1、冬季呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病與治療冬季呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病與治療河北以嶺醫(yī)院 呼吸科 馮書文普通感冒：似乎很普通感冒：似乎很“普通普通”n “普通感冒在美國(guó)是每年超過(guò)2500萬(wàn)次就診最常見(jiàn)的原因之一”1n “普通感冒是人類最常遇到的感染性綜合征”21.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4). 2. Wat D. Eur J Intern Med 2004;15:79-883. 2012年普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)普通感冒發(fā)生頻繁3 成人

2、 平均26次/年 兒童 平均68次/年多長(zhǎng)時(shí)間患一次感冒？多長(zhǎng)時(shí)間患一次感冒？-來(lái)自國(guó)內(nèi)來(lái)自國(guó)內(nèi)5000多例患者的調(diào)研多例患者的調(diào)研 數(shù)據(jù)來(lái)自2010年中國(guó)感冒的認(rèn)知及治療現(xiàn)狀（患者部分）統(tǒng)計(jì)分析：7個(gè)地區(qū)10個(gè)城市，華北（北京、天津）、華東（上海、南京）、華中（鄭州）、華南（深圳）、西南（成都）、西北（西安、蘭州）、東北（沈陽(yáng)）感冒患者5021人；本項(xiàng)調(diào)研由中國(guó)哮喘聯(lián)盟和中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心共同完成Data to be published.我國(guó)社區(qū)居民感冒年發(fā)病率達(dá)我國(guó)社區(qū)居民感冒年發(fā)病率達(dá)83.27%2006-2007年對(duì)廣州市居民感冒發(fā)病情況及相關(guān)就診行為的調(diào)查結(jié)果（n=4794）郭汝寧,

3、等.華南預(yù)防醫(yī)學(xué), 2008,34(4):46-52.83.27%感冒罹患率（%）感冒年發(fā)病率冬、春季是普通感冒的好發(fā)季節(jié)傳染給家人、朋友的擔(dān)憂傳染給家人、朋友的擔(dān)憂氣管炎、支氣管炎、中耳炎氣管炎、支氣管炎、中耳炎等并發(fā)癥和原發(fā)疾病惡化等并發(fā)癥和原發(fā)疾病惡化鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽、發(fā)熱、頭痛等各種癥狀頭痛等各種癥狀影響患者的影響患者的健康、睡眠、健康、睡眠、工作、學(xué)習(xí)工作、學(xué)習(xí)和社交；增和社交；增加患者疾病加患者疾病負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)增加患者增加患者心理負(fù)擔(dān)心理負(fù)擔(dān)感感冒冒 普通感冒影響患者的健康和生活質(zhì)量普通感冒影響患者的健康和生活質(zhì)量普通感冒普通感冒30%誤學(xué)誤學(xué)+40%誤工誤工每

4、年導(dǎo)致每年導(dǎo)致23億天的誤學(xué)及億天的誤學(xué)及25億天的誤工億天的誤工每年因普通感冒就診人次為每年因普通感冒就診人次為27億人次億人次每年用于緩解咳嗽等感冒癥狀的非處方每年用于緩解咳嗽等感冒癥狀的非處方藥物花費(fèi)近藥物花費(fèi)近20億美元，而抗菌藥物的使億美元，而抗菌藥物的使用花費(fèi)用花費(fèi)22.7億美元億美元2012年普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)美國(guó)美國(guó)p 增加社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)p 降低社會(huì)生產(chǎn)力降低社會(huì)生產(chǎn)力 感冒帶來(lái)的巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感冒帶來(lái)的巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 普通感冒普通感冒(common cold)是最常見(jiàn)的急性呼吸道感染性疾是最常見(jiàn)的急性呼吸道感染性疾病病但普通感冒并不但普通感冒

5、并不“普通普通”，據(jù)國(guó)內(nèi)外資料報(bào)告，普通感冒，據(jù)國(guó)內(nèi)外資料報(bào)告，普通感冒 可造成嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥， 甚至威脅到生命導(dǎo)致死亡甚至威脅到生命導(dǎo)致死亡2012年年普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí) 普通感冒并不普通感冒并不“普通普通”2012年普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)濫用抗菌藥物濫用抗菌藥物n目前，在我國(guó)，治療一般的發(fā)熱感冒，有目前，在我國(guó)，治療一般的發(fā)熱感冒，有80都使用都使用抗菌藥物抗菌藥物1n普通患者認(rèn)為抗菌藥物能治感冒，普通患者認(rèn)為抗菌藥物能治感冒，90的感冒病人習(xí)的感冒病人習(xí)慣向醫(yī)生索要抗菌藥物

6、慣向醫(yī)生索要抗菌藥物2復(fù)方藥物不恰當(dāng)復(fù)方藥物不恰當(dāng)聯(lián)合，重復(fù)用藥聯(lián)合，重復(fù)用藥n目前市面上的抗感冒藥雖然藥品名稱不同，但藥物目前市面上的抗感冒藥雖然藥品名稱不同，但藥物組成類似，使用多種感冒藥時(shí)易造成重復(fù)用藥組成類似，使用多種感冒藥時(shí)易造成重復(fù)用藥n認(rèn)為復(fù)方制劑成分越多越好，不對(duì)癥選藥認(rèn)為復(fù)方制劑成分越多越好，不對(duì)癥選藥使用抗病毒使用抗病毒藥物藥物n目前尚無(wú)專門針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物，目前尚無(wú)專門針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物，多數(shù)普通感冒無(wú)需使用抗病毒藥物治療多數(shù)普通感冒無(wú)需使用抗病毒藥物治療n過(guò)度應(yīng)用抗病毒藥物有增加相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度應(yīng)用抗病毒藥物有增加相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)1.新華網(wǎng)

7、，2011年3月7日2.http:/ 普通感冒治療存在諸多問(wèn)題普通感冒治療存在諸多問(wèn)題避免重復(fù)和超量用藥避免重復(fù)和超量用藥 盡管治療感冒的藥物品種繁多，名稱各異，但其組成相同或盡管治療感冒的藥物品種繁多，名稱各異，但其組成相同或相近，藥物作用大同小異，因此相近，藥物作用大同小異，因此復(fù)方抗感冒藥物應(yīng)只選用復(fù)方抗感冒藥物應(yīng)只選用其中的一種其中的一種，如果同時(shí)服用兩種以上的復(fù)方感冒藥，可導(dǎo)致，如果同時(shí)服用兩種以上的復(fù)方感冒藥，可導(dǎo)致重復(fù)用藥、超量用藥，增加上述藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。重復(fù)用藥、超量用藥，增加上述藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。2011普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)數(shù)據(jù)來(lái)源

8、：SFDA數(shù)據(jù)庫(kù) 基于呼吸病研究開發(fā)連花清瘟膠囊、蓮花基于呼吸病研究開發(fā)連花清瘟膠囊、蓮花急支片、蓮花定喘膠囊等國(guó)家新藥急支片、蓮花定喘膠囊等國(guó)家新藥“清瘟解毒、宣肺泄熱清瘟解毒、宣肺泄熱” 治法治法及連花清瘟組方特色及連花清瘟組方特色惡寒發(fā)熱惡寒發(fā)熱鼻塞流涕鼻塞流涕周身疼痛周身疼痛高熱高熱口渴口渴咽痛咽痛衛(wèi)氣同治衛(wèi)氣同治表里雙解表里雙解辛涼解表辛涼解表紅景天紅景天大黃大黃扶正祛邪扶正祛邪先證用藥先證用藥通腑泄肺、清肺、安肺通腑泄肺、清肺、安肺截?cái)嗖?shì)截?cái)嗖?shì)減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥清肺化瘀清肺化瘀調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)免疫增強(qiáng)抗病增強(qiáng)抗病康復(fù)能力康復(fù)能力肺與大腸相表里肺與大腸相表里“積極干預(yù)積極干預(yù)”的治

9、療優(yōu)勢(shì)的治療優(yōu)勢(shì)宣肺泄熱宣肺泄熱溫?zé)釡責(zé)嵋叨疽叨救趨R古方融匯古方 化裁出新化裁出新（清代（清代溫病條辨溫病條辨）銀翹散麻杏石甘湯銀翹散麻杏石甘湯（漢代（漢代傷寒論傷寒論）肺肺明代明代溫疫論溫疫論12冬春季呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病冬春季呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病n慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）n支氣管哮喘急性發(fā)作n肺炎n支氣管炎13COPD急性加重的臨床表現(xiàn)急性加重的臨床表現(xiàn)n咳嗽、咳痰加重n喘息，尤其是活動(dòng)后喘息，日常生活受限n伴或不伴發(fā)熱n外周血白細(xì)胞升高或正常n胸片敏感性不高，可見(jiàn)滲出 陰影，或僅有慢阻肺的特征性改變14COPDCOPD急性加重的原因：急性加重的原因：n氣管支氣管病毒或細(xì)菌感染n肺炎

10、、肺梗塞、自發(fā)性氣胸n不適當(dāng)給氧n心力衰竭、n不適當(dāng)使用安眠藥、利尿藥、n呼吸肌疲勞以及合并其它疾病（糖尿病、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營(yíng)養(yǎng)不良）等。15COPD: 以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛粘液纖毛功能障礙功能障礙氣道炎癥氣道炎癥氣流受限氣流受限全身效應(yīng)全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變16正常正常COPD平滑肌收縮膽堿能張力升高支氣管高反應(yīng)性彈性回縮喪失肺泡壁牽拉肺泡壁牽拉/牽張牽張力力肺泡壁牽拉肺泡壁牽拉/牽張力減少牽張力減少氣流受限氣流受限COPD的特征性改變：不完全可逆性氣流受限的特征性改變：不完全可逆性氣流受限17COPD的特征：不完全可逆性氣流受

11、限不可逆： 氣道的重塑、纖維化和狹窄 保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失 由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆: 氣道平滑肌收縮 粘液和血漿滲出物積聚 炎癥細(xì)胞積聚中型粒細(xì)胞趨化因中型粒細(xì)胞趨化因細(xì)胞因子細(xì)胞因子 (IL-8)炎性介質(zhì)炎性介質(zhì) (LTB4)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶 A1抗胰蛋抗胰蛋SLPITIMPs粘液過(guò)度分泌粘液過(guò)度分泌(慢性支氣管炎慢性支氣管炎)肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞(肺氣腫肺氣腫)炎癥是COPD 的發(fā)病機(jī)制19肺部炎癥通過(guò)全身炎癥，引起其它全身效應(yīng)肺部炎癥通過(guò)全身炎癥，引起其它全身效應(yīng)靶器官靶器官全身炎癥全身炎癥

12、肺部炎癥肺部炎癥20全身炎癥全身炎癥營(yíng)養(yǎng)狀況差營(yíng)養(yǎng)狀況差BMI降低降低骨骼肌損害骨骼肌損害 無(wú)力無(wú)力 萎縮萎縮對(duì)其它器官的損害對(duì)其它器官的損害如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松全身效應(yīng)全身效應(yīng)全身效應(yīng)全身效應(yīng)21COPD的防治策略n為了引起各國(guó)政府和衛(wèi)生部門的重視，并規(guī)范現(xiàn)有的診治方法，聯(lián)合國(guó)、世界衛(wèi)生組織和美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院共同組織了慢性阻塞性肺疾病全球倡議委員會(huì)(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)22COPD的治療治療COPD面臨的挑戰(zhàn)：1）高患病率和死亡率2）

13、高治療費(fèi)用戒煙困難目前無(wú)減緩疾病進(jìn)展的有效藥物糖皮激素治療易引發(fā)感染COPD存在著炎癥和肺功能損傷等多重?fù)p害23COPD的治療1治療目的1）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重；2）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?）改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4）降低死亡率2主要治療方法1）停止吸煙：2）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。24COPD的治療：抗菌素穩(wěn)定期：無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物。急性加重： 經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋G+球菌、兼顧G-桿菌的抗菌素為主：如左氧氟沙星，二代頭孢菌素等 目標(biāo)治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗菌素25COPD的治療：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑(1)抗膽堿能藥物: 代表藥：異丙托溴銨、噻托溴

14、銨。(2)2受體激動(dòng)劑：代表藥：沙丁胺醇（短效、速效）、沙美特羅（慢效、長(zhǎng)效），福莫特羅（速效、長(zhǎng)效），短期定量霧化吸入，主要用作緩解癥狀。 班布特羅（長(zhǎng)效緩釋制劑），口服對(duì)夜間與清晨癥狀緩解有利。 與支氣管哮喘患者比較，COPD應(yīng)用2受體激動(dòng)劑治療，其支氣管擴(kuò)張作用稍差。26COPD的治療：支氣管擴(kuò)張劑n （3）茶堿類藥物：代表藥：氨茶堿，二羥丙茶堿，多索茶堿。 緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)夜間發(fā)生的支氣管痙攣有較好療效。血濃度監(jiān)測(cè)對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義。與沙丁胺醇或異丙托品等共用，可達(dá)到最大程度的解痙作用。27COPD的治療：糖皮質(zhì)激素（1）適用于合并哮

15、喘者（2）COPD急性加重時(shí)，推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素，但不主張大劑量。 推薦用量：強(qiáng)的松3040mg/day，10-14day.28COPD的治療（6）： 呼吸興奮劑 目前尚無(wú)對(duì) COPD治療可靠而有效的呼吸興奮劑。尼可剎米對(duì)COPD伴呼衰者有一定增加通氣和減輕二氧化碳潴留作用，但其作用時(shí)間短，又增加氧耗量、滴注過(guò)快可發(fā)生副作用。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊決定是否應(yīng)用。 29COPD的治療：慎用鎮(zhèn)靜劑n 重度COPD的患者，一般合并慢性呼吸衰竭，急性加重時(shí)有的患者會(huì)出現(xiàn)肺性腦病，表現(xiàn)為躁狂、譫妄，或嗜睡，出現(xiàn)前者時(shí)，慎用安定類藥物，以免引起呼吸抑制，加重呼吸衰竭。30COPD的治療：氧療

16、n醫(yī)院內(nèi)氧療 在急驟發(fā)生的嚴(yán)重缺氧時(shí)，給氧具有第一位重要性，通?？赏ㄟ^(guò)鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧。氧療的目的SaO2上升至90及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）31COPD的治療：氧療長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：適合人群：慢性呼吸衰竭PaO255mmHg,不論是否有高碳酸血癥都可進(jìn)行LTOT。流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可達(dá) 60mmHg以上。 吸氧持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于15小時(shí)/日，包括睡眠時(shí)間。32COPD的治療：康復(fù)治療的治療：康復(fù)治療n呼吸生理康復(fù)：縮唇呼吸，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間n肌肉訓(xùn)練：跑步、登樓梯、腳踏車n呼吸肌鍛煉：腹式呼吸n營(yíng)養(yǎng)支持：理想體重，避免高糖飲食，以免產(chǎn)

17、生過(guò)高二氧化碳。33未威脅生命的COPD加重的處理原則n氧療：通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。n支氣管擴(kuò)張劑：包括受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿等。劑量應(yīng)充分，聯(lián)合用藥。 具體用法：生理鹽水 23ml +沙丁胺醇 0.5 ml（2500g）+異丙托品2ml（500g）霧化吸入。它們均可用壓縮空氣或氧氣（流量 57 L/min）驅(qū)動(dòng)霧化吸入。n靜脈用茶堿類藥物，糖皮質(zhì)激素n敏感抗菌藥物34威脅生命情況時(shí)COPD患者的處理：n意識(shí)模糊或昏迷；或呼吸心跳停止n給予鼻（面）罩間斷正壓通氣（IPPV）n正壓機(jī)械通氣：如CO2潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管,氣管切開。n心力衰竭者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目剐牧λソ咧委?。劑量?yīng)為通

18、常用量的1/22/3，n注意水電解質(zhì)平衡：利尿劑使用要適量，防止可能引起的低鉀血癥、低氯血癥和低鈉血癥引起的代謝性堿中度。35I級(jí): 輕度II 級(jí): 中度III 級(jí): 重度IV級(jí): 極重度FEV1/FVC80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVCFEV180%預(yù)計(jì)值FEV1/FVCFEV150%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC0.70FEV130%預(yù)計(jì)值or FEV1A2。雙下肢無(wú)水腫。n 血常規(guī):WBC4.5g/l，N75%n 血?dú)夥治觯篜H7.35,PCO2:86mmHg,PO2:55mmHg,HCO3:42mmol/l SO2:80%n 胸片：3738病例分享病例分享n 診斷：慢性阻塞性肺病急性加重，型呼吸衰竭

19、n 治療：持續(xù)低流量吸氧，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸n 抗菌素:頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星n 霧化吸入：沙丁胺醇?xì)忪F劑 200g,按需吸入n 有霧化吸入裝置者：生理鹽水2-3ml+沙丁胺醇霧化用溶液0.5-1ml+異丙托溴銨霧化用溶液2ml，霧化吸入，3-4/日n 茶堿類藥物：二羥丙茶堿0.5靜滴n 激素：甲潑尼龍40mg入小壺，1/日,3-5天3940哮喘的特征哮喘的特征n一般從幼兒、青少年時(shí)期發(fā)病n突然出現(xiàn)喘息、憋氣、胸悶或伴有咳嗽，清晨或夜間明顯n 發(fā)作前一般有接觸油漆、花粉、寵物、喝酒、冷空氣、刺激性氣體、跑步、上感等有關(guān)n 比較重的患者不用聽(tīng)診器就能聽(tīng)見(jiàn)喘鳴聲音n 治療后癥狀可以完全緩解

20、41支氣管哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)支氣管哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)n喘息程度加重，患者表現(xiàn)為程度不同的呼吸困難，說(shuō)話受限，重者僅能說(shuō)單字，甚至不能說(shuō)話。n雙肺廣泛哮鳴音甚至“寂靜肺”42哮喘的主要病理改變：哮喘的主要病理改變： 支氣管因平滑肌痙攣而收縮支氣管因平滑肌痙攣而收縮 水腫水腫 粘液分泌亢進(jìn)粘液分泌亢進(jìn) 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 LTD4CysLT143哮喘怎么治療？哮喘怎么治療？n首先脫離引起哮喘發(fā)作的誘因：n藥物治療：為了哮喘更好的長(zhǎng)期控制，首選治療是吸入激素治療。n給藥裝置：氣霧劑，準(zhǔn)納器，都保n癥狀比較重的哮喘患者需同時(shí)使用2種以上藥物44哮喘的防治指南哮喘

21、的防治指南n目前對(duì)哮喘的診斷治療都依賴于全球哮喘防治創(chuàng)意（global initiative for asthma, GINA），根據(jù)使用情況，每3-5年更新一次。45治療級(jí)別治療級(jí)別白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療中等劑量或高劑量中等劑量或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）（最低劑量）中等劑量或高劑量中等劑量或高劑量ICS 長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ICS增加增加1種種 或或1種以上種以上增加增加1種種 或或1種以上種以上選擇選擇1種種選擇選擇1種種控制控制治療方案治療方案低劑量低劑量ICS緩

22、釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效按需使用速效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 按需使用速效按需使用速效2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 哮喘教育哮喘教育環(huán)境控制環(huán)境控制GINA 2009推薦所有哮喘患者按需使用速效推薦所有哮喘患者按需使用速效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2009, 46全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議n 速效吸入型速效吸入型 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑n

23、 全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素n 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物n 短效茶堿短效茶堿n 短效口服短效口服 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑快速緩解藥物（按需使用）n 吸入型糖皮質(zhì)激素n 全身性皮質(zhì)激素n 長(zhǎng)效吸入型長(zhǎng)效吸入型 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑n 抗白三烯藥物n 緩釋茶堿n 色甘酸鈉n 口服長(zhǎng)效口服長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑長(zhǎng)期控制藥物（長(zhǎng)期使用）47呼吸系統(tǒng)疾病的用藥途徑n 吸入 定量吸入裝置 ( MDI )儲(chǔ)霧罐 ( Spacer )干粉吸入裝置 ( DPI )： Rotahaler ( 旋轉(zhuǎn)吸入器 )、 Diskhaler ( 碟式吸入器 ) Turbuhaler ( 都保 )、 Accuhaler ( 準(zhǔn)納器

24、) 霧化吸入裝置 ( Nebulizer )超聲霧化器、氧氣霧化器壓力型霧化器 、呼吸機(jī)霧化器n 口服n 注射吸入療法是有效治療吸入療法是有效治療哮喘和哮喘和COPD最主要的方法最主要的方法48吸入療法的概念和目的概念n 吸入療法是指將藥物制成氣霧顆?；蚋煞垲w粒的形式，以吸入氣道和肺內(nèi)的方式治療支氣管哮喘等呼吸道疾病的一種治療方法目的n 將藥物通過(guò)吸氣動(dòng)作輸送到病變的氣道和肺泡，刺激這些部位的感受器或與相應(yīng)的受體結(jié)合而產(chǎn)生治療作用49n作用點(diǎn)直接作用點(diǎn)直接n起效迅速起效迅速n局部藥物濃度高，療局部藥物濃度高，療效好效好n所用藥物劑量小所用藥物劑量小n避免或減少全身用藥避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生

25、的副作用可能產(chǎn)生的副作用50n 生理基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)-靶器官與外界相通（支氣管、靶器官與外界相通（支氣管、肺）肺）n 藥物基礎(chǔ)藥物基礎(chǔ)-適合局部起作用的藥物（適合局部起作用的藥物（ICSICS）n 裝置基礎(chǔ)裝置基礎(chǔ)-可以把藥物輸送到靶器官的裝可以把藥物輸送到靶器官的裝置（準(zhǔn)納器、都保等置（準(zhǔn)納器、都保等）51血循環(huán) 肺口服注射血循環(huán) 肺吸入52n吸入治療是哮喘治療(無(wú)論是急性發(fā)作治療還是維持治療)的首選方法n吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療53pMDI (壓力型定量氣霧劑壓力型定量氣霧劑)CFC（氟利昂）（氟利昂） ; HFA（四氟乙烷化合物）（四氟乙烷化合物）pMDI+ Spacer (氣霧劑氣霧劑

26、+儲(chǔ)霧罐儲(chǔ)霧罐)Dry Power Inhaler (干粉吸入器）干粉吸入器）Nebulizer(霧化器霧化器)54社區(qū)醫(yī)生：第一時(shí)間救助您的患者社區(qū)醫(yī)生：第一時(shí)間救助您的患者nCOPD急性加重、支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)第一時(shí)間合理使用速效2激動(dòng)劑：n輕、中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的首選藥物n運(yùn)動(dòng)性哮喘552激動(dòng)劑的新理論n舒張氣道平滑肌n減少肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和炎性介質(zhì)的釋放n降低微血管的通透性n增加氣道上皮的纖毛擺動(dòng)56什么是什么是-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑n人體的人體的腎上腺素受體腎上腺素受體( AR)是一種與鳥苷酸結(jié)合調(diào)節(jié)是一種與鳥苷酸結(jié)合調(diào)節(jié)蛋白蛋白(G蛋白蛋白)相偶聯(lián)的膜表面受體，有相偶聯(lián)

27、的膜表面受體，有 1、 2、 3、4 四種亞型。四種亞型。56海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào).2006;19(4):224-227 -Adrenergic receptor polymorphisms在人肺中主要以在人肺中主要以22亞型為主，亞型為主，是一條由是一條由4l34l3個(gè)氨基酸組成的個(gè)氨基酸組成的多肽鏈，與刺激性多肽鏈，與刺激性G G蛋白蛋白(Gs)(Gs)相偶聯(lián)相偶聯(lián)57什么是什么是-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑n人體的1主要分布于心臟： 激動(dòng)后效應(yīng)為：心率加快、心臟縮力增強(qiáng)、興奮性增加等，這些反應(yīng)在平喘治療時(shí)是一種副作用n2廣泛分布于呼吸系統(tǒng)，包括氣管及各級(jí)支氣管的平滑肌細(xì)胞、肥大細(xì)胞、血

28、管內(nèi)皮細(xì)胞、纖毛上皮細(xì)胞等： 激動(dòng)后產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張、平滑肌松弛、抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)、纖毛運(yùn)動(dòng)增加VEN-2009-SS-01-029758受體的分布及激動(dòng)時(shí)的效應(yīng)效應(yīng)細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞受體類型受體類型效應(yīng)效應(yīng)氣氣道道平滑肌平滑肌b b2 2 平滑肌松弛平滑肌松弛纖毛上皮細(xì)胞纖毛上皮細(xì)胞b b2 2 增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，加速粘液運(yùn)送速度增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)，加速粘液運(yùn)送速度肺泡肺泡型細(xì)胞型細(xì)胞b b2 2促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成和分泌促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成和分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞b b2 2降低通透性，防止肺血管內(nèi)液體外滲降低通透性，防止肺血管內(nèi)液體外滲炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞b b2 2抑制過(guò)敏介質(zhì)

29、釋放抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞b b2 2作用不明顯，但可使支氣管灌洗液內(nèi)作用不明顯，但可使支氣管灌洗液內(nèi) 細(xì)胞減少細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 b b1 1，b b2 2可抑制淋巴細(xì)胞的增殖、淋巴因子的可抑制淋巴細(xì)胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受體的表達(dá)等形成、淋巴因子受體的表達(dá)等VEN-2009-SS-01-029759效應(yīng)細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞受體類型受體類型效應(yīng)效應(yīng)巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞？不清楚不清楚中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞b b抑制炎癥介質(zhì)與過(guò)氧化陰離子的釋放抑制炎癥介質(zhì)與過(guò)氧化陰離子的釋放心血管系心血管系心房心房b b1 1， b b2 2正性變時(shí)作用正性變時(shí)作用心室心室b b1 1，

30、 b b2 2 正性肌力作用正性肌力作用骨骼肌骨骼肌細(xì)胞膜細(xì)胞膜NaNa+ +/k+ATP/k+ATP酶酶促進(jìn)促進(jìn)K K+ +內(nèi)流，血鉀下降內(nèi)流，血鉀下降 慢收縮纖維慢收縮纖維b b2 2 使之加速收縮，收縮用力，破壞快收使之加速收縮，收縮用力，破壞快收縮纖維與慢收縮纖維熔合現(xiàn)象，引起縮纖維與慢收縮纖維熔合現(xiàn)象，引起肌震顫肌震顫脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞b b2 2 促進(jìn)脂肪分解，血中游離脂肪酸增高促進(jìn)脂肪分解，血中游離脂肪酸增高肝細(xì)胞肝細(xì)胞b b 促進(jìn)糖原分解，血糖升高促進(jìn)糖原分解，血糖升高胰島細(xì)胞胰島細(xì)胞b b 促進(jìn)胰島素分泌促進(jìn)胰島素分泌受體的分布及激動(dòng)時(shí)的效應(yīng)60什么是什么是-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)

31、劑60n非選擇性非選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體激動(dòng)劑n2-腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體激動(dòng)劑61什么是非選擇性什么是非選擇性受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑61n異丙腎上腺素異丙腎上腺素(Isoprenaline)： 作用于心臟作用于心臟1受體，使心收縮力增強(qiáng)，心率加快受體，使心收縮力增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速；，傳導(dǎo)加速； 作用于支氣管平滑肌作用于支氣管平滑肌2受體，使支氣管平滑肌松受體，使支氣管平滑肌松馳，靜脈、吸入馳，靜脈、吸入n多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)：主要作用于主要作用于1受體，對(duì)受體，對(duì)2及及受體作用相對(duì)較小，靜脈使用受體作用相對(duì)較小，靜脈使用n多巴胺多巴胺(Dop

32、amine)：作用于：作用于1，2受體及多巴胺受體受體及多巴胺受體，并間接地促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放，并間接地促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放n麻黃堿麻黃堿(Ephedrine)：口服，局部應(yīng)用：口服，局部應(yīng)用62什么是什么是2-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑n Short -Acting：吸入或靜脈應(yīng)用：吸入或靜脈應(yīng)用5分鐘左右起效，作用維持分鐘左右起效，作用維持4-6小時(shí)小時(shí) 沙丁胺醇沙丁胺醇(Salbutamol, Ventolin) ：吸入、口服、靜脈吸入、口服、靜脈 鄰氯喘息定鄰氯喘息定(Clorprenaline）：口服）：口服 間羥異丙腎上腺素間羥異丙腎上腺素(Orciprenalinum,

33、Metaprotereno)：吸入、口服吸入、口服n Mid-Acting：對(duì)：對(duì)2-受體選擇性更高，作用時(shí)間更長(zhǎng)，副作用也相應(yīng)減少受體選擇性更高，作用時(shí)間更長(zhǎng)，副作用也相應(yīng)減少，吸入劑型，吸入劑型5分鐘左右起效，作用維持分鐘左右起效，作用維持45h，口服給藥療效維持，口服給藥療效維持610h 間羥舒喘寧間羥舒喘寧(Terbutaline, 特布他林特布他林) ：吸入、口服吸入、口服 氯丁喘胺氯丁喘胺(tulobuterol、lobuterol) ：口服：口服n Long-Acting：最新一代高選擇性藥物，作用維持：最新一代高選擇性藥物，作用維持12小時(shí)以上小時(shí)以上 福莫特羅福莫特羅(For

34、moterol，奧克斯都保，奧克斯都保) ：吸入吸入 沙美特羅沙美特羅(Salmeterol，舒利迭，舒利迭)：吸入：吸入 丙卡特羅丙卡特羅(Procaterol，美喘清，美喘清) ：吸入、口服、靜脈：吸入、口服、靜脈 鹽酸班布特羅鹽酸班布特羅(Bambuterol，幫備，幫備) ：口服：口服62VEN-2009-SS-01-029763起效迅速，維持時(shí)間短q吸入型沙丁胺醇q吸入型特布他林起效迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)q吸入型福莫特羅起效慢，維持時(shí)間短q口服型特布他林q口服型沙丁胺醇q口服型福莫特羅起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)q吸入型沙美特羅q口服型班布特羅起效時(shí)間作用時(shí)間維持治療按需治療VEN-2009-SS-

35、01-029764 IVVI 微 動(dòng) 力 機(jī) 制沙丁胺醇 親 水 性 維 持 時(shí) 間 短 起 效 快福莫特羅 中 度 親 脂 性 維 持 時(shí) 間 長(zhǎng) 起 效 快沙美特羅 親 脂 性 維 持 時(shí) 間 長(zhǎng) 起 效 慢VEN-2009-SS-01-029765治療級(jí)別治療級(jí)別白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療中等劑量或高劑量中等劑量或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）（最低劑量）中等劑量或高劑量中等劑量或高劑量ICS 長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ICS增加增加1種種 或或1種以上種以上增加增加1種種 或或

36、1種以上種以上選擇選擇1種種選擇選擇1種種控制控制治療方案治療方案低劑量低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑按需使用速效按需使用速效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 按需使用速效按需使用速效2 激動(dòng)劑激動(dòng)劑 哮喘教育哮喘教育環(huán)境控制環(huán)境控制GINA 2009推薦所有哮喘患者按需使用速效推薦所有哮喘患者按需使用速效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007,

37、VEN-2009-SS-01-029766萬(wàn)托林萬(wàn)托林改善哮喘癥狀改善哮喘癥狀,減少急救藥物的使用減少急救藥物的使用Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:1219-25.萬(wàn)托林萬(wàn)托林HFA 2噴噴/4-6h治療治療2周周（n=46）安慰劑（安慰劑（n=43）P0.03VEN-2009-SS-01-029767萬(wàn)托林萬(wàn)托林可預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘可預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:473-7.基線基線運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)前51015202530601234560*與安慰劑相比，與安慰劑相比，P0.001平均平均FVC（L）萬(wàn)

38、托林萬(wàn)托林HFA 180ug qid 治療治療2周周(n=23）安慰劑（安慰劑（n=24）時(shí)間（分鐘）VEN-2009-SS-01-029768藥物吸入后時(shí)間藥物吸入后時(shí)間(小時(shí)小時(shí))1234560治療第治療第1天予首劑治療后天予首劑治療后平均平均FEV1 (L)2.03.4*萬(wàn)托林萬(wàn)托林180g,4次次/天（天（n=101)治療治療12周周安慰劑安慰劑4次次/天（天（n=104）*與安慰劑相比，與安慰劑相比，P0.024萬(wàn)托林萬(wàn)托林氣霧劑顯著改善哮喘患者肺功能氣霧劑顯著改善哮喘患者肺功能 Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;8

39、6:297-303. VEN-2009-SS-01-029769速效速效2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 快速緩解快速緩解COPD癥狀癥狀 有效改善有效改善COPD患者肺功能患者肺功能GOLD 2008推薦所有推薦所有COPD患者按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑患者按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑VEN-2009-SS-01-029770I級(jí)級(jí): 輕度輕度II 級(jí)級(jí): 中度中度III 級(jí)級(jí): 重度重度IV級(jí)級(jí): 極重度極重度FEV1/FVC80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1/FVCFEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1/FVCFEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值FEV1/FVC0.70FEV130%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值or FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 伴有

40、慢性呼吸衰竭伴有慢性呼吸衰竭積極控制危險(xiǎn)因素：流感疫苗積極控制危險(xiǎn)因素：流感疫苗按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性加重，可加用吸入糖皮質(zhì)激素若有反復(fù)急性加重，可加用吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長(zhǎng)如有呼吸衰竭，可長(zhǎng)期氧療期氧療外科治療外科治療GOLD 2008推薦所有推薦所有COPD患者按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑患者按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑Global Initiative for COPD (GOLD), .Global Strategy for the Diagnosis, Mana

41、gement, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2008, VEN-2009-SS-01-029771萬(wàn)托林萬(wàn)托林改善改善COPD患者呼吸困難癥狀患者呼吸困難癥狀萬(wàn)托林萬(wàn)托林200ug qid治療治療2周周安慰劑安慰劑Can Med Assoc J 1991;144:35-9.n=24VEN-2009-SS-01-029772與基線相比，吸入研究用藥與基線相比，吸入研究用藥后后30分鐘的改變（分鐘的改變（L）*與安慰劑相比與安慰劑相比P0.001n=67*CHEST 2003; 123:18101816安慰劑安慰劑萬(wàn)托林萬(wàn)托林400ug萬(wàn)托林萬(wàn)托林氣霧劑顯著改善氣霧劑顯著改善COPD患者肺功能患者肺功能 73茶堿與2激動(dòng)劑n茶堿：舒張支氣管，強(qiáng)心利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌，低濃度茶堿具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用。n爭(zhēng)議：茶堿起效時(shí)間長(zhǎng)，如果已經(jīng)給予了速效2受體激動(dòng)劑，短效茶堿并不能產(chǎn)生額外的支氣管舒張效應(yīng)，在舒張支氣管方面沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。nGINA不推薦已經(jīng)長(zhǎng)期服用緩