1、遲歸病歷分析及管理對策研究 飛鷹團隊飛鷹團隊 立項背景v病案是醫(yī)院醫(yī)務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析，整理后歸檔的記錄v醫(yī)療病案的最終目的是提供病案信息為人們利用。 立項背景v病案的作用為醫(yī)療科學研究提供依依據 它準確反映醫(yī)療活動過程，不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關重要的作用。為醫(yī)院的有效管理服務 通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作情況、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務水平、服務態(tài)度、衛(wèi)生經濟效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務人員，進行醫(yī)院工作的質量分析和經濟評估

2、。立項背景v病案的作用為司法機關辦理案件、保險機構理賠提供證據 交通事故、人身傷害案件常常會牽涉到病案資料，醫(yī)患糾紛民事侵權案件也離不開病案資料。社會基本醫(yī)療保險、企業(yè)職工大病統(tǒng)籌保險、各種商業(yè)人身保險等醫(yī)療費用的支付與理賠，病案是確定是否支付以及支付多少的決定性憑據。對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。出院病案及時歸檔的必要性v醫(yī)院管理的要求：三甲綜合醫(yī)院評審標準2011版出院病案及時歸檔的必要性v醫(yī)院管理的要求：三甲綜合醫(yī)院評審標準2011版出院病案及時歸檔的必要性v統(tǒng)計、財務報表對相關數據的需求統(tǒng)計、財務報表對相關數據的需求 各級衛(wèi)生行政部門

3、對所轄單位報表上報的時間都有嚴格的期限規(guī)定，而病案首頁的的各項信息是很多報表的數據源。v其他相關終末質控工作需要其他相關終末質控工作需要 病案質量終末控制、物價收費核查、抗生素合理應用情況、院感等醫(yī)院管理所需的相關檢查，都需要及時提供出院病案備查。v出院病案拖欠容易引發(fā)醫(yī)療糾紛出院病案拖欠容易引發(fā)醫(yī)療糾紛三甲綜合醫(yī)院評審標準2011版v 二十七條、病歷（案）管理與持續(xù)改進：v 4.27.2.6 保持病案的可獲得性v 【C】患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達90%；v 【B】符合C，患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科達90%；v 【A】符合B，患者出院后，住院病歷在2個

4、工作日之內回歸病案科達95%；在7個工作日之內回歸病案科達100%我院概況v 我院是國家三級甲等綜合醫(yī)院，編制病床1500張。2013年1月12月出院病人50269人，2014年1月9月出院病人40845人，收治人次與同期比較見下表存在的問題v遲歸病歷情況嚴重：2014年1-6月專門做了統(tǒng)計分析，從統(tǒng)計數據來看，我院2014年1-6月遲歸病歷共有1880份，分布在25個科室，涉及108位管床醫(yī)生，最大的遲歸天數為213天。具有量大、面廣的特點。v 注：出院病歷超過72小時未歸檔病案室為遲歸。超過截止日期是指每月8號統(tǒng)計上月的遲歸病歷時主管醫(yī)生書寫的病歷還沒有出科上交統(tǒng)計室。說 明v 本報告分為

5、兩大部分：v 一、分析報告：本報告為調研評估匯報，所有數據來源于信息科和醫(yī)教部，旨在對醫(yī)院的病歷歸檔現狀進行分析，探討提高出院病歷及時回收率的方法，不針對任何部門和個人。v 二、管理對策研究：大部分資料來源于醫(yī)教部，針對醫(yī)院病歷歸檔現狀，提出新的管理對策，促進病歷的及時歸檔。v第一部分 遲歸病歷分析 2014年16月總體情況v2014年1-6月份，我院遲歸病歷共計1880份，遲歸天數共計18003天，平均遲歸天數為9.58天，最少遲歸天數為4天，最大遲歸天數為213天；1月、6月遲歸病歷最多，遲歸病歷天數主要分布在4-10之內,高于平均水平共計540份，占28.72%，低于平均水平共計1340

6、份，占71.28%；分布在25個相應科室，涉及管床醫(yī)生共計108人。一、按病歷遲歸份數統(tǒng)計v2014年1-6月每月遲歸病歷&超出截止日期仍未歸病歷的份數統(tǒng)計：v2014年1-6月，我院遲歸病歷共計共計18801880份份，其中，1 1月、月、6 6月有月有10191019份份，占總份數的54.2%;超出截止日期仍未回歸的病歷共計超出截止日期仍未回歸的病歷共計154154份，主要分布在份，主要分布在6 6月月，如表1所示。表 1 2014年1-6月相關科室超出截至日期仍 未歸的病歷份數統(tǒng)計（見表2）v從表2可看出，超出截止日期仍未歸的病歷超出截止日期仍未歸的病歷主要集中在神經內科神經內科

7、，占84.4%84.4%，其次為心血管內科及兒科。 二、按病歷遲歸的天數統(tǒng)計（見表3）v根據表3，超出截止日期仍未歸的病歷天數最多的是神經內科神經內科，共計38303830天，其次為心血管內科心血管內科的245245天天。 2014年年1-6月病歷遲歸天數月病歷遲歸天數分段統(tǒng)計分段統(tǒng)計v2014年1-6月，我院的病歷遲歸天數病歷遲歸天數為主要分布在4-104-10天天，占75.69%；其中遲歸6-106-10天天的最多最多，有727727份；1-51-5天天，有696696份，11-15天有186份；最少的病歷遲歸天數為4天，最多的病歷遲歸天數為最多的病歷遲歸天數為213213天天（見表4）。

8、 表4 2014年1-6月病歷遲歸天數統(tǒng)計v2014年1-6月我院病歷遲歸總天數為18003天，主要集中在集中在1 1月及月及6 6月月；其中6月份為7768天，1月份為4581天，共計12349天，占總天數的68.59%。（見表5）表5三、按科室統(tǒng)計（見表6）v從表6的各科室遲歸病歷份數各科室遲歸病歷份數來看，前五位為神經內科、心血管內科、呼吸內科、普神經內科、心血管內科、呼吸內科、普外科、骨科外科、骨科，分別為640份（34.04%）、158份（8.40%）、147份（7.82%）、110份（5.85%）、109份（5.80%）。 2014年1-6月各科室病歷遲歸天數統(tǒng)計v表7中，各科室病

9、歷遲歸總天數前五位分別是神經內科（9164）、心血管內科（1368）、呼吸內科（890）、骨科（664）、普外科（599）。四、按管床醫(yī)生統(tǒng)計v2014年1-6月管床醫(yī)生的遲歸病歷份數的前二十位順位統(tǒng)計：前五位遲歸病歷份數分別是呼吸內科-A、神內科-B、神內科-C、神內科-D、神內科-E。（見表8）表 8 2014年1-6月科室遲歸病歷管床醫(yī) 生人數前二十位順位統(tǒng)計v2014年1-6月各科室遲歸病歷的管床醫(yī)生人管床醫(yī)生人數共有數共有108108人人，其中，前五位前五位分別是神內科神內科（1212人）、兒科（人）、兒科（9 9人）、心內科（人）、心內科（9 9人）、人）、骨科（骨科（7 7人）、

10、腫瘤科（人）、腫瘤科（7 7人）人）。 （見表9）表 9 五、2014年1-6月遲歸病歷的病種前十位分布v從2014年遲歸病歷的統(tǒng)計來看，前十位疾前十位疾病病種病病種分別為腦梗塞相關疾病、肺相關疾腦梗塞相關疾病、肺相關疾病、糖尿病、骨折、腦出血、冠心病、腎病、糖尿病、骨折、腦出血、冠心病、腎相關疾病、食管惡性腫瘤、椎基底動脈相相關疾病、食管惡性腫瘤、椎基底動脈相關疾病和胃疾病關疾病和胃疾病。（見表10）表 10六、原因分析v 各科加床嚴重：有的科室加床達到200%以上，醫(yī)生超負荷工作。v 與患者集中出院和收治高峰月份有關： 2014年遲歸病歷主要集中在1月和6月的原因，可能與2013年12月（

11、4823人）和2014年1月（4722人）患者集中出院有關；6月份為患者收治高峰月份。v 科室主任以及管床醫(yī)生重視程度不夠：我院病歷遲歸現象涉及科室廣、醫(yī)生多，科主任及管床醫(yī)生對病歷及時歸檔的重視程度不夠。v 相關職能科室工作欠完善：病歷遲歸程度嚴重，而相關職能科室未建立長效機制，單純經濟處罰導致臨床科室對職能科室的不滿，最終導致惡性循環(huán)。七、原因分析v醫(yī)院的病歷歸檔管理制度落實不到位 我院病歷遲歸程度嚴重，未建立病案管理長效機制，考核方法相對簡單，未切實履行監(jiān)督考核職能。v臨床醫(yī)護人員法律意識不強 醫(yī)護人員對病案的重要性認識不足，重診療，輕病歷,病人在院住院期間病歷記錄不及時，病人出院后又不

12、及時補充完整，使得病歷無法及時回收和歸檔。七、原因分析v上級醫(yī)師審簽不及時 目前我院病歷實際上是電子“打印”病歷，很多內容需要上級醫(yī)師審簽，任何一個環(huán)節(jié)的責任人出差、請假、外出學習等原因沒有簽宇，都會影響到病歷的歸檔。v臨床科室內部病歷交接不暢 醫(yī)生和護理病歷交接溝通不暢。v第二部分 管理對策八、管理對策v控制加床，降低住院病人平均住院天數，提高病床使用率。v落實三級診療管理，逐步實現小病在社區(qū)，康復進社區(qū)，大病在醫(yī)院的總體目標，減輕三甲醫(yī)院壓力。v完善考核及獎懲辦法，根據新版復評標準將“出院病歷歸檔率”納入“醫(yī)療質量與安全考核體系”，對經通知警醒仍未歸檔病歷，按遲歸天數階梯遞增考核。v及時發(fā)布公開、透明的病歷歸檔情況統(tǒng)計報表。v規(guī)