1、皮膚科-王聰帶狀皰疹概述一病因二臨床表現(xiàn)三臨床診斷四帶狀皰疹并發(fā)癥五帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛六治療七 護(hù)理 八概述 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性病毒性傳染病。 對(duì)此病毒無(wú)免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。部分患者被感染后成為帶病毒者而不發(fā)生癥狀。 本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見。發(fā)病率本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見。發(fā)病率隨年齡增大而呈顯著上升。隨年齡增大而呈顯著上升。概述 由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶邸⒏腥?、感冒時(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥。 臨床以單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為

2、特征，常伴顯著的神經(jīng)痛；年齡愈大，；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。神經(jīng)痛愈重。病因 人是水痘-帶狀皰疹病毒的惟一宿主，病毒可長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或者顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體受到某種刺激（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等）導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏病毒被激活，產(chǎn)生水皰，同時(shí)受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。 本病愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會(huì)再發(fā)。水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）人皰疹病毒型(HHV-3) 磚形，為DNA 病毒 只有一種血清型 對(duì)體外環(huán)境抵抗力較弱 嗜神經(jīng)及嗜表皮特性 人是VZV的唯一宿主帶狀皰疹有傳染性嗎？u帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘u

3、帶狀皰疹比水痘傳染性低u限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性u(píng)遮蓋皮損后，VZV傳染性會(huì)下降發(fā)病機(jī)制水痘水痘帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒無(wú)或低免疫力的人群無(wú)或低免疫力的人群水痘水痘隱性感染隱性感染潛伏帶病毒者潛伏帶病毒者潛伏于脊髓后根或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)潛伏于脊髓后根或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)勞勞病毒被激活病毒被激活簇集性水皰簇集性水皰神經(jīng)痛神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)1.發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)13天，亦可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。天，亦可無(wú)前驅(qū)癥狀

4、即發(fā)疹。2.好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。支配區(qū)域。 肋間神經(jīng)肋間神經(jīng) (53%)頸神經(jīng)頸神經(jīng)（20%）三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)（15%）腰骶部神經(jīng)腰骶部神經(jīng)（11%）臨床表現(xiàn)3.患處常首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過(guò)正中線。4.神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較

5、為劇烈。5.病程一般23周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。臨床分期首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹1-2-2天疼痛性簇集性水皰天疼痛性簇集性水皰3 35 5天后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，天后水皰轉(zhuǎn)為膿皰，部分破潰部分破潰1 12 2周水皰干涸、結(jié)痂周水皰干涸、結(jié)痂2 24 4周痂脫而愈，可遺留疤周痂脫而愈，可遺留疤痕或暫時(shí)性色素沉著痕或暫時(shí)性色素沉著臨床診斷1.病變皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布。2.有明顯的神經(jīng)痛，伴局部淋巴結(jié)腫大。3.中間皮膚正常。 具有自限性，2-3周，老年人為3-4周，一般不復(fù)發(fā)。并發(fā)癥1.并發(fā)細(xì)菌感染2.皰疹后后遺神經(jīng)痛3.可能誘

6、發(fā)角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎4.引發(fā)內(nèi)耳功能障礙5.引發(fā)病毒性腦炎和腦膜炎帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 帶狀皰疹患者只要積極治療，迅速將體內(nèi)病毒及傳感到末梢神經(jīng)的病毒清除體外是不會(huì)有后遺癥發(fā)生的，反之就可能形成后遺神經(jīng)痛。 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛就是帶狀皰疹遺留下來(lái)的疼痛，屬于后遺癥的一種。臨床上認(rèn)為帶狀皰疹的皮疹消退以后，其局部皮膚仍有疼痛不適，且持續(xù)1個(gè)月以上者稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，即PHN。表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，嚴(yán)重者影響了休息、睡眠、精神狀態(tài)等。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 據(jù)報(bào)導(dǎo)，帶狀皰疹發(fā)病率為人群的1.4-4.8之間，約有20%的患者遺留有神經(jīng)痛。50歲以上老年人是帶狀皰疹

7、后遺神經(jīng)痛的主要人群，約占受累人數(shù)的75%左右。 少兒不明顯，青年人略輕，老年人較重。疼痛以胸段肋間神經(jīng)和面部三叉神經(jīng)分布區(qū)多見。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛疼痛種類激惹觸痛型。臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺超敏感為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈的難以忍受的疼痛。痹痛型。臨床表現(xiàn)以淺感覺減退和痛覺敏感為特征，觸痛明顯。中樞整合痛型。臨床上可兼有以上兩型的表現(xiàn)，由中樞繼發(fā)性敏感化異常為主要特征。 患者在就診時(shí)將疼痛形象地描繪為火燒樣痛，撕裂樣痛，針刺樣痛，刀割一樣痛，閃電樣痛，繩索捆綁樣繃緊痛等等。神經(jīng)分布圖胸背部帶狀皰疹特殊類型：（1）眼帶狀皰疹眼帶狀皰疹 系病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成

8、潰瘍性角膜炎。（ 10-25% ）（2）耳帶狀皰疹耳帶狀皰疹 系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。（3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 帶狀皰疹常伴有神經(jīng)痛，在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)帶狀皰疹常伴有神經(jīng)痛，在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后均可發(fā)生，但多在皮損完全消退后或者以及皮損痊愈后均可發(fā)生，但多在皮損完全消退后或者1個(gè)月內(nèi)消失，個(gè)月內(nèi)消失，少數(shù)患者神經(jīng)痛可持續(xù)超過(guò)少數(shù)患者神經(jīng)痛可持續(xù)超過(guò)1個(gè)月以上，稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。個(gè)月以上，稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。（

9、4）其他不典型帶狀皰疹 與患者機(jī)體抵抗力差異有關(guān)，可表現(xiàn)為頓挫型（不出現(xiàn)皮損僅有神經(jīng)痛）、不全型（僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退）、大皰型、出血性、壞疽型和泛發(fā)型（同時(shí)累及2個(gè)以上神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生對(duì)側(cè)或同側(cè)多個(gè)區(qū)域皮損）；病毒偶可經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，稱為播散型帶狀皰疹。眼帶狀皰疹潰瘍性結(jié)膜炎潰瘍性結(jié)膜炎潰瘍性角膜炎潰瘍性角膜炎失明失明耳帶狀皰疹耳帶狀皰疹 RamsayHunt綜合征綜合征u膝狀神經(jīng)節(jié)受累，同時(shí)侵犯膝狀神經(jīng)節(jié)受累，同時(shí)侵犯面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維，出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰，出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征疹三聯(lián)征 播散型帶狀皰

10、疹大皰型帶狀皰疹出血型帶狀皰疹壞疽型帶狀皰疹實(shí)驗(yàn)室檢查u帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)都較典型，一般不依賴實(shí)驗(yàn)室診帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)都較典型，一般不依賴實(shí)驗(yàn)室診斷斷u皰底刮取物涂片染色檢查多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體皰底刮取物涂片染色檢查多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體u必要時(shí)必要時(shí)PCRPCR檢測(cè)檢測(cè)VZV DNAVZV DNA和病毒培養(yǎng)予以確診和病毒培養(yǎng)予以確診特異性抗體免疫熒光涂片染色特異性抗體免疫熒光涂片染色ELISA 檢測(cè)特異性抗體檢測(cè)特異性抗體Tzanck涂片涂片鑒別診斷1、發(fā)疹前或無(wú)疹型：與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎、膽囊炎、腎結(jié)石等鑒別2、發(fā)疹后：與單純皰疹鑒別帶狀皰疹單純皰疹分布情況多為單側(cè)分布單側(cè)或雙

11、側(cè)分布好發(fā)部位沿神經(jīng)節(jié)段走行（肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)分布節(jié)段）好發(fā)于皮膚黏膜交界處有無(wú)神經(jīng)痛明顯無(wú)復(fù)發(fā)與否獲得持久免疫力，極少?gòu)?fù)發(fā)極易復(fù)發(fā)單純皰疹-口唇皰疹單純皰疹-生殖器皰疹注意注意：生殖器部位的皰疹也可能是帶狀皰疹?。荷称鞑课坏陌捳钜部赡苁菐畎捳?！治療原則抗病毒抗病毒止痛止痛營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 Step1：非甾體類抗炎藥（布洛芬可能無(wú)效） Step2：加用低效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多、可待因） Step3：加用高效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥（丁丙諾啡、嗎啡） -僅針對(duì)對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的患者 對(duì)嚴(yán)重疼痛 Step1或2聯(lián)合抗驚厥藥（卡馬西平） 加用三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、去甲替林、多

12、慮平） 加用加巴噴丁 或普瑞巴林 加用鎮(zhèn)靜藥（安定） 物理療法及外科治療 系統(tǒng)抗病毒治療時(shí)機(jī) 成功的抗病毒療法取決于療法的起始時(shí)間 最好是在皮膚出現(xiàn)癥狀的48小時(shí)到72小時(shí)內(nèi)開始治療 抗病毒藥物必須能夠迅速地達(dá)到起效濃度并且維持 伐昔洛韋對(duì)緩解PHN有效，即時(shí)起病72小時(shí)后開始給藥 新發(fā)水皰是系統(tǒng)抗病毒治療的有效指針 皮疹出現(xiàn)超過(guò)7天后開始抗病毒治療對(duì)帶狀皰疹治療意義不大，但需要進(jìn)一步的研究證實(shí) 抗病毒藥物選擇 阿昔洛韋（口服：0.4g/次，5次/日、靜脈：510mg/次，q8h）阿昔洛韋對(duì)PHN發(fā)生可能沒有預(yù)防作用 伐昔洛韋（口服：0.3g1g/次，3次/日） 泛昔洛韋（口服：0.25g/次

13、，3次/日） 磷甲酸鈉（靜脈：40mg/kg q8h或60mg/kg q12h）用于阿昔洛韋耐藥者 阿糖腺苷（靜脈：10mg/kgd）水溶性低，大劑量時(shí)不能溶解，藥液濃度應(yīng)不大于700mg/L需持續(xù)靜脈滴注12h 以上治療期間不得同時(shí)服用別嘌醇和茶堿類藥物 溴夫定（口服：125mg/d）肝腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量，但價(jià)格昂貴 系統(tǒng)抗病毒療程 通常為7-10天 眼、耳帶狀皰疹：可延長(zhǎng)至14天 免疫抑制患者用藥至皮損痊愈治療1.藥物療法 （1）抗病毒。 （2）神經(jīng)痛藥物治療 抗抑郁藥 主要藥物有帕羅西?。ㄈ麡诽兀⒎魍。ò賰?yōu)解）、氟伏草胺、舍曲林等；抗驚厥藥 有卡馬西平、丙戊酸鈉等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥

14、以嗎啡為代表的鎮(zhèn)痛藥物?？晒┻x擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥基嗎啡酮（奧施康定）、羥考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氫埃托菲、路蓋克等。非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 包括NSAIDs、曲嗎多、烏頭生物堿、辣椒堿等。治療2.神經(jīng)阻滯 重度疼痛藥物難以控制時(shí)即應(yīng)考慮用直接有效的感覺神經(jīng)阻滯療法。阻滯定位的選擇應(yīng)取決于病變范圍及治療反應(yīng)。總的原則應(yīng)當(dāng)是從淺到深，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從末梢到神經(jīng)干、神經(jīng)根。3.神經(jīng)毀損 射頻溫控?zé)崮g(shù)行神經(jīng)毀損是治療最為直接有效的方法。神經(jīng)毀損治療還包括內(nèi)側(cè)丘腦立體定向放射治療（伽瑪?shù)痘騒刀），手術(shù)硬脊膜下腔脊髓背根毀損治療、垂體毀損、交感干神經(jīng)節(jié)毀損等。物理治療u紅外線治療 uHe-Ne 激光

15、治療u紫外線治療 u緩解疼痛u改善局部血循環(huán) u促進(jìn)皮損干燥、結(jié)痂特殊類型帶狀皰疹的治療 器官、骨髓移植或器官、骨髓移植或HIV感染患者感染患者 足量的阿昔洛韋靜脈注射 口服伐昔洛韋或泛昔洛韋有效，但資料不足 溴夫定雖然安全，但不推薦 監(jiān)測(cè)腎功 監(jiān)測(cè)阿昔洛韋耐藥現(xiàn)象 耐藥者選用磷甲酸鈉或阿糖胞苷 HIV陽(yáng)性患者治療療程：延長(zhǎng)至皮疹全部愈合特殊類型帶狀皰疹的治療 眼帶狀皰疹（急性期）眼帶狀皰疹（急性期） 足量系統(tǒng)抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素 止痛 冷濕敷（患者不能耐受可放棄） 抗生素眼膏 局部抗病毒（有學(xué)者認(rèn)為無(wú)效） 局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（根據(jù)眼科醫(yī)生建議） 散瞳（合并虹膜炎患者） 降眼壓（合并青光眼患者

16、） 急性視網(wǎng)膜壞死急性視網(wǎng)膜壞死 阿昔洛韋 10-15mg/kg iv.drip q8h X 1014days 繼之伐昔洛韋 1g p.o t.i.d X 46 weeks特殊類型帶狀皰疹的治療 耳帶狀皰疹耳帶狀皰疹 足量抗病毒藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素 止痛 血管活性藥物 抗眩暈藥 極度虛弱老年患者極度虛弱老年患者 調(diào)整用藥劑量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療 處理各種合并癥 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理功能 非藥物治療：精神療法、加強(qiáng)護(hù)理等特殊類型帶狀皰疹的治療 兒童及青少年帶狀皰疹兒童及青少年帶狀皰疹 綜合分析患者一般狀況 建議靜脈注射阿昔洛韋 孕婦帶狀皰疹孕婦帶狀皰疹 孕婦帶狀皰疹一般不影響嬰兒（與水痘不同） PHN發(fā)生率低

17、，故以對(duì)癥治療為主 權(quán)衡帶狀皰疹對(duì)母體的影響及抗病毒藥物對(duì)胎兒的影響妊娠晚期：嚴(yán)重帶狀皰疹，合并眼部受累等應(yīng)該使用妊娠早期：除非有足夠的利大于弊的證據(jù) 對(duì)有合并癥如先兆子癇、妊娠糖尿病等孕婦不推薦抗病毒治療 避免沒有免疫保護(hù)的孕婦感染水痘護(hù)理1. 病人應(yīng)多休息。2. 飲食指導(dǎo)： 宜進(jìn)食清淡、易消化的食物，多吃新鮮水果和蔬菜，并保持大便通暢，忌食辛辣、刺激性、發(fā)酵的食物，不宜飲酒。補(bǔ)充充足的水分。3.預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌被傳染。不要摩擦患處，防預(yù)水皰破裂，小心保護(hù)創(chuàng)面，可以使患部接受短期的陽(yáng)光。淋浴時(shí)，輕輕沖洗水皰部位，勿觸摸或抓癢。4.發(fā)生于三叉神經(jīng)區(qū)的皰疹，應(yīng)注意病人眼睛的護(hù)理，每日用生理鹽水洗眼1

18、次2次，并點(diǎn)抗生素眼藥水或涂眼膏。5.冷敷。不要隨便用藥，用藥不當(dāng)會(huì)刺激皮膚，延遲復(fù)原。比較穩(wěn)妥的辦法是用毛巾沾冷水敷皰疹患部。要避免高溫。6.中藥沖劑一般宜涼服，如病人出現(xiàn)食欲不佳、腹痛時(shí)應(yīng)及時(shí)停止服用。7.老年重癥病人，尤其發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹，最好住院治療，以防并發(fā)癥的發(fā)生。 護(hù)理8.康復(fù)指導(dǎo) 傷口愈合時(shí)會(huì)有瘙癢的感覺，囑患者勿抓破皮膚，并注意保護(hù)皮膚，避免磨擦及外界的刺激，每周為患者修剪指甲2次，穿布質(zhì)柔軟的純棉內(nèi)衣、褲; 告訴患者帶狀皰疹愈后會(huì)遺留神經(jīng)痛，特別是中老年患者，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)23年，以消除患者的憂慮; 要注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止受涼; 保持心情舒暢，避免憂慮，增強(qiáng)抗病能力

19、。 臨床常見問(wèn)題-奇癢怎么辦 奇癢怎么辦 一般患者在用藥12個(gè)療程后，治愈前會(huì)出現(xiàn)癢感，約需12周時(shí)間。在癢時(shí)患者可加抹爐甘石洗劑（每日23次）或加抹醋泡止癢劑。若外抹未解決問(wèn)題，則可內(nèi)服阻止“組胺”生成的藥劑（開瑞坦）（每日早飯后半小時(shí)服一片，一天一次，若胃感不適，則可二天服一片）。如還未解決，則可能是慢性神經(jīng)炎（每日三次服VB1，飯后服，一天三次，長(zhǎng)期服用）。如還未解決則可能患了老年掻癢癥，應(yīng)到中醫(yī)或皮膚科疹治。臨床常見問(wèn)題-發(fā)燒怎么辦 發(fā)燒怎么辦 患者由于多日吃睡不好，內(nèi)火很大，有可能在治療過(guò)程中發(fā)燒，一般熱度為38左右，可用復(fù)方阿斯匹林，4小時(shí)一次，一日四次。高燒病人必須入院處理。臨床常見問(wèn)題-感染怎么辦 感染怎么辦（適用于初患大泡性帶狀皰疹患者。后遺神