1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告申請單位（人）XXXXXX（章）組建負(fù)責(zé)人 XXXXXX（章）申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XXXXXXXX地址 XXXXXXXXXXXXXXXX填表日期 XXXXXXXX 年 X X 月 X X 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告一、申請單位名稱：XXXXXX二、申請人基本情況：姓名：XXX,XXX,性別：X,X,年齡：XXXX 歲.身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人于 XXXXXXXX 年 X X 月XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 專業(yè)學(xué)校，XXXX 專業(yè)畢業(yè)，XXXX 文化程度。多年來從事醫(yī)療相關(guān)專業(yè)工作，具有一

2、定獨(dú)立處理醫(yī)療問題的能力。診所由本人出資籌建并擔(dān)任法定代表人。有臨床、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師各 1 1 人；執(zhí)業(yè)護(hù)士 1 1 人；藥學(xué)人員 1 人。三、所在地區(qū)的人口，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展概況：所在地為XXXXXXXXXXXXXXXXXX 號(hào)，XXXXXXXX 住宅小區(qū)。該小區(qū)為新建小區(qū) XXXX 年全部入住。該小區(qū)常住人口約 1 1 萬余人；臨近 XX 最大的農(nóng)貿(mào)市場，外來流動(dòng)人口約 20002000 余人。常住人口多，人口流動(dòng)量大。經(jīng)濟(jì)收入多數(shù)為社會(huì)中等收入階層，年齡階段分布呈多層次。四、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率：該區(qū)域氣候穩(wěn)定，四季分明。環(huán)境衛(wèi)生良好。居民多數(shù)為健康人，近年來未發(fā)

3、生重大公共衛(wèi)生事件。常見病以傳統(tǒng)的呼吸道疾病及胃腸疾病為主，近年來高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、癌癥等發(fā)病率有逐年升高趨勢。五、所在地區(qū)資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析：因該小區(qū)為新建住宅小區(qū)，離縣醫(yī)院、中醫(yī)院均超過二公里。一千米以內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（中心）站、診所及其他合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)?shù)鼐用竦慕】捣?wù)需求。六、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：XXXXXXXXXXXXXX 診所。選址在XXXX路XXXXXXXX 號(hào)。七、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位：擬設(shè)診所為門診服務(wù)方式為居民提供 2424 小時(shí)服務(wù)，診療科目為內(nèi)科、中醫(yī)科（內(nèi)科）。八、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人

4、員配備：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中西醫(yī)內(nèi)科個(gè)體診所，工作人員 5 5 人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 1 1人，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 1 1 人，執(zhí)業(yè)護(hù)士 1 1 人，藥學(xué)技術(shù)人員 1 人。法定代表人：xxxxxx 負(fù)責(zé)該診所的籌建及診所運(yùn)營所需的資金及內(nèi)外協(xié)調(diào)工作。主要負(fù)責(zé)人：XXXXXX（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）為診所的診療行為負(fù)責(zé)，保證診所合法執(zhí)業(yè)。監(jiān)督各崗位履行職責(zé)及各崗位操作規(guī)程。確保醫(yī)療質(zhì)量。藥房負(fù)責(zé)人：XXXXXX 負(fù)責(zé)對本診所使用的所有藥品及一次性無菌器械的驗(yàn)收及日常維護(hù)。制定采購計(jì)劃。負(fù)責(zé)對供貨企業(yè)的合法性進(jìn)行審查核實(shí)，保證購貨渠道合法。負(fù)責(zé)對醫(yī)師開出的處方進(jìn)行審查，并保證用藥安全。護(hù)理負(fù)責(zé)人：XXXXXX 履行護(hù)士職責(zé)

5、，執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程。確保治療過程的有效及安全。九、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器，設(shè)備配備：診所已購置消毒燈、氧氣瓶、血壓表、聽診器、體溫計(jì)、診察床、診察桌、診察凳、人體秤、處置臺(tái)、藥柜、一次性壓舌板、一次性無菌注射器、有蓋方盤、敷料缸、紗布罐、洗手盆等內(nèi)科診所必要醫(yī)療儀器設(shè)備；斗廚、載稱、電子秤等中醫(yī)內(nèi)科診療所必需的設(shè)備。十、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響：擬設(shè)診所誠愿與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和諧共處、共享資源、共同發(fā)展，學(xué)人之長、補(bǔ)己之短。加強(qiáng)技術(shù)交流，提高醫(yī)療技術(shù)，以期更好地為居民優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。十一、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水、電、消防設(shè)施情況及醫(yī)療廢物、廢水處理措施：擬設(shè)診所內(nèi)水

6、管、水池、下水道、線路、電器、消防設(shè)施均請專業(yè)人員布置，安排與施工，以杜絕水、電、消防隱患。損傷性廢物，為防止刺傷或割傷人體，針頭放置于利器盒內(nèi)，各種銳器、安培等放于硬紙盒內(nèi)，在放于有醫(yī)療廢物標(biāo)示字樣的黃色塑料袋內(nèi)。 以上盛有廢物的黃色塑料袋都放置在醫(yī)療廢物標(biāo)示的塑料桶內(nèi)，診所將定期聯(lián)系環(huán)保部門統(tǒng)一處理。對于污水的處理將采取購買消毒桶（兩個(gè)帶蓋子的塑料桶，桶上注明“消毒桶”標(biāo)示），用不低于 50mg/L50mg/L 的有效氯來殺菌消毒，消毒半小時(shí)后排入下水道。十二、診所資金完全由 XXXXXX 個(gè)人自籌，固定資產(chǎn)投資 3 3萬余元，流動(dòng)資金 3 3 萬余元，投資總額 6 6 萬余元，注冊資金3 3 萬元。十三、診所投資預(yù)算：房租 4.84.8 元/年。裝修及日常用物桌、椅、