1、咳嗽咳痰咯血課件咳嗽咳痰咯血課件 咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，把呼吸咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，把呼吸道異物、分泌物排出體外。頻繁咳嗽則為道異物、分泌物排出體外。頻繁咳嗽則為病理現(xiàn)象病理現(xiàn)象 感染擴(kuò)散、出血、氣胸等。感染擴(kuò)散、出血、氣胸等。 借助咳嗽把呼吸道內(nèi)病理性分泌物、借助咳嗽把呼吸道內(nèi)病理性分泌物、病原體、塵埃等混合物（痰）排出現(xiàn)象。病原體、塵埃等混合物（痰）排出現(xiàn)象。 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰【概述概述】 2 咳嗽（咳嗽（coughcough）1咳痰咳痰(expectoration)(expectoration)【發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制】 咳嗽：咳嗽：來源于耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜來源于耳、鼻、

2、咽、喉、支氣管、胸膜的感覺刺激的感覺刺激延髓咳嗽中樞延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、經(jīng)、 脊神經(jīng)脊神經(jīng)咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮肌收縮咳嗽、將呼吸道內(nèi)分泌物排出?？人?、將呼吸道內(nèi)分泌物排出?？忍担汉粑姥装Y咳痰：呼吸道炎癥粘膜充血、水腫、毛細(xì)粘膜充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加漿液滲出、腺體及杯狀細(xì)胞血管通透性增加漿液滲出、腺體及杯狀細(xì)胞粘液分泌增多粘液分泌增多與炎癥細(xì)胞、塵埃、壞死組與炎癥細(xì)胞、塵埃、壞死組織一起織一起咳嗽排出咳嗽排出可能查到病原體可能查到病原體 感染（細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲）感染（細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲） 腫瘤，支氣管擴(kuò)張，

3、出血，異物或理、化腫瘤，支氣管擴(kuò)張，出血，異物或理、化（NH4、吸煙）刺激、吸煙）刺激、 過敏因素作用于呼過敏因素作用于呼吸道。吸道。 受刺激形成反射性咳嗽受刺激形成反射性咳嗽 (炎癥、氣胸、腫瘤或胸穿等炎癥、氣胸、腫瘤或胸穿等) 【病因病因】 1.呼吸道疾病呼吸道疾病2.胸膜病變胸膜病變3.心血管疾病心血管疾病 左心功能不全（肺淤血，肺水腫）左心功能不全（肺淤血，肺水腫） 漿液、血液滲出或肺栓塞時(shí)引起咳嗽漿液、血液滲出或肺栓塞時(shí)引起咳嗽4.中樞神經(jīng)因素中樞神經(jīng)因素 可抑制或隨意咳嗽可抑制或隨意咳嗽 (皮膚受冷、腦炎、腦膜炎皮膚受冷、腦炎、腦膜炎)【病因病因】 1.1.咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) v

4、 干性咳嗽干性咳嗽 無痰或少痰（咽喉炎、喉癌、氣管支氣管異無痰或少痰（咽喉炎、喉癌、氣管支氣管異物，胸膜炎等）物，胸膜炎等） v 濕性咳嗽濕性咳嗽 伴有痰液（慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、伴有痰液（慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)、空洞肺結(jié)核等）支擴(kuò)、空洞肺結(jié)核等） 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】2咳嗽時(shí)間與規(guī)律咳嗽時(shí)間與規(guī)律 v 突發(fā)性咳：吸入剌激氣體、壓迫氣管支氣管突發(fā)性咳：吸入剌激氣體、壓迫氣管支氣管分叉處、或異物分叉處、或異物 v 發(fā)作性咳嗽：百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)作性咳嗽：百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核v 長(zhǎng)期慢咳：慢支、支氣擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺長(zhǎng)期慢咳：慢支、支氣擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺

5、結(jié)核等結(jié)核等v 夜間咳嗽（左心衰、慢支、肺結(jié)核），可能夜間咳嗽（左心衰、慢支、肺結(jié)核），可能與肺淤血、迷走神經(jīng)興奮性與肺淤血、迷走神經(jīng)興奮性有關(guān)有關(guān) 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】3咳嗽的音色（指咳嗽聲音特點(diǎn)）咳嗽的音色（指咳嗽聲音特點(diǎn)）v 金屬音：氣管受壓（縱隔腫瘤、支氣管肺癌金屬音：氣管受壓（縱隔腫瘤、支氣管肺癌等）等）v 雞鳴樣：連續(xù)陣發(fā)劇咳伴高吸氣回聲（百日雞鳴樣：連續(xù)陣發(fā)劇咳伴高吸氣回聲（百日咳，氣管受壓等）咳，氣管受壓等） v 嘶啞性：聲帶炎癥、腫瘤、壓迫喉返神經(jīng)嘶啞性：聲帶炎癥、腫瘤、壓迫喉返神經(jīng) v 低微無聲：嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹或極度衰低微無聲：嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹或極度衰竭者竭者 4

6、痰液性質(zhì)痰液性質(zhì) v 粘液性：急性支氣管炎、哮喘、大葉性肺炎粘液性：急性支氣管炎、哮喘、大葉性肺炎等等v 漿液性：肺水腫漿液性：肺水腫v 膿性：化膿性感染（支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）膿性：化膿性感染（支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）痰多靜置分三層：痰多靜置分三層： 上層上層泡沫泡沫 中層中層漿液或漿液膿性漿液或漿液膿性 下層下層壞死組織壞死組織 v 血性：損毛細(xì)血管或血液滲入肺泡血性：損毛細(xì)血管或血液滲入肺泡【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】5痰量痰量 v 一般每口痰約一般每口痰約12 ml 10 ml/天天 為無痰（）為無痰（） 1050 ml/天天 少量咳痰（少量咳痰（+） 50100 ml/天天 中等量咳痰（中等量咳痰

7、（+） 100ml/天天 大量痰（大量痰（+） v 痰量增多見于肺膿腫、支擴(kuò)、慢痰量增多見于肺膿腫、支擴(kuò)、慢 性肺結(jié)核性肺結(jié)核 、肺泡癌等、肺泡癌等【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】6氣味、顏色氣味、顏色v 惡臭味痰：厭氧菌感染惡臭味痰：厭氧菌感染 v 黃色痰：呼吸道感染黃色痰：呼吸道感染v 綠色痰：銅綠假單胞菌感染綠色痰：銅綠假單胞菌感染v 白粘絲痰：真菌感染白粘絲痰：真菌感染v 紅色痰：血痰（支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺紅色痰：血痰（支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺Ca）v 鐵銹色痰：肺炎球菌肺炎鐵銹色痰：肺炎球菌肺炎v 粉紅色泡沫痰：肺水腫粉紅色泡沫痰：肺水腫 v 大量稀薄漿液性痰含粉皮樣物：包蟲病大量稀薄漿液性痰含粉皮樣物：包

8、蟲病 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】1.發(fā)熱：呼吸道感染、肺結(jié)核等發(fā)熱：呼吸道感染、肺結(jié)核等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸等胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸等3.呼吸困難：呼吸道梗阻、肺結(jié)核、肺瘀血、呼吸困難：呼吸道梗阻、肺結(jié)核、肺瘀血、水腫、氣胸或胸腔積液等水腫、氣胸或胸腔積液等4.大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫5.咯血咯血: 肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、二窄肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、二窄6.哮鳴音：哮喘、喘息性慢支、氣管異物等哮鳴音：哮喘、喘息性慢支、氣管異物等7.杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫【伴隨癥狀伴隨癥狀】病例分析病例分析：v 患者，男性，患者，男性，55歲，咳嗽、咳

9、痰歲，咳嗽、咳痰3月，伴右胸痛，月，伴右胸痛，呈持續(xù)性鈍痛。近半月癥狀加重，發(fā)熱，咳嗽呈金屬呈持續(xù)性鈍痛。近半月癥狀加重，發(fā)熱，咳嗽呈金屬聲調(diào)，多痰，聲調(diào)，多痰，50ml/天，黃白色天，黃白色，時(shí)有少許，時(shí)有少許。吸煙。吸煙3030年，年，2020支支/ /天天v 分析：咳嗽、咳痰分析：咳嗽、咳痰3個(gè)月（時(shí)間）個(gè)月（時(shí)間） 金屬聲調(diào)性咳嗽金屬聲調(diào)性咳嗽 （音色）（音色） 咯痰咯痰50ml/天天 （量）（量） 黃白色，時(shí)有血痰黃白色，時(shí)有血痰 （性狀）（性狀） 發(fā)熱、胸痛發(fā)熱、胸痛 （伴隨癥狀）（伴隨癥狀）v 特點(diǎn)：患者年齡大，吸煙特點(diǎn)：患者年齡大，吸煙30年，咳嗽、咳痰年，咳嗽、咳痰3月，月，

10、 結(jié)合咳嗽音色、痰性狀及伴隨癥狀結(jié)合咳嗽音色、痰性狀及伴隨癥狀. 初步診斷：初步診斷：1.支氣管肺癌支氣管肺癌 咯咯 血血（hemoptysishemoptysis）v 喉及喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口咯出，喉及喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口咯出，大量咯血從鼻涌出，可窒息死亡。大量咯血從鼻涌出，可窒息死亡。下列情況不屬咯血：下列情況不屬咯血： 1喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血 2上消化道出血誤吸入呼吸道再咳出者上消化道出血誤吸入呼吸道再咳出者 【概述概述】 咯咯 血血 嘔嘔 血血 基本病因基本病因 支擴(kuò)，支擴(kuò)，TbTb，肺炎，肺炎，肺癌，心臟病等肺癌，心臟病等 消化性潰

11、瘍，急性胃粘消化性潰瘍，急性胃粘膜病變，肝硬化，胃癌膜病變，肝硬化，胃癌等等 出血癥狀出血癥狀 喉癢，胸悶，咳嗽喉癢，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心、嘔吐上腹不適，惡心、嘔吐出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀 出血物出血物及性狀及性狀 鮮紅，混有泡沫與鮮紅，混有泡沫與痰液，呈堿性痰液，呈堿性 棕黑或暗紅（鮮血），棕黑或暗紅（鮮血），混食物殘?jiān)?，呈酸性混食物殘?jiān)?，呈酸?出血后出血后情況情況 有血絲痰，無黑便有血絲痰，無黑便（除非將血咽下）（除非將血咽下） 無痰，柏油便數(shù)天無痰，柏油便數(shù)天 咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 1.支氣管及肺部疾病支氣管及肺部疾病 v 支氣管：支

12、擴(kuò)、支氣管結(jié)核、慢支、支氣管支氣管：支擴(kuò)、支氣管結(jié)核、慢支、支氣管肺癌等肺癌等v 肺部疾?。褐饕蟹谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等，肺部疾?。褐饕蟹谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等，還有肺淤血、肺梗塞等還有肺淤血、肺梗塞等機(jī)制：機(jī)制：v 病變損傷支氣管粘膜毛細(xì)血管，或使其通透病變損傷支氣管粘膜毛細(xì)血管，或使其通透性性，RBC外滲外滲 v 病變部位小血管壁被侵蝕破潰、出血病變部位小血管壁被侵蝕破潰、出血【病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】2.心血管疾病心血管疾病v 風(fēng)心二窄、先天心肺風(fēng)心二窄、先天心肺A高壓、原發(fā)性肺高壓、原發(fā)性肺A高壓、肺栓塞高壓、肺栓塞 、肺血管炎等、肺血管炎等 機(jī)制：機(jī)制：v 肺淤血、肺水腫，血液

13、滲至肺泡內(nèi)或肺淤血、肺水腫，血液滲至肺泡內(nèi)或支氣管粘膜下靜脈曲張、破裂支氣管粘膜下靜脈曲張、破裂 【病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】3.其他其他v 血液?。喊籽。“鍦p少性紫癜，血液病：白血病，血小板減少性紫癜， 血友病，再障等血友病，再障等v 急性傳染?。恒^端螺旋體病，流行性出急性傳染?。恒^端螺旋體病，流行性出血熱血熱 v 風(fēng)濕性疾?。猴L(fēng)濕性疾?。篠LE、Wegener肉芽腫肉芽腫 v 氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等【病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】1 1、 年齡年齡 青壯年：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、青壯年：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、 二尖瓣狹窄等二尖瓣狹窄等 40 40歲長(zhǎng)

14、期吸煙：肺癌歲長(zhǎng)期吸煙：肺癌 兒童慢性咳嗽伴咯血、貧血：兒童慢性咳嗽伴咯血、貧血： 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】2 2 、咯血量的估計(jì)：、咯血量的估計(jì)：l少量：每日咯血量少量：每日咯血量 100 100 ml ml l中量：每日咯血量中量：每日咯血量100100500 500 ml ml l大量：每日咯血量大量：每日咯血量500 500 mlml， 或一次咯血或一次咯血100 100 mlml 小量咯血小量咯血: : 慢性支氣管炎、慢性支氣管炎、 支原體肺炎支原體肺炎 支氣管肺癌支氣管肺癌大咯血大咯血: :空洞型肺結(jié)核、支氣管空洞型肺結(jié)核、支氣管 擴(kuò)張、

15、慢性肺膿腫擴(kuò)張、慢性肺膿腫3 3、 顏色和性狀顏色和性狀 鮮紅色：肺結(jié)核鮮紅色：肺結(jié)核 、支氣管擴(kuò)張、支氣管擴(kuò)張、 肺膿腫肺膿腫 鐵銹色：肺炎球菌肺炎鐵銹色：肺炎球菌肺炎 磚紅色膠凍樣：克雷伯菌肺炎磚紅色膠凍樣：克雷伯菌肺炎 粉紅色泡沫談：左心衰粉紅色泡沫談：左心衰 暗紅色：二尖瓣狹窄暗紅色：二尖瓣狹窄 粘稠暗紅色：肺栓塞粘稠暗紅色：肺栓塞【伴隨癥狀伴隨癥狀 】 v伴發(fā)熱、胸痛：肺伴發(fā)熱、胸痛：肺Tb、肺炎、肺膿腫、鉤體、肺炎、肺膿腫、鉤體病或肺梗死等；病或肺梗死等；v伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎；伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎；v伴膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫等；伴膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫等；v伴黃疸：鉤

16、體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞伴黃疸：鉤體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞;v皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、流行性出皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、流行性出血熱、鉤體病等；血熱、鉤體病等；v伴杵狀指：支擴(kuò)、支氣管癌、肺膿腫等。伴杵狀指：支擴(kuò)、支氣管癌、肺膿腫等。1確定是否咯血確定是否咯血v咯血或嘔血？咯血或嘔血？（從病史、體征、出血方式及性狀等（從病史、體征、出血方式及性狀等方面進(jìn)行鑒別）方面進(jìn)行鑒別）【問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)】【問診要點(diǎn)問診要點(diǎn)】2.注意發(fā)病年齡、咯血量、顏色和性狀注意發(fā)病年齡、咯血量、顏色和性狀v 青年：青年：Tb、支擴(kuò)、二窄；老年：癌、支擴(kuò)、二窄；老年：癌v 大量：肺大量：肺Tb空洞；痰中血

17、空洞；痰中血肺癌肺癌v 鮮紅：鮮紅：Tb、支擴(kuò)；、支擴(kuò)； v 鐵銹色：肺炎球菌；鐵銹色：肺炎球菌；v 磚紅膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎；磚紅膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎；v 暗紅：二窄、肺栓塞；暗紅：二窄、肺栓塞；v 粉紅泡沫漿液性：左心衰粉紅泡沫漿液性：左心衰 有發(fā)熱、胸痛、咳嗽，應(yīng)考慮肺炎、有發(fā)熱、胸痛、咳嗽，應(yīng)考慮肺炎、Tb、肺膿腫。伴嗆咳、杵狀指應(yīng)考慮肺癌。、肺膿腫。伴嗆咳、杵狀指應(yīng)考慮肺癌。皮膚粘膜出血要考慮血液病、風(fēng)濕病、出血皮膚粘膜出血要考慮血液病、風(fēng)濕病、出血熱、鉤體病。熱、鉤體病?！驹\斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)】4.結(jié)合病史問診結(jié)合病史問診 肺肺Tb接觸史、吸煙史、過敏接觸史、吸煙史、過敏史、塵粉作

18、業(yè)及月經(jīng)史。如寄生蟲史、塵粉作業(yè)及月經(jīng)史。如寄生蟲病所致咯血、子宮內(nèi)膜異位癥等。病所致咯血、子宮內(nèi)膜異位癥等。1.咳嗽，咳痰，咯血為臨床常見癥狀，多咳嗽，咳痰，咯血為臨床常見癥狀，多由于呼吸道病變或胸膜和心血管疾病引由于呼吸道病變或胸膜和心血管疾病引起。起。2.臨床上對(duì)于咳嗽的病人，要注意咳嗽的臨床上對(duì)于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性質(zhì)、程度、時(shí)間和音色。性質(zhì)、程度、時(shí)間和音色。3.凡有咳痰、咯血，要詳細(xì)了解其性狀、凡有咳痰、咯血，要詳細(xì)了解其性狀、顏色、痰（血）量、氣味等。顏色、痰（血）量、氣味等。4.咳嗽、咳痰和咯血，要通過病史和體檢，咳嗽、咳痰和咯血，要通過病史和體檢，結(jié)合伴隨癥狀，尋找原發(fā)病因。結(jié)合伴隨癥狀，尋找原發(fā)病因。 小小 結(jié)結(jié)病例分析v患者，男，患者，男，3636歲，反復(fù)咳嗽伴低熱歲，反復(fù)咳嗽伴低熱1 1月余，月余，1 1個(gè)月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性單聲咳，個(gè)月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性單聲咳，少許白色黏痰，伴有發(fā)熱，體溫最高少許白色黏痰，伴有發(fā)熱，體溫最高3838，以午后為重，伴有盜汗。以午后為