1、.湖南省燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)安全評價工作單位登記表單 位： （公章）填報日期： 年 月 日湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表須知一、本表一律從湖南城市建設(shè)信息網(wǎng)站（www. ）下載后打印成冊，一式兩份（一份留存，一份報省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳）。二、本表適用于相關(guān)設(shè)計單位申請從事燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)安全評價工作。三、本表要求如實逐項采用計算機打印填表，表內(nèi)沒有內(nèi)容填寫的，應(yīng)寫“無”，不得有空項和涂改。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字：除萬元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、本表須附有關(guān)附件材料一套。安全評價單位承諾聲明本機構(gòu)自愿申請從事燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)安全評價工作，并做如下承諾：一、認(rèn)真遵守城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例、湖南省燃?xì)饨?jīng)營許

2、可管理辦法、湖南省燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營許可標(biāo)準(zhǔn)以及湖南省燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)安全評價工作規(guī)程（試行）等法律法規(guī)及規(guī)章制度，從事安全評價活動。二、本單位對所提交的登記材料的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。三、本單位符合湖南省燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)安全評價工作規(guī)程（試行）中評價機構(gòu)的資格要求，并將嚴(yán)格按照有關(guān)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范開展安全評價活動，自覺接受燃?xì)庵鞴懿块T的監(jiān)督管理，并對作出的安全評價結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任。法定代表人：（簽名） 年 月 日一、單位基本情況單位名稱注冊地址辦公地址法定代表人法人執(zhí)照（證書）編號聯(lián)系人聯(lián)系電話郵政編碼傳 真設(shè)計資質(zhì)等級注冊資金_萬元燃?xì)夤こ淘O(shè)計主要專業(yè)技術(shù)人員情況結(jié)構(gòu)建筑電氣動力自控_人_人_

3、人_人_人單位簡況:二、燃?xì)夤こ淘O(shè)計業(yè)績基本情況表序號設(shè)計時間(年)近五年城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淘O(shè)計業(yè)績情況燃?xì)夤こ探ㄔO(shè)單位城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉湎到y(tǒng)（萬立方米/年）人工氣源廠（萬立方米/日）城市液化石油氣儲備站（瓶/日罐裝能力）大型（10000）中型（10000）小型（小區(qū)管網(wǎng)及戶內(nèi)管）大型（30）中型（30）小型大型（4000）中型（10004000）小型（1000）12345三、審查備案意見專家考察意見： 簽 字： 年 月 日省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳審查備案意見： 年 月 日相關(guān)附件材料1企業(yè)法人、合伙企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；2工程設(shè)計資質(zhì)證書正、副本復(fù)印件；3企業(yè)法定代表人基本情況表、任職文件、身份證明復(fù)印件；4企業(yè)負(fù)責(zé)人、主要技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工程師的身份證明、任職文件、畢業(yè)證書、職稱證書等復(fù)印件；5企業(yè)相應(yīng)年度財務(wù)報表（資產(chǎn)負(fù)債表、損益表）、年度審計報告復(fù)印件；6注冊執(zhí)業(yè)人員的身份證明復(fù)印件、加蓋執(zhí)業(yè)印章的注冊證書復(fù)印件；變更注冊或初始注冊需提供企業(yè)注冊所在地省級注冊管理部門蓋章的注冊變更表或初始注冊表；7企業(yè)業(yè)績證明材料，包括：燃?xì)夤こ淘O(shè)計合同中涉及項目名稱、規(guī)模及設(shè)計范圍、雙方法人簽字等相關(guān)資料的復(fù)印件；建設(shè)單位（業(yè)主）出具的企業(yè)已交付工程設(shè)計文件的證明材料復(fù)印件或者施工圖審圖機構(gòu)出具的施工圖文件審查合格證明材料復(fù)印件。