1、0主要內容主要內容概述概述隨機對照試驗隨機對照試驗(RCT)自身前后對照試驗自身前后對照試驗交叉試驗交叉試驗序貫試驗序貫試驗1VitC缺乏缺乏 壞血病壞血病 2v 1818世紀世紀 經典的人群流行病學實驗研究經典的人群流行病學實驗研究 James Lind vitCJames Lind vitC與壞血病與壞血病 George Baker George Baker 鉛與腹絞痛鉛與腹絞痛 Golderger vitBGolderger vitB與糙皮病與糙皮病v 19191919年年 實驗流行病學方法實驗流行病學方法 英國英國Topley Topley 3q實驗流行病學是按隨機分配的原則，將實驗人

2、群分為實驗流行病學是按隨機分配的原則，將實驗人群分為和和；q實驗組人為地給予某種因子或措施；實驗組人為地給予某種因子或措施；q對照組不給予所研究的因子或措施；對照組不給予所研究的因子或措施；q隨訪觀察一定的時間，比較兩組人群的結局。隨訪觀察一定的時間，比較兩組人群的結局。定義定義41.1.對照的原則對照的原則 2.2.隨機的原則隨機的原則 3.3.盲法的原則盲法的原則 4.4.均衡原則（基線資料可比性）均衡原則（基線資料可比性）重復的原則重復的原則5實驗組實驗組有效有效研究對象研究對象未患病者未患病者對照組對照組研究方向研究方向時間時間無效無效有效有效無效無效干預措施干預措施隨機化隨機化 個體

3、分組試驗研究的結構示意圖個體分組試驗研究的結構示意圖6出現結局出現結局選擇社區(qū)選擇社區(qū)未出現結局未出現結局出現結局出現結局未出現結局未出現結局測定基線值測定基線值現場隨機對照試驗研究的結構示意圖現場隨機對照試驗研究的結構示意圖隨機選擇實驗組和對照組隨機選擇實驗組和對照組實驗組（有干預）實驗組（有干預）對照組（無干預）對照組（無干預）7實驗組實驗組有效有效研究對象研究對象 病病 人人對照組對照組研究方向研究方向時間時間無效無效有效有效無效無效干預措施干預措施隨機化隨機化 臨床試驗研究的結構示意圖臨床試驗研究的結構示意圖安慰劑安慰劑8真實驗（真實驗（true experimenttrue expe

4、riment） p具備這四個基本特征的實驗稱為真實驗，以下四個特具備這四個基本特征的實驗稱為真實驗，以下四個特點也是點也是 1 1是實驗法非觀察法，前瞻性研究是實驗法非觀察法，前瞻性研究 2 2必須遵循隨機化原則必須遵循隨機化原則 3 3必須設立嚴格的平行對照組必須設立嚴格的平行對照組 4 4必須有干預措施必須有干預措施治療某病的藥物治療某病的藥物預防某病的疫苗預防某病的疫苗人群干預的方法人群干預的方法9隨機對照試驗（RCT） 概念：隨機對照試驗概念：隨機對照試驗(randomized controlled (randomized controlled trial,RCT)trial,RCT)

5、，是采用隨機分配的方法，將合格的研究，是采用隨機分配的方法，將合格的研究對象分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應的試對象分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步地進行研究驗措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步地進行研究和觀測試驗的效應，并用客觀的效應指標對試驗結果和觀測試驗的效應，并用客觀的效應指標對試驗結果進行科學的測量和評價。進行科學的測量和評價。10設計模式：設計模式：隨機對照試驗（RCT） 源源人人群群合合格格者者不不合合格格者者不愿意不愿意參加者參加者愿意參愿意參加者加者隨機分配隨機分配治療組治療組對照組對照組隨訪隨訪隨訪隨訪比較結果比較結果11

6、設計模式：設計模式：隨機對照試驗（RCT） 12歷史：歷史：19261926年年FisherFisher首次提出，應用于農業(yè)試驗首次提出，應用于農業(yè)試驗19461946年被應用于臨床試驗年被應用于臨床試驗鏈霉素治療肺結核鏈霉素治療肺結核免疫措施對百日咳的治療效果免疫措施對百日咳的治療效果近幾十年來得到迅速發(fā)展近幾十年來得到迅速發(fā)展現已成為評價干預措施效果的金標準或標準方案現已成為評價干預措施效果的金標準或標準方案 隨機對照試驗（RCT） 公認的第一個隨機對照試驗是公認的第一個隨機對照試驗是1948年英國年英國醫(yī)學總會進行的鏈霉素治療肺結核的試驗，醫(yī)學總會進行的鏈霉素治療肺結核的試驗，其主要目的

7、是確定鏈霉素治療肺結核的效其主要目的是確定鏈霉素治療肺結核的效果。果。試驗對象：試驗對象：對對107107例急性進展性雙側肺結核新發(fā)病例進行研究。例急性進展性雙側肺結核新發(fā)病例進行研究。分組：分組：5555人被隨機分入治療組，人被隨機分入治療組，5252人分入對照組。治療組病人人分入對照組。治療組病人接受鏈霉素治療和臥床休息，對照組只臥床休息。接受鏈霉素治療和臥床休息，對照組只臥床休息。l 隨機分組方法：隨機分組方法：基于隨機數字表產生隨基于隨機數字表產生隨機分組序列，并通過密閉信封的應用，使得醫(yī)機分組序列，并通過密閉信封的應用，使得醫(yī)生和病人無法預先得知隨機分組方案。信封上生和病人無法預先得

8、知隨機分組方案。信封上只有醫(yī)院名稱和一個編號。當病人符合入選標只有醫(yī)院名稱和一個編號。當病人符合入選標準時，隨機分組中心將通過醫(yī)生隨機拿給病人準時，隨機分組中心將通過醫(yī)生隨機拿給病人一個信封，打開信箱，信封中的卡片將決定病一個信封，打開信箱，信封中的卡片將決定病人分配的組別，這一信息同時反饋到隨機分組人分配的組別，這一信息同時反饋到隨機分組中心登記備案。中心登記備案。實驗開始前，鏈霉素組病人不知道將接受的是特殊的治療，臥實驗開始前，鏈霉素組病人不知道將接受的是特殊的治療，臥床休息組病例也不知道他們在住院期間將會是一個特殊研究的床休息組病例也不知道他們在住院期間將會是一個特殊研究的對照組病人。通

9、常他們和鏈霉素組病例不住同一個房間。對照組病人。通常他們和鏈霉素組病例不住同一個房間。治療組治療措施：治療組治療措施：鏈霉素組病例每天接受一日鏈霉素組病例每天接受一日4 4次（每隔次（每隔6 6小時小時一次）共計一次）共計2g2g的鏈霉素注射治療。未發(fā)現由于毒副作用需要中的鏈霉素注射治療。未發(fā)現由于毒副作用需要中止的病例。止的病例。結果：結果：6 6個月后，對照組的病死率為個月后，對照組的病死率為27%27%（13/5013/50），而鏈霉素組），而鏈霉素組的病死率為的病死率為7%7%（4/554/55），證明了鏈霉素對肺結核的治療效果。），證明了鏈霉素對肺結核的治療效果。16成功的例子與局限

10、：成功的例子與局限：既往認為有效的治療措施經既往認為有效的治療措施經RCTRCT證實無效：異丁嗪證實無效：異丁嗪病理生理機制推論有效的治療措施，經病理生理機制推論有效的治療措施，經RCTRCT證實無效或有害證實無效或有害心肌梗死患者使用心肌梗死患者使用I I類抗心率失常藥問題；類抗心率失常藥問題；短效鈣拮抗劑降壓問題短效鈣拮抗劑降壓問題其他類型的臨床試驗可能夸大或縮小治療措施的效果其他類型的臨床試驗可能夸大或縮小治療措施的效果單個單個RCTRCT的局限的局限多中心多中心系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述(systematic review)(systematic review)隨機對照試驗（RCT） 17設計原

11、則和特點：設計原則和特點：研究對象隨機分配入組，避免選擇性偏倚研究對象隨機分配入組，避免選擇性偏倚增強組間可比性增強組間可比性試驗對象的特點：診斷標準明確，有益無害，知情同意試驗對象的特點：診斷標準明確，有益無害，知情同意試驗的同步性，條件的一致性試驗的同步性，條件的一致性試驗同期進行，時間的一致性試驗同期進行，時間的一致性研究結果在試驗結束時方可獲得研究結果在試驗結束時方可獲得保證統(tǒng)計分析結果的真實性：統(tǒng)計學意義與臨床意義保證統(tǒng)計分析結果的真實性：統(tǒng)計學意義與臨床意義隨機對照試驗（RCT） 18結果分析模式：結果分析模式：隨機對照試驗（RCT） 19優(yōu)點：優(yōu)點：是前瞻性試驗研究，為檢驗假設最

12、有力的方法；是前瞻性試驗研究，為檢驗假設最有力的方法；隨機化分組使得組間均衡，盡可能地排除混雜偏倚，可比性好；隨機化分組使得組間均衡，盡可能地排除混雜偏倚，可比性好；研究對象有嚴格的納入標準和排除標準，觀察指標和判斷標準統(tǒng)一，研究對象有嚴格的納入標準和排除標準，觀察指標和判斷標準統(tǒng)一，加上盲法的應用，減少了測量偏倚。加上盲法的應用，減少了測量偏倚。缺點：缺點：研究的結論代表性受限；研究的結論代表性受限；安慰劑作為對照易出現醫(yī)德問題；安慰劑作為對照易出現醫(yī)德問題；知情同意原則，增加了試驗的難度。知情同意原則，增加了試驗的難度。 隨機對照試驗（RCT） 20目的目的病例選擇病例選擇分組分組21治療

13、方法治療方法療效判定療效判定22療效評價療效評價不良反應不良反應23結論結論24自身前后對照試驗自身前后對照試驗自身前后對照試驗(before-after study in (before-after study in the same patient)the same patient)，是指，是指同一組病人先后接同一組病人先后接受兩種不同的治療；以其中一種治療為對照比受兩種不同的治療；以其中一種治療為對照比較兩種治療結果的差別。較兩種治療結果的差別。25自身前后對照試驗設計模式：設計模式：26自身前后對照試驗設計的優(yōu)點設計的優(yōu)點可比性好；可比性好；節(jié)約一半的樣本量；節(jié)約一半的樣本量；較少倫理

14、學問題。較少倫理學問題。 設計的缺點設計的缺點依從性較差；依從性較差；影響研究結果；影響研究結果；易產生信息偏倚；易產生信息偏倚；可能導致結果不同?？赡軐е陆Y果不同。27自身前后對照試驗應用范圍：適用于慢性、穩(wěn)定或復發(fā)性疾病，如高血壓、應用范圍：適用于慢性、穩(wěn)定或復發(fā)性疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、哮喘、高血脂、糖尿病、哮喘、 風濕和類風濕病等。風濕和類風濕病等。 結果的統(tǒng)計分析：結果的統(tǒng)計分析：( (配對配對t t檢驗或配對檢驗或配對2 2檢驗檢驗) )28交叉試驗概念：交叉試驗概念：交叉試驗(cross-over design)(cross-over design)指研究中首先將研究對指

15、研究中首先將研究對象隨機分為甲、乙兩組，在第一階段甲組為試驗組，乙組為對象隨機分為甲、乙兩組，在第一階段甲組為試驗組，乙組為對照組，分別采用試驗和對照措施進行觀察，此階段結束后經過照組，分別采用試驗和對照措施進行觀察，此階段結束后經過一個洗脫期，再進入第二個階段。此時兩組的治療措施對換，一個洗脫期，再進入第二個階段。此時兩組的治療措施對換，即甲組作為對照組，乙組作為試驗組，全部研究工作結束后再即甲組作為對照組，乙組作為試驗組，全部研究工作結束后再評價療效。評價療效。29交叉試驗設計模式：設計模式：30交叉試驗應有交叉對照設計時，應具備的條件應有交叉對照設計時，應具備的條件兩組病人的病期在試驗期

16、內是穩(wěn)定的兩組病人的病期在試驗期內是穩(wěn)定的研究對象應隨機分組，以保證組間的均衡和可比研究對象應隨機分組，以保證組間的均衡和可比藥物在短期內只能改善癥狀，而不能根治疾病。藥物在短期內只能改善癥狀，而不能根治疾病。應用范圍應用范圍 交叉對照試驗多用于臨床療效研究和評價，多適用于交叉對照試驗多用于臨床療效研究和評價，多適用于慢性癥狀、體征反復出現的疾病的治療，如潰瘍病、慢性癥狀、體征反復出現的疾病的治療，如潰瘍病、支氣管哮喘、高血壓病等。支氣管哮喘、高血壓病等。31交叉試驗優(yōu)優(yōu) 點：點：設計方案簡便易行。設計方案簡便易行。既可消除個體差異，又可節(jié)約樣本量。既可消除個體差異，又可節(jié)約樣本量?？纱_切地評

17、價每一個研究對象對不同措施的反應?？纱_切地評價每一個研究對象對不同措施的反應。32交叉試驗缺缺 點：點：難以保證研究對象進入第二階段時的病情與第一階段難以保證研究對象進入第二階段時的病情與第一階段治療前的病情相一致。有時病人經過第一階段的治療治療前的病情相一致。有時病人經過第一階段的治療后，已經好轉或死亡，無法進入第二階段的治療。后，已經好轉或死亡，無法進入第二階段的治療。應用范圍受限，不適用于急性重癥病人，或不允許停應用范圍受限，不適用于急性重癥病人，或不允許停止治療（洗脫期）讓病情恢復到第一階段前的狀態(tài)，止治療（洗脫期）讓病情恢復到第一階段前的狀態(tài)，如心衰、昏迷和休克等。如心衰、昏迷和休克

18、等。足夠長的洗脫期可能對病人不利。足夠長的洗脫期可能對病人不利。如果洗脫期時間較長，依從性難以保證。如果洗脫期時間較長，依從性難以保證。33序貫試驗序貫試驗序貫試驗序貫試驗(sequential trial)(sequential trial)又稱序貫分析，與一般又稱序貫分析，與一般臨床試驗不同的是，序貫試驗設計可事前先不規(guī)定樣臨床試驗不同的是，序貫試驗設計可事前先不規(guī)定樣本量，而是隨著試驗進展情況而定。其試驗設計是對本量，而是隨著試驗進展情況而定。其試驗設計是對現有樣本一個接著一個或一對接著一對地展開試驗，現有樣本一個接著一個或一對接著一對地展開試驗，循序而連貫地進行，直至出現規(guī)定的結果便適可而止循序而連貫地進行，直至出現規(guī)定的結果便適可而止結束試驗，所以稱之為序貫試驗。結束試驗，所