1、重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施馬鞍山市人民醫(yī)院馬鞍山市人民醫(yī)院ICU 馬耀馬耀內(nèi)容綱要腸道功能再認(rèn)識(shí)常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期 vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)及策略總結(jié)腸道功能再認(rèn)識(shí)機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障腸道屏障機(jī)體應(yīng)激( (燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染) )時(shí)應(yīng)應(yīng) 激激循環(huán)障礙、循環(huán)障礙、氧供不足氧供不足腸粘膜損傷腸粘膜損傷屏障障礙屏障障礙腸道內(nèi)毒素、腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位細(xì)菌易位淋巴、門(mén)靜淋巴、門(mén)靜脈系統(tǒng)脈系統(tǒng)SIRS, SEPSISMODS腸道功能的重新認(rèn)識(shí)腸道是一免疫器官，含有全身60的淋巴細(xì)胞腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)70%來(lái)自于直接吸收，30%

2、來(lái)源血供內(nèi)容綱要腸道功能再認(rèn)識(shí)常見(jiàn)常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期 vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)及策略總結(jié)患患者者類(lèi)類(lèi)型型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)

3、養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良在營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is asso

4、ciated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者患者營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴(lài)延長(zhǎng)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療需要營(yíng)養(yǎng)支持治療ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變?cè)缙谠缙?側(cè)重于對(duì)熱卡和多

5、種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代現(xiàn)代 超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則 重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持

6、應(yīng)盡早開(kāi)始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始 延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正 營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)內(nèi)容綱要腸道功能再認(rèn)識(shí)常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期 vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)及策略總結(jié)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸

7、外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類(lèi)型 早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制E一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險(xiǎn)

8、差異 (%)P95% CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營(yíng)養(yǎng)與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險(xiǎn)差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率死亡腸外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

9、基線=1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少顯著減少1.2天天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-3

10、0%住院時(shí)間-1.2天E只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持E任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” “如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效如果腸

11、道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡ette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877內(nèi)臟蛋白內(nèi)臟蛋白合成合成營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)狀態(tài)維持吸收維持吸收功能功能并發(fā)癥并發(fā)癥血糖穩(wěn)血糖穩(wěn)定性定性粘膜粘膜健康健康住院時(shí)間住院時(shí)間花費(fèi)花費(fèi)維持肝、維持肝、胰、胃腸胰、胃腸功能功能功能支持功能支持代謝調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)If

12、the gut function, use it !被證實(shí)對(duì)于預(yù)后有益！被證實(shí)對(duì)于預(yù)后有益！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期早期

13、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)內(nèi)容綱要腸道功能再認(rèn)識(shí)常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期早期 vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)及策略總結(jié)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后薈萃后N=60(0.0

14、1-2.53)N=197( 0.12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)感染類(lèi)型風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂作者風(fēng)險(xiǎn)改變95%CISagar67

15、%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)低于低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開(kāi)裂-47%E與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，顯降低死亡率和感

16、染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用減少住院費(fèi)用E重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.內(nèi)容綱要腸道功能再認(rèn)識(shí)常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)vs.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期 vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)及策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)及策略總結(jié)重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性如存

17、在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩復(fù)蘇早期階段暫緩重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始 延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并很難為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。并很難為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。 營(yíng)養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。受能力。 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖

18、未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。有效實(shí)施。-這往往是預(yù)后差的病人。這往往是預(yù)后差的病人。中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？ 第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。 腸鳴音： 危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有中國(guó)重癥