1、第八章外科感染病人的護(hù)理外科感染概述 全身性外科感染淺部軟組織化膿性感染 破傷風(fēng) 手部急性化膿性感染 氣性壞疽 第一節(jié) 概述 感染（感染（infection）:是由病原體侵入人體，并是由病原體侵入人體，并在體內(nèi)滯留與繁殖所引起的局部組織或全身在體內(nèi)滯留與繁殖所引起的局部組織或全身性炎癥反應(yīng)性炎癥反應(yīng)外科感染外科感染（surgical infection）需要外科治療的感染性疾病，包括：創(chuàng)傷、手需要外科治療的感染性疾病，包括：創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、又創(chuàng)檢查及治療后等并發(fā)的感染術(shù)、燒傷、又創(chuàng)檢查及治療后等并發(fā)的感染特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1 1、混合感染、混合感染 2 2、局部癥狀、體征顯著、局部癥狀、體征顯著

2、 3 3、集中于局部、集中于局部-瘢痕組織影響功能障礙瘢痕組織影響功能障礙外科感染分類：1 1、病菌種類和病變性質(zhì)、病菌種類和病變性質(zhì) 非特異性感染（化膿性感染）：非特異性感染（化膿性感染）：可由單一病可由單一病菌導(dǎo)致感染，也可由幾種病菌共同致病形成菌導(dǎo)致感染，也可由幾種病菌共同致病形成混合感染。病變通常先有急性炎癥反應(yīng)，繼混合感染。病變通常先有急性炎癥反應(yīng)，繼而形成局部化膿而形成局部化膿。例如：例如：癤、癰、丹毒、手部感染、急性淋巴結(jié)炎等癤、癰、丹毒、手部感染、急性淋巴結(jié)炎等 特異性感染：特異性感染：由特定的致病菌引起的由特定的致病菌引起的感染。由不同菌引起的感染的病程演感染。由不同菌引起的

3、感染的病程演變和防治措施各有特點(diǎn)。變和防治措施各有特點(diǎn)。例如：例如：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病珠菌病2 2、病程：、病程：急性感染急性感染 ：病程在病程在3 3周內(nèi)周內(nèi)的外科感染。的外科感染。慢性感染慢性感染 ：病程達(dá)病程達(dá)2 2個月個月的外科感染。的外科感染。亞急性感染：亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間。病程介于急性與慢性感染之間。3 3、其他分類、其他分類原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染外源性感染、內(nèi)源性感染外源性感染、內(nèi)源性感染條件性感染（機(jī)會性感染）：條件性感染（機(jī)會性感染）：通常條件下為非致通常條件下為非致病菌或致病力低的

4、病菌，由于數(shù)量多和毒力增病菌或致病力低的病菌，由于數(shù)量多和毒力增大或機(jī)體免疫力下降而引起的感染大或機(jī)體免疫力下降而引起的感染醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院內(nèi)感染二重感染二重感染病因 病菌的致病因素病菌的致病因素機(jī)體的易感性機(jī)體的易感性1 1、局部因素、局部因素2 2、全身因素、全身因素3 3、條件因素、條件因素病理生理病理生理感染后的炎癥反應(yīng)感染后的炎癥反應(yīng)1.1.局部：局部：紅、腫、熱、痛、功能障礙紅、腫、熱、痛、功能障礙2.2.全身：發(fā)熱、白細(xì)胞增多全身：發(fā)熱、白細(xì)胞增多感染的轉(zhuǎn)歸感染的轉(zhuǎn)歸1.1.炎癥局限：消退或形成膿腫炎癥局限：消退或形成膿腫2.2.炎癥擴(kuò)散：膿毒癥、菌血癥炎癥擴(kuò)散：膿毒癥、菌血癥3.

5、3.轉(zhuǎn)為慢性感染：局限，但有致病菌，可反復(fù)。轉(zhuǎn)為慢性感染：局限，但有致病菌，可反復(fù)。第二節(jié) 淺部軟組織化膿性感染 一、癤一、癤1、定義、定義：俗稱疥瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性俗稱疥瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。2、發(fā)生部位及病因、發(fā)生部位及病因：毛囊和皮脂腺豐富的部位：頭、毛囊和皮脂腺豐富的部位：頭、面、頸、腋部。由于皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環(huán)境面、頸、腋部。由于皮膚不潔、局部擦傷或摩擦、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抵抗能力下降等引起溫度較高或機(jī)體抵抗能力下降等引起。 紅、腫、痛的小硬結(jié)紅、腫、痛的小硬結(jié) 錐形隆起

6、錐形隆起 化化膿后，中心處出現(xiàn)黃白色小膿栓，觸之有膿后，中心處出現(xiàn)黃白色小膿栓，觸之有波動。波動。 面部面部“危險三角區(qū)危險三角區(qū)”內(nèi)的癤，切勿擠壓或內(nèi)的癤，切勿擠壓或挑撥，以免引起挑撥，以免引起顱內(nèi)化膿性感染顱內(nèi)化膿性感染。3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)4、處理原則局部：局部：未化膿未化膿-涂藥膏、熱敷、超短波、紅涂藥膏、熱敷、超短波、紅 外線理療外線理療 化膿化膿用針尖將膿栓剝除，促進(jìn)膿液用針尖將膿栓剝除，促進(jìn)膿液 排出，但禁忌擠壓排出，但禁忌擠壓全身治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全全身治療：若有發(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生素治療身癥狀，抗生素治療二、癰定義定義：多個相鄰的毛囊及其周圍組

7、織的急性化膿性感多個相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，可由多個癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄染，可由多個癤融合而成。致病菌多為金黃色葡萄球菌。球菌。發(fā)生部位發(fā)生部位：多發(fā)生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。多發(fā)生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。常形成與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關(guān)。常形成多個多個“膿頭膿頭”。頸部俗稱對口瘡，背部俗稱搭背。頸部俗稱對口瘡，背部俗稱搭背 局部局部：暗紅色、質(zhì)地硬界限不清的腫痛區(qū)，暗紅色、質(zhì)地硬界限不清的腫痛區(qū)， “ “火山火山口口”狀改變狀改變 全身癥狀全身癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退，乏力和全身如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退

8、，乏力和全身不適等，嚴(yán)重者可引起敗血癥、膿血癥。不適等，嚴(yán)重者可引起敗血癥、膿血癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)處理原則處理原則1.1.局部處理局部處理：早期治療和癤相同?？捎茫涸缙谥委熀桶X相同?？捎?0%MgSO450%MgSO4濕濕敷；癰范圍大、中央壞死組織較多者及時切開排膿敷；癰范圍大、中央壞死組織較多者及時切開排膿（+ +或或+切口）切口）2.2.全身治療全身治療：及時、足量使用廣譜抗生素、保證休：及時、足量使用廣譜抗生素、保證休息、加強(qiáng)營養(yǎng)。息、加強(qiáng)營養(yǎng)。 癰的切開引流三、急性蜂窩織炎定義定義：指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿

9、性感染。締組織的急性彌漫性化膿性感染。病因病因：常因皮膚、粘膜損傷或皮下疏松結(jié)締組織受細(xì)常因皮膚、粘膜損傷或皮下疏松結(jié)締組織受細(xì)菌感染而引起。發(fā)展迅速，不易局限，且與周圍正菌感染而引起。發(fā)展迅速，不易局限，且與周圍正常組織無明顯界限。常組織無明顯界限。臨床表現(xiàn)一般性皮下蜂窩織炎一般性皮下蜂窩織炎：局部皮膚組織腫脹疼痛，局部皮膚組織腫脹疼痛，表皮發(fā)紅發(fā)熱，紅腫邊界不清，中央部位呈暗紅表皮發(fā)紅發(fā)熱，紅腫邊界不清，中央部位呈暗紅色，邊緣稍淡，全身癥狀明顯色，邊緣稍淡，全身癥狀明顯產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為厭氧菌，。主要致病菌為厭氧菌，。下腹部、會陰部比較多見。病變進(jìn)展快且可觸

10、感下腹部、會陰部比較多見。病變進(jìn)展快且可觸感皮下捻發(fā)感皮下捻發(fā)感，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化?；?。3 3、頜下急性蜂窩織炎、頜下急性蜂窩織炎：炎癥迅速波及咽喉部，可引炎癥迅速波及咽喉部，可引起起喉頭水腫而壓迫氣管喉頭水腫而壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息，導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。4 4、新生兒皮下壞疽、新生兒皮下壞疽：多見于新生兒背、臀部等經(jīng)常多見于新生兒背、臀部等經(jīng)常受壓的部位。受壓的部位。新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）治療原則1.1.局部處理：局部處理：（1 1）局部制動抬高，理療，外敷藥物。局部制動抬高，理療，外敷藥物。（2 2）膿腫引流：）膿腫引流：

11、口底、頜下、頸部口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎等處的蜂窩織炎應(yīng)早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧應(yīng)早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌感染者，用菌感染者，用3%3%雙氧水沖洗傷口和濕敷雙氧水沖洗傷口和濕敷。2.2.全身治療：全身治療：應(yīng)用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧應(yīng)用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧菌感染時加用甲硝唑）和營養(yǎng)支持治療。菌感染時加用甲硝唑）和營養(yǎng)支持治療。 四、丹毒定義：定義：指皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥好發(fā)指皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥好發(fā)于小腿和面部。于小腿和面部。病因：病因：致病菌為乙型溶血性鏈球菌，病人常先致病菌為乙型溶血性鏈球菌，病人常先有皮膚和粘膜的某

12、種破損，如皮膚損傷、口有皮膚和粘膜的某種破損，如皮膚損傷、口腔潰瘍等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布的區(qū)域皮膚腔潰瘍等，發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布的區(qū)域皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延很快，全身反應(yīng)較出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延很快，全身反應(yīng)較劇，劇，但很少有組織壞死或化膿但很少有組織壞死或化膿。治愈后。治愈后易復(fù)易復(fù)發(fā)發(fā)。丹毒臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛，附近稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛，附近淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，反復(fù)發(fā)作致淋巴結(jié)常腫大，有觸痛，反復(fù)發(fā)作致橡皮腿橡皮腿。治療原則：治療原則：局部可用局部可用50%MgS

13、O450%MgSO4濕熱敷；全身應(yīng)用抗?jié)駸岱?；全身?yīng)用抗生素。接觸病人后，應(yīng)洗手消毒，防止生素。接觸病人后，應(yīng)洗手消毒，防止接觸性感染，接觸性感染，積極治療相關(guān)疾病，避免復(fù)發(fā)。積極治療相關(guān)疾病，避免復(fù)發(fā)。五、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎：急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)過破損的皮膚、粘膜致病菌經(jīng)過破損的皮膚、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴管，引起淋巴管及和其他感染病灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。其周圍組織的急性炎癥。急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴管炎波及所屬淋巴結(jié)急性淋巴管炎波及所屬淋巴結(jié)時致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈時致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌球菌臨床表

14、現(xiàn)1.急性淋巴管炎：急性淋巴管炎：（1）網(wǎng)狀淋巴管炎：）網(wǎng)狀淋巴管炎：丹毒丹毒（2）管狀淋巴管炎：）管狀淋巴管炎：病灶表面出現(xiàn)一條或多條病灶表面出現(xiàn)一條或多條“紅紅線線”，沿紅線可有紅斑、壓痛、硬結(jié)，沿紅線可有紅斑、壓痛、硬結(jié)2.急性淋巴結(jié)炎：急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周圍軟淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，與周圍軟組織界限清楚，表面皮膚正常組織界限清楚，表面皮膚正常處理原則1.局部：局部：局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷，若形成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開濕熱敷，若形成膿腫，還應(yīng)穿刺抽膿或切開引流。引流。2.全身：全身：及時、合理使用抗生素及時、合理使用

15、抗生素。癤癤單個毛囊及其皮脂腺的單個毛囊及其皮脂腺的化膿性感染化膿性感染金黃色葡金黃色葡糖球菌糖球菌危險三角的癤危險三角的癤致顱內(nèi)感染致顱內(nèi)感染一般不一般不做處理做處理癰癰相鄰的多個毛囊及其皮相鄰的多個毛囊及其皮脂腺出現(xiàn)的化膿性感染脂腺出現(xiàn)的化膿性感染金黃色葡金黃色葡糖球菌糖球菌紫紅色邊界不清，紫紅色邊界不清，有多個膿栓有多個膿栓好發(fā)于頸背部，好發(fā)于頸背部，十字切開十字切開急性蜂急性蜂窩織炎窩織炎疏松結(jié)締組織彌疏松結(jié)締組織彌漫性化膿性感染漫性化膿性感染乙型溶血乙型溶血性鏈球菌、性鏈球菌、厭氧菌厭氧菌不易局限，迅速擴(kuò)不易局限，迅速擴(kuò)散，無明顯分界散，無明顯分界抗菌廣泛切抗菌廣泛切開引流開引流丹毒

16、丹毒皮膚及其網(wǎng)狀淋巴皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥感染管的急性炎癥感染乙型溶血乙型溶血性鏈球菌性鏈球菌不壞死、不化膿、不壞死、不化膿、橡皮腿、好發(fā)于下橡皮腿、好發(fā)于下肢和面部，局部燒肢和面部，局部燒灼痛、紅疹灼痛、紅疹抗生素；局部抗生素；局部硫酸鎂濕熱敷硫酸鎂濕熱敷類型類型定定 義義常見菌常見菌特特 點(diǎn)點(diǎn)治治 療療淺部組織的化膿性感染對比淺部組織的化膿性感染對比 第四節(jié) 全身性外科感染全身性外科感染：全身性外科感染：指致病菌由原發(fā)感染灶侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素，引起一系列全身感染癥狀或中毒癥狀的病例生理和臨床表現(xiàn)，通常指膿毒癥和菌血癥。膿毒癥：膿毒癥：因病原體因素引起因病原體

17、因素引起全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變的外科感染者菌血癥：菌血癥：在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出致病菌者。一、病因致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抵抗力低下引致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抵抗力低下引起全身性感染的主要誘發(fā)因素起全身性感染的主要誘發(fā)因素 致病菌的來源致病菌的來源 致病菌的種類：致病菌的種類：革蘭陰性桿菌最常見革蘭陰性桿菌最常見 機(jī)體抵抗力低下機(jī)體抵抗力低下 二、臨床表現(xiàn)主要有原發(fā)感染病灶、全身炎癥反應(yīng)和主要有原發(fā)感染病灶、全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足。器官灌注不足。全身性感染的共性表現(xiàn)為：全身性感染的共性表現(xiàn)為：1 T1 T急重快，急重快，2 2胃頭面汗，胃頭面汗，

18、3 3神神4 4心呼心呼5 5代代6 6克克7 7原發(fā)原發(fā)病人在寒戰(zhàn)、高熱時采血病人在寒戰(zhàn)、高熱時采血行細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)較行細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)較易發(fā)現(xiàn)病菌易發(fā)現(xiàn)病菌三、輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高生化檢查尿液檢查細(xì)菌學(xué)檢查影像學(xué)檢查四、治療原則v處理原發(fā)感染灶：處理原發(fā)感染灶：v應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素v加強(qiáng)支持療法加強(qiáng)支持療法v對癥治療對癥治療v處理并發(fā)癥和伴發(fā)病處理并發(fā)癥和伴發(fā)病五、護(hù)理問題v體溫過高 與致病菌毒素吸收有關(guān)v營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝升高有關(guān)v潛在并發(fā)癥 感染性休克、代謝紊亂等五、護(hù)理措施協(xié)助發(fā)感染灶治療協(xié)助發(fā)感染灶治療合理應(yīng)用抗生素：聯(lián)合用藥，合理應(yīng)

19、用抗生素：聯(lián)合用藥， 分次靜脈滴入分次靜脈滴入實(shí)施支持治療實(shí)施支持治療對癥護(hù)理對癥護(hù)理觀察病情觀察病情 第五節(jié) 破傷風(fēng)破傷風(fēng) 破傷風(fēng)：破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)體表破損處侵入組織，并由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)體表破損處侵入組織，并大量繁殖，產(chǎn)生毒素所引起的一種以大量繁殖，產(chǎn)生毒素所引起的一種以肌肉強(qiáng)直性收肌肉強(qiáng)直性收縮和陣法性痙攣為特征縮和陣法性痙攣為特征的急性特異性感染。的急性特異性感染。一、病因破傷風(fēng)的發(fā)病需具備破傷風(fēng)的發(fā)病需具備三個條件三個條件：1、破傷風(fēng)梭菌直接侵入開放性傷口；、破傷風(fēng)梭菌直接侵入開放性傷口；2、傷口內(nèi)具有缺氧環(huán)境；、傷口內(nèi)具有缺氧環(huán)境；3、機(jī)體抵抗力低下。、機(jī)體抵抗力低下。二、臨床表

20、現(xiàn)潛伏期：潛伏期：一般為一般為6-106-10天。最短天。最短24h24h，潛伏期越潛伏期越短，癥狀越重，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)產(chǎn)短，癥狀越重，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)產(chǎn)后后7d7d左右發(fā)病，俗稱七日風(fēng)左右發(fā)病，俗稱七日風(fēng)前驅(qū)期：前驅(qū)期：常持續(xù)常持續(xù)12-24h,12-24h,無特征性表現(xiàn)，病人無特征性表現(xiàn)，病人感覺乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌緊張、煩躁感覺乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等不安、打哈欠等二、臨床表現(xiàn)3 3、典型的癥狀典型的癥狀：局部或全身肌肉強(qiáng)直性收縮：局部或全身肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣。和陣發(fā)性痙攣。（1 1）肌肉強(qiáng)直性收縮）肌肉強(qiáng)直性收縮順序：順序：咀嚼肌咀嚼肌

21、面部表情肌面部表情肌頸頸背背腹腹四肢肌四肢肌肋間肌肋間肌膈肌膈肌表現(xiàn)：咀嚼不便、張口困難表現(xiàn)：咀嚼不便、張口困難苦笑面容苦笑面容（蹙（蹙眉、口角下縮、咧嘴）眉、口角下縮、咧嘴）頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭后仰頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭后仰角弓反張角弓反張握拳、屈肘、屈膝握拳、屈肘、屈膝呼吸困難、呼吸困難、窒息窒息角弓反角弓反張張 苦笑面容苦笑面容二、臨床表現(xiàn)（2 2）陣發(fā)性痙攣：大汗淋漓、口唇發(fā)紺、口）陣發(fā)性痙攣：大汗淋漓、口唇發(fā)紺、口吐白沫、抽搐不止等。每次發(fā)病持續(xù)數(shù)秒或吐白沫、抽搐不止等。每次發(fā)病持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期長短不一，發(fā)病時病人數(shù)分鐘，間歇期長短不一，發(fā)病時病人神志神志清楚清楚4 4、體溫變化：、體溫變化：5.5.并發(fā)癥：強(qiáng)烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨并發(fā)癥：強(qiáng)烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭等。酸中毒、循環(huán)衰竭等。三、輔助檢查傷口滲出物涂片血常規(guī)檢查血生化檢查四 治療要點(diǎn)v清除毒素來源：清除毒素來源：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部血液循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。局部血液循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。v中和游離毒素：中和游離毒素：早期注射破傷風(fēng)抗毒素（早期注射破傷風(fēng)抗毒素（TATTAT）破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIGTIG）T