1、卒中康復(fù)指南的解讀與思考腦血管病影像學(xué)和分子生物學(xué)等技術(shù)的應(yīng)用加深了我們對(duì)卒中病理生理學(xué)機(jī)制的認(rèn)識(shí),大大提高了診斷水平,并拓寬了治療方法的探究,取得了令人矚目的成果。急性腦血管病,尤其是卒中的患病率、死亡率、致殘率均很高,已受到各方面極大關(guān)注在治療方面已有很多措施,特別是眾多藥物可供選用,并不斷有新的療法問世。然而,在臨床治療(尤其是急性期治療)方面仍存在許多疑難問題,且評(píng)價(jià)不一,至今尚無一種公認(rèn)的普遍適用的療法。盡管經(jīng)過多方面的努力,卒中的患病率和死亡率有所下降,但致殘率依然很高,已成為致殘的主要原因大量的研究和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明,康復(fù)對(duì)減少卒中的致殘有重大作用,是迄今為止最好的方法,已成為一

2、致的共識(shí)。      在國(guó)外,卒中的康復(fù)早就受到重視,經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,進(jìn)行了多方面的研究,開創(chuàng)了不少新方法,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),并制定了多種指南。這些指南有很強(qiáng)的指導(dǎo)性和實(shí)用性,使康復(fù)治療更加規(guī)范滿足了客觀需求。本期刊出的“成人卒中康復(fù)治療管理臨床實(shí)踐指南”是近年來較好的代表作之一,具有重大的價(jià)值。不容置疑,卒中康復(fù)治療在我國(guó)起步較晚,經(jīng)過努力,近年來有迅速發(fā)展,仍存在不少問題,特別是組織結(jié)構(gòu)、人員以及所采用的措施,跟國(guó)外相比有較大差距。因此,臨床實(shí)踐指南將對(duì)我們有極大裨益,相信對(duì)我國(guó)卒中的康復(fù)治療將起到極大的促進(jìn)作用。  

3、;    現(xiàn)就學(xué)習(xí)和運(yùn)用“成人卒中康復(fù)治療管理臨床實(shí)踐指南”談?wù)勀w淺的體會(huì),也可視為對(duì)此指南解讀引發(fā)的一些思考。1良好的應(yīng)用價(jià)值      指南從整體上分層次闡述卒中康復(fù)治療的概念(定義)、基本內(nèi)容、原則和方法、實(shí)施的步驟和細(xì)則等,有良好的規(guī)范作用。盡管文題用了“治療管理”,第二部分是“康復(fù)治療措施”,第三部分“急性期的康復(fù)治療”和第四部分“卒中的康復(fù)治療”也凸顯治療,但總體內(nèi)容并不僅限于治療,反復(fù)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合康復(fù)治療。另外,不斷指出進(jìn)一步加強(qiáng)研究的重要性,有較大的指導(dǎo)作用。因此,我們不要受文字或詞義的影響,深刻

4、領(lǐng)會(huì)其實(shí)質(zhì),是名副其實(shí)的卒中康復(fù)治療指南,有很大的實(shí)用價(jià)值。2臨床應(yīng)用須注意的問題      指南是根據(jù)目前對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),提出了康復(fù)治療必須遵循的基本原則,起到規(guī)范化作用。臨床醫(yī)生應(yīng)深刻領(lǐng)會(huì)到,面對(duì)患者采用何種具體方案應(yīng)依據(jù)疾病的客觀實(shí)際,進(jìn)行辯證分析,采用針對(duì)性強(qiáng)的措施,以獲得良好的效果,故在應(yīng)用過程中,必須有明確的基本觀點(diǎn),并注意辯證實(shí)施。2·1個(gè)體化治療原則      卒中可有多種病因和病理生理學(xué)機(jī)制,卒中病變部位、大小和側(cè)支循環(huán)代償能力等存在個(gè)體差異, 造成了腦功能損

5、害程度不一和臨床癥狀、體征復(fù)雜多樣化。因此,卒中不是單一疾病,而是包括不同病因、病理學(xué)損害、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸的一大類疾病的總稱。另外,臨床藥理學(xué)研究反復(fù)證實(shí)機(jī)體與治療藥物或療法的相互作用,表現(xiàn)為同一種治療在不同患者之間的效果很不一致,基因多態(tài)性成為個(gè)體療效 差異的重要原因之一。由此可見,在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí),不可能通用一個(gè)模式或一種方法,必須根據(jù)病因、病理和臨床表現(xiàn)等具體情況,對(duì)每個(gè)患者實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)的康復(fù)治療措施,才有可能取得較好的效果。 去除病因是最重要的治療,應(yīng)重視對(duì)因施治。卒中有多種不同的臨床病理學(xué)類型,治療時(shí)應(yīng)注意分型。 人體是十分復(fù)雜的系統(tǒng),各器官間密切相關(guān),而全身各系統(tǒng)尤其是內(nèi)臟功能的完

6、整性,為保持正常腦功能提供了重要的基礎(chǔ)。因此,在整個(gè)卒中的治療過程中,必須注意內(nèi)臟功能的良好穩(wěn)定性,治療重心須隨個(gè)體的變化而轉(zhuǎn)移。2·2保持良好的腦血循環(huán)      恰當(dāng)?shù)哪X灌注壓是維持良好腦血循環(huán)的基礎(chǔ)。良好的腦血流灌注壓是維持正常腦血循環(huán)的前提和基礎(chǔ),因此,維持恰當(dāng)?shù)墓嘧涸谧渲兄委熤惺种匾?。卒中患者常常存在不同程度的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙,使腦血流灌注壓難以穩(wěn)定,而目前對(duì)灌注壓檢測(cè)手段非常有限,臨床上大多通過測(cè)量血壓來推測(cè),故血壓調(diào)控成為維持腦血循環(huán)的重要措施,可以說調(diào)控血壓是最重要而且有效的治療措施,一切康復(fù)治療措施都不應(yīng)影

7、響血壓和腦灌注壓的穩(wěn)定性。2·3重視并探究治療的作用靶點(diǎn)和機(jī)制      目前用于卒中治療的方法甚多,但療效不一,其中重要的原因是這些措施對(duì)側(cè)支循環(huán)(尤其是卒中灶的微循環(huán))的影響以及在不同臨床病理學(xué)類型中的作用大小等缺乏可靠和正確的判斷。因此,必須加強(qiáng)這些方面的觀察和研究,以便科學(xué)地評(píng)價(jià)這些治療措施,使治療更具針對(duì)性。此外,必須加強(qiáng)研究康復(fù)治療的神經(jīng)機(jī)制,尤其是大腦結(jié)構(gòu)和功能變化的機(jī)制,以便更好地指導(dǎo)實(shí)踐,提高療效。3在實(shí)施中須處理好幾種關(guān)系3·1群體與個(gè)體      指南所

8、依據(jù)的大多數(shù)臨床試驗(yàn)(包括循證醫(yī)學(xué)證據(jù))反映了群體的治療結(jié)果,有重要的指導(dǎo)作用。然而,臨床實(shí)踐工作中醫(yī)生面對(duì)的是每個(gè)具體患者,要使治療達(dá)到最佳效果必須進(jìn)行辨證思維,制定符合客觀實(shí)際、及時(shí)和針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化治療方案。3·2利與弊      任何一種治療都有其主要的作用機(jī)制和靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)和局限性,尤其是在利弊存在較大差異時(shí)應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎選擇。此外,更要注意安全性,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,防止或減少不良反應(yīng)。3·3原則性與靈活性      指南主要起規(guī)范作用,強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵循的原則,在具體實(shí)施過程中須根據(jù)客觀實(shí)際靈活運(yùn)用。如卒中單元需因地制宜,視條件、設(shè)備和技術(shù)水平而定,其核心是用較好的組織措施、整合或優(yōu)化醫(yī)療資源,及時(shí)地實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化治療。同樣,在實(shí)施擬定的治療方案過程中,常因具體患者的病情變化(如器官功能障礙或合并癥)需改變治療重心或程序應(yīng)顯示出一定的靈活性。3·4遵循規(guī)范與積極探索      指南在總體上起指導(dǎo)和規(guī)范化作用,應(yīng)嚴(yán)格遵循。在臨床實(shí)施過程中,還需要注意觀察和探索,如方案的制定和選擇、療