1、1慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者血磷、血鈣的控制血磷、血鈣的控制2前言前言l鈣磷代謝紊亂及腎性骨病是慢性腎衰竭病人的重鈣磷代謝紊亂及腎性骨病是慢性腎衰竭病人的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進行性腎臟功能喪失的過程中行性腎臟功能喪失的過程中, , 且受到各種治療因且受到各種治療因素的影響。素的影響。l大量的證據(jù)表明：大量的證據(jù)表明： CRFCRF時的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)時的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進與增加的發(fā)病率及死亡率相性甲狀旁腺功能亢進與增加的發(fā)病率及死亡率相關(guān)。關(guān)。3內(nèi)容內(nèi)容l何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價何時開始骨代謝及其疾

2、病的評價及評價指標指標l血磷的控制血磷的控制l調(diào)整血鈣在合適的范圍調(diào)整血鈣在合適的范圍4何時開始骨代謝及其疾病的評價何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標及評價指標l慢性腎臟病特別是當慢性腎臟病特別是當GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2的患的患者都應(yīng)該進行血鈣、磷和者都應(yīng)該進行血鈣、磷和iPTHiPTH 水平的檢測。水平的檢測。（證據(jù)）（證據(jù)） 美國美國NKF-K/DOQINKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝關(guān)于慢性腎臟病骨代謝 及其疾病的臨床實踐指南及其疾病的臨床實踐指南5何時開始骨代謝及其疾病的評價何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標及評價指標

3、l研究表明：在研究表明：在GFRGFR60ml/min60ml/min或更低的病人，或更低的病人，可以檢測到可以檢測到PTHPTH升高、尿磷排泄減少、血磷升升高、尿磷排泄減少、血磷升高，血鈣下降。高，血鈣下降。l在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學(xué)改變?？棇W(xué)改變。6血鈣、血磷、iPTH的控制目標范圍與腎功能相關(guān)美國腎病基金會. 慢性腎病中骨代謝與疾病實踐指南. AJKD, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S135.分期 GFR(ml/min/1.73m2) 血鈣(mg/dl) 血磷(mg/dl) iPTH(pg/ml)345 8.4

4、-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L2.7-4.62.7-4.63.5-5.530-5915-29 4.6mg/dl(1.49mmol/l) (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點）觀點） CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) 5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據(jù)）（證據(jù)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點）15p使用磷的結(jié)合劑使用磷的結(jié)合劑如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTHiPTH控制在控制在目標值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀

5、點）。目標值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點）。磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)）。磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)）。16第一個問題：有哪些磷結(jié)合劑？17磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑18磷結(jié)合劑的應(yīng)用磷結(jié)合劑的應(yīng)用l含鈣的磷結(jié)合劑：含鈣的磷結(jié)合劑：（含鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%） （餐中餐中或或餐前餐前10-1510-15分鐘服用）分鐘服用）l每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg, 1500mg, 每日總離子

6、鈣的攝入不要超過每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg2000mg（觀點）（觀點） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用19可以有效減少腸道磷的吸收，降低血磷?？梢杂行p少腸道磷的吸收，降低血磷。 3 3和和4 4期慢性腎病患者，在限制飲食無法控制血磷期慢性腎病患者，在限制飲食無法控制血磷時，含鈣的磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）首選。時，含鈣的磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）首選。 5 5期慢性腎病患者，鈣和不含鈣的磷結(jié)合劑均可以期慢性腎病患者，鈣和不含鈣的磷結(jié)合劑均可以作為首選的磷結(jié)合劑。作為首選的磷結(jié)合劑。20第二個問題：如果血鈣高、血磷亦高的慢性腎臟病患者應(yīng)如何處理？21p 透析病人如果連續(xù)兩

7、次化驗均有高血鈣（校正的血鈣透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣 10.210.2mg/dl, 2.54mmol/L) mg/dl, 2.54mmol/L) ，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。（證據(jù)）（證據(jù)）p 正在使用的病人如果校正的血鈣正在使用的病人如果校正的血鈣10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）應(yīng)該減量或）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）（觀點） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用22 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 鹽酸鹽酸 SevelamerSeve

8、lamer（RenagelRenagel），化學(xué)名：，化學(xué)名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺， 環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物p SevelamerSevelamer（司維拉姆司維拉姆）是一種非吸收性的陽離子聚）是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3 3次，餐中服用，每次，餐中服用，每次次2-42-4片。片。p 臨床研究已證明：有效降低血磷臨床研究已證明：有效降低血磷, ,高鈣血癥發(fā)生低。高鈣血癥發(fā)生低。 Am J Kidney DisAm

9、J Kidney Dis 1999, 33:694-701 1999, 33:694-70123 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 Lanthanum Carbonate (Lanthanum Carbonate (FosrenolFosrenolTMTM) ) 多中心前瞻對照研究已證明：多中心前瞻對照研究已證明： 有效控制血磷有效控制血磷 高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6% vs6% vs 49% 49%） Kidney IntKidney Int 2003,(Suppl)85:73-78 2003,(Suppl)85:73-7824含鋁的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑

10、p 如果病人血清磷水平持續(xù)如果病人血清磷水平持續(xù) 7.07.0mg/dl, mg/dl, 可以短可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（），然后換用其），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應(yīng)考慮增他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）。加透析頻率（證據(jù)）。p 接受接受治療的病人應(yīng)治療的病人應(yīng)避免使用避免使用！25含鎂的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑l目前還缺乏使用鎂作為磷結(jié)合劑的療效和安全目前還缺乏使用鎂作為磷結(jié)合劑的療效和安全性的遠期研究性的遠期研究l需降低透析液鎂的濃度需降低透析液鎂的濃度l只有當其他磷結(jié)合劑都無效且采取了適當預(yù)防只有當其他磷結(jié)合劑都無效且采取

11、了適當預(yù)防措施的情況下，才可以考慮使用措施的情況下，才可以考慮使用26不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用指征不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用指征p透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時校正的血鈣透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時校正的血鈣水平水平10.210.2mg/dlmg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）p合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使合并嚴重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）p透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在透析病人如果使用某種磷

12、結(jié)合劑不能將血磷控制在5.5mg/dl,5.5mg/dl,可同時使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點）可同時使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點）27高磷血癥的治療高磷血癥的治療p充分透析充分透析l血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除清除當增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平當增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平對磷結(jié)合劑不耐受對磷結(jié)合劑不耐受28l何時開始骨代謝及其疾病的評價及評何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標價指標l血磷的控制血磷的控制l調(diào)整血鈣在合適的范圍調(diào)整血鈣在合適的范圍29調(diào)整血鈣水平在目標值范圍調(diào)整血鈣水平在目標值范圍 磷潴留磷潴留 骨骼對骨骼對

13、PTHPTH脫鈣脫鈣 維生素維生素D D 作用的抵抗作用的抵抗 代謝異常代謝異常 低血鈣低血鈣30調(diào)整血鈣水平在目標值范圍調(diào)整血鈣水平在目標值范圍l如果校正的血鈣低于正常值低限（如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl8.4mg/dl即即 2.1mmol/L2.1mmol/L）并伴有以下情況時應(yīng)給予治療糾）并伴有以下情況時應(yīng)給予治療糾 正低血鈣正低血鈣有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）或有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）或血血i iPTHPTH水平高于腎臟病分期的目標值（觀點）水平高于腎臟病分期的目標值（觀點）l治療治療 鈣鹽和鈣鹽和/ /或口服活性維生素或口服活性維生素D D（證據(jù)）（證據(jù)）31調(diào)整血鈣水平在目標值范圍調(diào)整血鈣水平在目標值范圍如果即使調(diào)整了活性維生素如果即使調(diào)整了活性維生素D D的劑量和的劑量和/ /或停用或停用了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平總鈣水平 10.2mg/ml 2.54mmol/L10.2mg/ml 2.54mmol/L）應(yīng)該使用）應(yīng)該使用低鈣透析液透析（低鈣透析液透析（0.75-1.0mmol/L0.75-1.0mmol/L）3-43-4周（觀周（觀點）點）32 第三個問題：透前血鈣水平正常甚至升高的患者應(yīng)用何種鈣離子濃