1、.職 工 職 業(yè) 健 康 體 檢 表（工傷保險(xiǎn)用）體 檢 單 位：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：個(gè)人社保編號(hào)：姓 名： 性 別：身份證號(hào)碼： 婚姻狀況：工 種： 工 齡：毒害種類(lèi)和名稱(chēng)：受檢人簽名 用人單位簽章年 月 日 年 月 日一、 職業(yè)史（由受檢查本人填寫(xiě)）起止時(shí)間工作單位車(chē)間工種有害因素防護(hù)措施二、 既往病史 三、 家族病史 四、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 經(jīng)期五、月經(jīng)史：（初期 停經(jīng)時(shí)間） 周期六、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次七、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共 年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒 mL/日、共 年；八、癥狀（有以下

2、癥狀用“+”表示，無(wú)癥狀用“”表示）項(xiàng) 目年 月 日項(xiàng) 目年 月 日1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6.多夢(mèng)40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動(dòng)42.心悸9.疲乏無(wú)力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺(jué)減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚瘙癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴

3、59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27.口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動(dòng)作不靈活30.牙齒松動(dòng)64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32.口腔異味66.33.口腔潰瘍67.34.牙痛醫(yī)生簽名九、體征項(xiàng) 目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備 注一般情況一般情況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽(tīng)力左有鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項(xiàng) 目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備 注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射其它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng) 目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備 注血白細(xì)胞109中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞1012/L血紅蛋白g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTHBSAg乙肝二對(duì)半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽(tīng)、視覺(jué)誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：一氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：2一微球蛋白全血：膽堿酯酶（u