1、附件3醫(yī)療器械經營許可申請表（樣表）企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼成立日期住 所營業(yè)期限經營場所注冊資本（萬元）經營方式批發(fā) 零售 批零兼營 為醫(yī)療器械注冊人、備案人和經營企業(yè)專門提供運輸、貯存服務郵 編庫房地址聯(lián)系人聯(lián)系電話經營范圍人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人企業(yè)負責人質量負責人聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情 況人員總數(shù)（人）質量管理人員（人）售后服務人員（人）專業(yè)技術人員（人）經營場所和庫房情況經營面積（)庫房面積（)經營場所及庫房條件簡述經營場所條件（包括用房性質、設施設備情況等）庫房條件（包括環(huán)境控制、設施設備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切

2、法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經營活動。法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說明：1.本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、 住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內容填寫。2.本表經營范圍應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的分類編碼及名稱填寫。3.本表經營方式指批發(fā)、零售、批零兼營以及為醫(yī)療器械注冊人、備案人和經營企業(yè)專門提供運輸、貯存服務。 2 醫(yī)療器械經營許可證（樣本） 6 附件4第二類醫(yī)療器械經營備案表（樣表）企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼成立日期住 所營業(yè)期限經營方式批發(fā) 零售 批

3、零兼營 為醫(yī)療器械注冊人、備案人和經營企業(yè)專門提供運輸、貯存服務注冊資本（萬元）經營場所郵 編庫房地址聯(lián)系電話郵 編經營范圍人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人企業(yè)負責人質量負責人聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情 況人員總數(shù)（人）質量管理人員（人）售后服務人員（人）專業(yè)技術人員（人）經營場所和庫房情況經營面積（)庫房面積（)經營場所及庫房條件簡述經營場所條件（包括用房性質、設施設備情況等）庫房條件（包括環(huán)境控制、設施設備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經營活動。法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說明：1.本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內容填寫。2.本表經營范圍應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的分類編碼及名稱填寫。3.本表經營方式指批發(fā)、零