1、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，目前患者病情危重，需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行搶救或密切監(jiān)護(hù)。醫(yī)護(hù)人員將根據(jù)病人的病情需要進(jìn)行多種搶救治療，在搶救過程中可能需要進(jìn)行一些有創(chuàng)或有潛在危險(xiǎn)的診療項(xiàng)目，包括：氣管插管及機(jī)械通氣治療；纖維支氣管鏡檢查及治療；動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測；持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；心外按壓和電除顫，等。ICU是高投入的診療區(qū)，配有持續(xù)心電、血壓、脈氧飽和監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，監(jiān)控中心，透析儀器等貴重儀器及高級設(shè)施，并且配有護(hù)士專人看護(hù)，所需費(fèi)用較高。專科醫(yī)師和ICU醫(yī)師將根據(jù)患者病

2、情制定最佳的治療方案，合理選擇藥物及檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目。為保證對患者診治工作的順利進(jìn)行，請及時(shí)交納有關(guān)費(fèi)用。有創(chuàng)操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下有創(chuàng)操作可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況略有所不同，醫(yī)生告訴我及家屬可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解有創(chuàng)操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：一、氣管插管及機(jī)械通氣治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2、

3、口腔局部損傷和牙齒脫落；3、咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4、氣管軟骨脫位；5、誤吸、肺部感染和肺不張；6、粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；7、誤入食道；8、插管失??；9、呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；10、呼吸機(jī)依賴；11、循環(huán)功能障礙；12、呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；13、病人需要約束治療；14、皮下氣腫、縱膈氣腫；15、氣管食管瘺；16、其他不可預(yù)見的意外。二、纖維支氣管鏡檢查及治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外；2、喉頭水腫，痙攣，窒息；3、咯血；4、肺部感染擴(kuò)散；5、支氣管痙攣，呼吸驟停；6、氣胸；7、加重缺氧；8、嚴(yán)重心律失常，心跳驟停；9、血壓升高，腦血管意外；10、氣管

4、插管意外脫出；11、其他。三、動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外；2、出血，局部血腫；3、感染；4、血栓形成；5、神經(jīng)損傷；6、動脈供血區(qū)缺血致局部壞死；7、操作失??；8、其他。四、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、呼吸循環(huán)抑制；2、惡心嘔吐；3、鎮(zhèn)痛不全；4、蘇醒延遲；5、譫妄；6、其他。五、心外按壓和電除顫可能引起的意外與并發(fā)癥： 1、肋骨骨折；2、氣胸、血胸、軟組織損傷；3、電灼傷；4、心肌損傷；5、除顫無效。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我

5、的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次有創(chuàng)操作的相關(guān)問題。l 我同意在有創(chuàng)操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的有創(chuàng)操作方案做出調(diào)整。l 我理解我的有創(chuàng)操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到有創(chuàng)操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我 （“同意”或“不同意”）進(jìn)入ICU病房進(jìn)行治療?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前病情，進(jìn)入ICU病房治療的目的、意義、重要性以及將要進(jìn)行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且將患者