1、整理ppt1真菌（真菌（1-3）-D-葡聚糖葡聚糖與革蘭氏陰性菌脂多糖檢測與革蘭氏陰性菌脂多糖檢測整理ppt2鱟鱟 20世紀(jì)六十年代，人們發(fā)現(xiàn)一種古老的海洋生物，被稱為“海洋活化石”的鱟，它的血液與內(nèi)毒素接觸后會發(fā)生特異性的凝集反應(yīng)，人們經(jīng)過大量研究和實(shí)驗(yàn)從它的血液中提取出了用來檢測內(nèi)毒素的“鱟試劑”。整理ppt3鱟試劑的發(fā)明鱟試劑的發(fā)明 1981年1月Jack Levin和 Frederik B.Bang教授在美國馬塞諸塞州Wools Hole海洋生物實(shí)驗(yàn)室成功分離提取鱟血細(xì)胞并研制成能夠檢測細(xì)菌內(nèi)毒素的鱟試劑，開辟了人類認(rèn)識和檢測內(nèi)毒素的新紀(jì)元！整理ppt4AIDS插管等侵襲性插管等侵襲性

2、治療治療腫瘤和免疫腫瘤和免疫抑制治療抑制治療骨髓和實(shí)體骨髓和實(shí)體器官移植器官移植廣譜抗生素廣譜抗生素治療治療侵襲性真菌感染率上升侵襲性真菌感染率上升整理ppt5 整理ppt6真菌感染的危險因素真菌感染的危險因素：n中心靜脈插管中心靜脈插管n尿道插管尿道插管n廣譜抗生素廣譜抗生素n氣管插管氣管插管n腹部外科腹部外科n腸胃外營養(yǎng)腸胃外營養(yǎng)n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n住院時間住院時間感染之前定殖感染之前定殖整理ppt7侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染n條件致病性真菌條件致病性真菌n念珠菌病念珠菌病n曲霉病曲霉病n隱球菌病隱球菌病n其他其他整理ppt8診斷方法診斷方法n影像學(xué)影像學(xué)n組織病理學(xué)組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)細(xì)

3、胞學(xué)n培養(yǎng)培養(yǎng)n血清學(xué)血清學(xué)n分子生物學(xué)方法：分子生物學(xué)方法： Platelia Aspergillus ELISA Fungitell assay PCR（unavailable）傳統(tǒng)的方法傳統(tǒng)的方法整理ppt9真菌病實(shí)驗(yàn)室診斷主要內(nèi)容真菌病實(shí)驗(yàn)室診斷主要內(nèi)容準(zhǔn)確、快速檢出真菌病原體準(zhǔn)確、快速檢出真菌病原體n真菌鏡檢真菌鏡檢n真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)n組織病理組織病理n生理生化生理生化n血清學(xué)方法血清學(xué)方法n分子生物學(xué)分子生物學(xué)整理ppt10鏡檢和培養(yǎng)方法鏡檢和培養(yǎng)方法n敏感性低敏感性低 血培養(yǎng)：在腫瘤和血液病病人中，血培養(yǎng)：在腫瘤和血液病病人中，50%尸檢尸檢證實(shí)深部念珠菌感染的病例血培養(yǎng)陰性。證

4、實(shí)深部念珠菌感染的病例血培養(yǎng)陰性。n培養(yǎng)結(jié)果陽性僅表示存在某種真菌，區(qū)培養(yǎng)結(jié)果陽性僅表示存在某種真菌，區(qū)分定植和感染困難分定植和感染困難n培養(yǎng)時間長培養(yǎng)時間長n有些標(biāo)本采集困難有些標(biāo)本采集困難整理ppt11非培養(yǎng)方法優(yōu)點(diǎn)非培養(yǎng)方法優(yōu)點(diǎn)n快速報(bào)告結(jié)果快速報(bào)告結(jié)果n敏感性提高敏感性提高n取材簡便取材簡便n多以真菌在致病狀態(tài)產(chǎn)生的物質(zhì)為檢測多以真菌在致病狀態(tài)產(chǎn)生的物質(zhì)為檢測標(biāo)志物，結(jié)果陽性提示有致病性標(biāo)志物，結(jié)果陽性提示有致病性n定量檢測可判斷感染嚴(yán)重程度及療效評定量檢測可判斷感染嚴(yán)重程度及療效評估估整理ppt12非培養(yǎng)診斷的方法簡介非培養(yǎng)診斷的方法簡介n真菌細(xì)胞壁成分真菌細(xì)胞壁成分n（1-3） -

5、 - D-葡聚糖檢測（葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）試驗(yàn)） n真菌抗原檢查真菌抗原檢查n半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（galactomannan) 抗原抗原（GM) n甘露聚糖甘露聚糖(mannan)抗原抗原n隱球菌莢膜多糖抗原（乳膠凝集試驗(yàn)）隱球菌莢膜多糖抗原（乳膠凝集試驗(yàn)）n真菌特異的代謝產(chǎn)物真菌特異的代謝產(chǎn)物nD-阿拉伯糖醇阿拉伯糖醇n真菌真菌 DNA 的檢測的檢測整理ppt13臨床診斷、擬診的微生物學(xué)臨床診斷、擬診的微生物學(xué)1 1 合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且連續(xù)培養(yǎng)合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且連續(xù)培養(yǎng)2 2次分離到同種真菌次分離到同種真菌2 BALF2 BALF經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲真菌培養(yǎng)陽性

6、經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲真菌培養(yǎng)陽性3 3 痰液或痰液或BALFBALF直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌4 4 乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原陽性乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原陽性5 5 G G實(shí)驗(yàn)連續(xù)兩次陽性實(shí)驗(yàn)連續(xù)兩次陽性6 GM6 GM實(shí)驗(yàn)連續(xù)兩次陽性實(shí)驗(yàn)連續(xù)兩次陽性整理ppt14侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)EORTC/MSG2008EORTC/MSG2008修訂版修訂版n宿主因素宿主因素n臨床特征臨床特征n病原學(xué)病原學(xué)n真菌鏡檢真菌鏡檢n真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)n組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查n血清學(xué)檢查方法（間接證據(jù)）血清學(xué)檢查方法（間接證據(jù)）nCSF隱球菌抗原陽

7、性隱球菌抗原陽性確診確診nGM-test, G-test臨床診斷臨床診斷Clinical Infectious Diseases 2008; 46Clinical Infectious Diseases 2008; 46整理ppt15宿主因素宿主因素 臨床特征臨床特征 微生物學(xué)微生物學(xué) 組織病理學(xué)組織病理學(xué) 確診確診 臨床診斷臨床診斷 擬診擬診 注：原發(fā)性者可無宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷診斷IPFIIPFI的三個級別的三個級別 整理ppt16（1,3） - - D-葡聚糖檢測葡聚糖檢測整理ppt17b1,6葡聚糖 磷脂雙分子層幾丁質(zhì)麥角固醇b1,3葡聚糖合成酶

8、mannoproteins1,3真菌細(xì)胞膜、壁結(jié)構(gòu)真菌細(xì)胞膜、壁結(jié)構(gòu)羊毛固醇羊毛固醇C C1414去甲基化酶去甲基化酶1414位還原和位還原和7 78 8位異構(gòu)酶位異構(gòu)酶角鯊烯環(huán)氧化酶角鯊烯環(huán)氧化酶整理ppt181,3-D-1,3-D-葡聚糖結(jié)構(gòu)葡聚糖結(jié)構(gòu)葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中中1,3-D-1,3-D-葡聚糖占真菌壁成葡聚糖占真菌壁成分分50%50%以上，是真菌細(xì)胞壁上以上，是真菌細(xì)胞壁上的特有成分的特有成分以以1,3-1,3-糖苷鍵連接的葡萄糖苷鍵連接的葡萄糖殘基骨架作為主鏈糖殘基骨架作為主鏈以分支狀以分支狀1-6-D1-6-D葡萄糖殘基葡萄糖殘基作為側(cè)鏈作為

9、側(cè)鏈幾丁質(zhì)麥角固醇葡聚糖B13， 葡聚糖合成酶糖蛋白類整理ppt191,3-D-1,3-D-葡聚糖特性葡聚糖特性n對熱極為穩(wěn)定，高壓對熱極為穩(wěn)定，高壓121121并不能使其滅活。在念珠菌并不能使其滅活。在念珠菌和曲霉菌細(xì)胞壁中含量較多，對和曲霉菌細(xì)胞壁中含量較多，對G G實(shí)驗(yàn)靈敏。實(shí)驗(yàn)靈敏。n當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后，噬、消化等處理后，(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖可從胞壁中釋葡聚糖可從胞壁中釋放出來，從而使血液及其它體液中含量增高。當(dāng)真菌放出來，從而使血液及其它體液中含量增高。當(dāng)真菌在體內(nèi)含量減少時，

10、機(jī)體免疫系統(tǒng)可將其清除。在體內(nèi)含量減少時，機(jī)體免疫系統(tǒng)可將其清除。n在淺部真菌感染中，在淺部真菌感染中，(1-3)-D-(1-3)-D-葡聚糖未被釋放出來，葡聚糖未被釋放出來，故其在體液中的量不增高。故其在體液中的量不增高。n可用于檢測念珠菌、毛孢子菌、曲霉菌、鐮刀菌、卡可用于檢測念珠菌、毛孢子菌、曲霉菌、鐮刀菌、卡氏肺孢子菌氏肺孢子菌n不可檢測隱球菌、接合菌（根霉不可檢測隱球菌、接合菌（根霉/ /毛霉等）毛霉等）整理ppt20n“G”試驗(yàn)緣何而來？試驗(yàn)緣何而來？整理ppt21405nm測光度值pNA（對硝基苯胺，黃色）AC-Ile-Glu-Ala-Arg-OHAC-Ile-Glu-Ala-A

11、rg-pNA（酶作用物）凝固酶凝固酶原活化B因子B因子活化C因子C因子內(nèi)毒素凝固蛋白原凝固蛋白（凝膠）G因子活化G因子葡聚糖或LAL-RM凝膠法、比濁法顯色法旁路反應(yīng)檢測原理（比色法）檢測原理（比色法）整理ppt22分析前注意事項(xiàng)分析前注意事項(xiàng)n采用無熱原采血管采用無熱原采血管n抽血后抽血后2h內(nèi)送檢內(nèi)送檢n血標(biāo)本血標(biāo)本4-8最多存放最多存放48h48hn檢測環(huán)境應(yīng)保持清潔檢測環(huán)境應(yīng)保持清潔整理ppt231,3-D-葡聚糖相關(guān)影響因素葡聚糖相關(guān)影響因素以下情況可出現(xiàn)假陽性：以下情況可出現(xiàn)假陽性：使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡

12、聚糖的材料；他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；鏈球菌血癥；操作者處理標(biāo)本時存在污染；操作者處理標(biāo)本時存在污染；使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性?？赡茉斐杉訇栃?。 整理ppt241,3-D-葡聚糖檢測臨床價值葡聚糖檢測臨床價值n早期診斷：侵襲性早期診斷：侵襲性真菌感染增多且復(fù)雜，早期癥狀無真菌感染增多且復(fù)雜，早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩

13、蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關(guān)鍵在于早亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關(guān)鍵在于早期診斷。期診斷。n指導(dǎo)用藥：指導(dǎo)用藥：快速確定真菌感染后，選擇好治療方案快速確定真菌感染后，選擇好治療方案, ,有有針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價格適宜的藥物提供準(zhǔn)確的依據(jù)。效高，價格適宜的藥物提供準(zhǔn)確的依據(jù)。n評價效果：評價效果：應(yīng)用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚應(yīng)用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚糖濃度變化，評價選用藥物的有效性。糖濃度變化，評價選用藥物的有效

14、性。n監(jiān)護(hù)病程：監(jiān)護(hù)病程：監(jiān)護(hù)深部真菌感染易感人群的病發(fā)狀態(tài)。監(jiān)護(hù)深部真菌感染易感人群的病發(fā)狀態(tài)。n動態(tài)觀察：動態(tài)觀察：易感人群，監(jiān)測臨床療效。易感人群，監(jiān)測臨床療效。整理ppt25曲霉菌半乳甘露聚糖（曲霉菌半乳甘露聚糖（GMGM）Figure 1-10 Noncompetitive sandwich method of immunoassay整理ppt26中性粒細(xì)胞減少癥患者中性粒細(xì)胞減少癥患者40例例 （發(fā)展為曲霉菌病的高危人群）（發(fā)展為曲霉菌病的高危人群）該研究選擇該研究選擇1,3-D-葡聚糖（葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（）和半乳甘露聚糖（GM）兩個指標(biāo)兩個指標(biāo) 用于監(jiān)測中性粒細(xì)胞減少

15、性成人曲霉菌病患者用于監(jiān)測中性粒細(xì)胞減少性成人曲霉菌病患者BG和和GM兩項(xiàng)指標(biāo)均可用于指導(dǎo)臨床診斷和治療真菌性疾病兩項(xiàng)指標(biāo)均可用于指導(dǎo)臨床診斷和治療真菌性疾病, 但但BG可早于可早于GM升高升高. BG和和GM聯(lián)合檢測用于曲霉菌病的診聯(lián)合檢測用于曲霉菌病的診療療, 其特異性和陽性率均為其特異性和陽性率均為100% . 例例 1Carmen Pazos, Jose Ponton, etc. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Jan.2005n結(jié)論：結(jié)論： BG和和GM聯(lián)合檢測有助于臨床鑒定血液病患者是否合并真聯(lián)合檢測有助于臨床鑒定血液病患者是否合并真菌感染菌感染,

16、 并將單一試驗(yàn)假陽性給診療帶來的影響降低到最小并將單一試驗(yàn)假陽性給診療帶來的影響降低到最小 .1,3-D-葡聚糖與循環(huán)半乳甘露聚糖的檢測比較：葡聚糖與循環(huán)半乳甘露聚糖的檢測比較： 用于治療和監(jiān)測中性粒細(xì)胞減少性成人曲霉菌病用于治療和監(jiān)測中性粒細(xì)胞減少性成人曲霉菌病 整理ppt27120名兒童名兒童 7月月8歲歲1,3-D-葡聚糖定量檢測結(jié)果：葡聚糖定量檢測結(jié)果： 中位數(shù)中位數(shù) 32 pg/ml 平均值平均值 68128 pg/ml 高值高值 5例例 12歲歲 348 pg/ml 2歲歲 374 pg/ml 14歲歲 491 pg/ml 13歲歲 754 pg/ml 14歲歲 947 pg/ml

17、 94例例(78%) 180pg/ml例例 2P.Brian Smith, Daniel K.Benjamin,Jr, etc. CLINICALAND VACCINE IMMUNOLOGY,July2007n結(jié)論結(jié)論研究數(shù)據(jù)顯示研究數(shù)據(jù)顯示, 健康兒童的健康兒童的1,3-D-葡聚糖水平高于健康成人葡聚糖水平高于健康成人 .該指標(biāo)用于兒童感染性疾病的診斷應(yīng)慎重該指標(biāo)用于兒童感染性疾病的診斷應(yīng)慎重, 1,3-D-葡聚糖在兒童葡聚糖在兒童群體的正常值區(qū)間有待進(jìn)一步研究群體的正常值區(qū)間有待進(jìn)一步研究 .兒童兒童1,3-D-葡聚糖水平研究葡聚糖水平研究整理ppt28非免疫功能低下兒童非免疫功能低下兒童

18、1,3-D-葡聚糖水平葡聚糖水平整理ppt29血漿血漿1,3-D1,3-D葡聚糖檢測對血液病患者侵襲性葡聚糖檢測對血液病患者侵襲性真菌感染的診斷價值真菌感染的診斷價值本研究收集疑為IFI的血液病患者血漿標(biāo)本162例,其中化療后患者85例,造血干細(xì)胞移植后患者77例。按照歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組(EORTC/MSG)診斷標(biāo)準(zhǔn),所有病例中有確定診斷2例,臨床診斷18例,擬診75例,排除診斷67例。結(jié)果表明:以20 ng/m l為診斷界值,G試驗(yàn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)和陰性預(yù)測值(NPV)分別為75%、91%、72.4%和92.4%。例例 3劉芳劉芳,吳彤吳彤,等等. 中國實(shí)

19、驗(yàn)血液學(xué)雜志中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志Journal of Experimental Hematology 2009整理ppt30在所有162例患者中,若無G試驗(yàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn),僅20例患者達(dá)到確診+臨床診斷真菌感染標(biāo)準(zhǔn),占總病例數(shù)12.3%。若將G試驗(yàn)陽性作為微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn),則有71例達(dá)確診+臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),占總病例數(shù)的43.8%。在75例擬診病例中,其中51例真菌培養(yǎng)陰性而G試驗(yàn)陽性的患者,均對廣譜抗生素?zé)o效而經(jīng)過抗真菌治療病情好轉(zhuǎn),經(jīng)過臨床回顧性分析符合IFI,故G試驗(yàn)使IFI診斷率提高了31.4%。G G試驗(yàn)對試驗(yàn)對IF IIF I診斷率的影響診斷率的影響整理ppt31小結(jié)小結(jié)n1,3-D-葡聚糖是

20、侵襲性真菌感染早期葡聚糖是侵襲性真菌感染早期診斷、療效觀察、預(yù)后評估有價值的實(shí)診斷、療效觀察、預(yù)后評估有價值的實(shí)驗(yàn)診斷。驗(yàn)診斷。n1,3-D-葡聚糖檢驗(yàn)其敏感性優(yōu)于葡聚糖檢驗(yàn)其敏感性優(yōu)于GMn侵襲性真菌感染的診斷與治療是一個復(fù)侵襲性真菌感染的診斷與治療是一個復(fù)雜過程，實(shí)驗(yàn)室與臨床應(yīng)密切聯(lián)系，為雜過程，實(shí)驗(yàn)室與臨床應(yīng)密切聯(lián)系，為臨床醫(yī)生提供諸如顯微鏡檢查、真菌培臨床醫(yī)生提供諸如顯微鏡檢查、真菌培養(yǎng)、血清學(xué)標(biāo)志物等多方面信息。養(yǎng)、血清學(xué)標(biāo)志物等多方面信息。整理ppt32內(nèi)毒素定量檢測 Bacteria Endotoxin Test整理ppt33檢驗(yàn)科醫(yī)生關(guān)注的問題n臨床的需求情況；n檢測的臨床意義

21、以及和微生物培養(yǎng)的對比關(guān)系；n臨床臨檢的操作難易度；n儀器、試劑的價格和交易方式；n檢測項(xiàng)目是否有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；n檢測方法學(xué)的科學(xué)性如何；n試劑的穩(wěn)定性和重復(fù)性；n后續(xù)服務(wù)；整理ppt34臨床醫(yī)生關(guān)注的問題n檢測的臨床意義；n如何正確理解這些臨床意義；n與微生物培養(yǎng)以及PCT的對比關(guān)系；nBET的適應(yīng)癥和分段區(qū)間解釋；nBET測得值的影響因素有哪些？整理ppt35前言 1892年,科學(xué)家Richard在研究霍亂弧菌的時候,發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌細(xì)胞壁外膜中有一種不溶性成分,它能夠引起人體發(fā)熱、休克、器官損害等病理表現(xiàn)，因其毒性效應(yīng)和性質(zhì)與外毒素有顯著差異，就用內(nèi)毒素這一術(shù)語來描述該物質(zhì)。隨后多年對革蘭陰性

22、菌細(xì)胞壁外膜的超微結(jié)構(gòu)技術(shù)和生物分析技術(shù)，證實(shí)內(nèi)毒素是磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)。整理ppt36革蘭陰性菌脂多糖（LPS）電鏡下結(jié)構(gòu)示意圖O特異性抗原核心多糖脂質(zhì)A整理ppt37內(nèi)毒素的定義和危害n內(nèi)毒素（Endotoxin）是革蘭陰性菌細(xì)胞壁外膜的脂多糖（LPS）成分，是革蘭陰性菌生長時釋放或死亡后裂解出來的毒性產(chǎn)物，其中起主要致病作用的是非結(jié)合的游離脂多糖（FLPS）。n內(nèi)毒素能夠直接作用于人體，激活組織內(nèi)的炎性細(xì)胞和炎癥因子，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱并產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)（SIRS），繼而引起彌散性血管內(nèi)凝血、休克、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重的病理生理癥狀，危及生命，由于內(nèi)毒素與革蘭陰性菌關(guān)系密切，所以內(nèi)毒素血癥在臨

23、床非常常見。整理ppt38內(nèi)毒素的理化性質(zhì)n耐熱性：徹底滅活需250高溫干烤一小時n可濾過性：能夠穿透濾過膜n水溶性：LPS的O-特異性Ag呈親水性n被吸附性：可被活性碳所吸附n易被強(qiáng)酸、強(qiáng)堿和強(qiáng)氧化劑破壞n不揮發(fā)性：加熱時，不隨水蒸氣揮發(fā)整理ppt39整理ppt40人體內(nèi)毒素的來源休克大手術(shù)術(shù)后感染注射藥品及溶液開放性創(chuàng)傷燒傷骨折肝臟疾病整理ppt41內(nèi)毒素定量檢測的臨床意義發(fā)熱原因的快速輔助診斷（ 培福新（奎諾酮類）培福新（奎諾酮類） 依米配依米配能（碳?xì)涿瓜╊悾┠埽ㄌ細(xì)涿瓜╊悾?阿米卡星（氨基糖甙類），阿米卡星（氨基糖甙類），即以上四種抗生素都能殺滅革蘭陰性菌，但在菌量下降的同時上清液中

24、的游離內(nèi)毒素值卻是交叉樣的上升，其中以頭孢他啶引起內(nèi)毒素釋放最為明顯。 因此，一旦檢測出內(nèi)毒素超標(biāo)，就提示臨床醫(yī)生必須注意應(yīng)選用既有殺菌作用又盡量不引起內(nèi)毒素釋放的抗菌藥物，內(nèi)毒素定量檢測以此來幫助臨床醫(yī)生快速篩選適當(dāng)?shù)乃幬?，特別是指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。 整理ppt48內(nèi)毒素定量檢測如何做到評價臨床治療的目的？ 內(nèi)毒素內(nèi)毒素已被國內(nèi)外專家公認(rèn)為是激活并產(chǎn)生多種（炎性）細(xì)胞和補(bǔ)體最有效的一種物質(zhì)，而對于人體而言，器官損害的程度與病情的輕重幾乎與各種炎性介質(zhì)釋放的多少成正比，由此可以分析：循環(huán)血中內(nèi)毒素值越低，炎性介質(zhì)釋放得越少，器官損害越弱，病情越輕；給予治療的同時復(fù)查內(nèi)毒素，就能判斷臨床治療

25、效果的好壞。整理ppt49內(nèi)毒素檢測結(jié)果的臨床意義分析 00.05EU/ml 正常 無明顯內(nèi)毒素血癥，尚不足以說明此時的內(nèi)毒素測得值與革蘭陰性菌感染及或膿毒癥有必然的聯(lián)系； 0.05 0.1EU/ml 輕、中度內(nèi)毒素血癥 輕、中度內(nèi)毒素血癥，此時的內(nèi)毒素測得值可被視為是革蘭陰性菌感染的輕度期或恢復(fù)期，及或膿毒癥的輕度時期或恢復(fù)期，應(yīng)給予重視，建議每24小時動態(tài)檢測一次，治療上可對癥處理；大于0.1 EU/ml 重度內(nèi)毒素血癥 重度內(nèi)毒素血癥，此時的內(nèi)毒素測得值可被視為是嚴(yán)重革蘭陰性菌感染時分泌或死亡后大量釋放，及或膿毒癥的危重期，極易發(fā)生內(nèi)毒素的“瀑布式反應(yīng)”，建議每8小時動態(tài)檢測一次，治療同

26、上，同時應(yīng)考慮是否更換抗生素及改變抗生素使用的方式和劑量；整理ppt50內(nèi)毒素在人體血液當(dāng)中的主要影響因素n外源性的內(nèi)毒素侵入n患者肝功能n血循環(huán)系統(tǒng)當(dāng)中以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)為代表的微血管功能體系及免疫系統(tǒng)n患者腸道的屏障功能n革蘭陰性菌感染以及使用抗生素殺滅G菌后對內(nèi)毒素的釋放整理ppt51檢測內(nèi)毒素的方法n定性檢測 凝膠法n定量檢測 光度（濁度）法 動態(tài)濁度法 終點(diǎn)濁度法 顯色（比色）法 動態(tài)顯色法 終點(diǎn)顯色法整理ppt52幾種檢測方法的比較 凝膠法檢測的特點(diǎn)“限量”檢測，是一種傳統(tǒng)經(jīng)典的檢測方法；凝膠法是以試管內(nèi)反應(yīng)物凝膠牢固程度為判斷標(biāo)準(zhǔn)，易受人為因素影響；限量檢查的

27、最低檢測限僅為0.03EU/ml，因供試品稀釋倍數(shù)所限，容易被供試品干擾，誤差大。因此，凝膠法不適合在臨床用于體液的細(xì)菌內(nèi)毒素檢查； 顯色法檢測的特點(diǎn) 使用人工合成鱟三肽作為顯色基質(zhì)，細(xì)菌內(nèi)毒素與鱟試劑中C因子 系反應(yīng)所激活的凝固酶能使水解合成肽中的 精氨酸肽鏈釋放出游離的對硝基苯胺顯色，通過測量反應(yīng)液中的吸光度值而進(jìn)行定量分析的一種檢測方法。 此法試劑較昂貴，操作較復(fù)雜，在一定范圍之內(nèi)靈敏度、特異性較高，但檢測范圍窄；整理ppt53動態(tài)濁度法檢測的特點(diǎn)n利用細(xì)菌內(nèi)毒素在與鱟試劑形成凝膠過程中濁度動態(tài)變化定量測定細(xì)菌內(nèi)毒素水平 ；n動態(tài)濁度法法檢測范圍寬，檢測范圍為 0.005EU/ml 10

28、0EU/ml，應(yīng)用范圍廣；n對樣本的內(nèi)毒素含量可以定量檢測，標(biāo)準(zhǔn)化程度高，適合用于臨床體液細(xì)菌內(nèi)毒素引起發(fā)熱及重癥疾病的早期診斷檢測； 整理ppt54內(nèi)毒素定量檢測系統(tǒng)的質(zhì)控目標(biāo)值目標(biāo)值 實(shí)測平行對照值實(shí)測平行對照值 （EU/ml/ 時間s）0.5EU/ml 0.4689/ 1211s 0.4741/ 1208s 方法方法：用已知的內(nèi)毒素國家標(biāo)準(zhǔn)品與鱟試劑反應(yīng)，如果不同梯度的目標(biāo)值與實(shí)測值在可允許的范圍之內(nèi)，表示質(zhì)控良好（國家規(guī)定內(nèi)毒素測得值標(biāo)準(zhǔn)誤差在15%）。整理ppt557例內(nèi)毒素與血培養(yǎng)的結(jié)果比較 科室 內(nèi)毒素結(jié)果(EU/ml) 血培養(yǎng)結(jié)果 腦外科 0.4808 大腸埃希菌 ICU 0.

29、2136 大腸埃希菌 ICU 0.5904 鮑曼不動桿菌 ICU 0.1408 鮑曼不動桿菌 腎內(nèi)科 13.4727 大腸埃希菌 肝移植科 2.1 大腸埃希菌 肝移植科 16.8792 大腸埃希菌內(nèi)毒素超標(biāo)內(nèi)毒素超標(biāo), ,血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性整理ppt568例內(nèi)毒素與痰培養(yǎng)的結(jié)果比較 科室 內(nèi)毒素結(jié)果(EU/ml) 痰培養(yǎng)結(jié)果 腦外科 3.0096 肺炎克雷伯菌、 鮑曼不動桿菌 腦外科 3.2064 肺炎克雷伯菌 腦外科 17.0976 肺炎克雷伯菌 腦外科 11.2776 銅綠假單胞菌、 鮑曼不動桿菌 腎內(nèi)科 1.8264 肺炎克雷伯菌、 銅綠假單胞菌 肝移植科 2.79 鮑曼不動桿菌 腎移

30、植科 10.204 陰溝腸桿菌 ICU 8.0672 大腸埃希菌整理ppt57內(nèi)毒素檢測與微生物培養(yǎng)的關(guān)系 內(nèi)毒素檢測內(nèi)毒素檢測 微生物培養(yǎng)微生物培養(yǎng)n確定菌種 菌種確定 精確確定n指導(dǎo)用藥 n檢測速度 1h 快 較慢n評估病情輕重 n重疾早期預(yù)警 整理ppt58內(nèi)毒素定量檢測的適應(yīng)癥n各種急、慢性病理性發(fā)熱患者n各種類型“中重度感染、肝病、休克、腸道疾病、臟器功能衰竭、大手術(shù)術(shù)后”患者n慢性疾病長期臥床、免疫力低下患者n急診及ICU病房收治的生命體征不穩(wěn)定的患者整理ppt59BET體液標(biāo)本范圍n血液n尿液n胸腔積液n腹腔積液n腦脊液整理ppt60內(nèi)毒素血癥的預(yù)防和治療n針對病原菌合理使用敏感抗生素n盡量避免、減少腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，針對不同原發(fā)疾病的患者可分別給予不同方式治療，如早期腸道營養(yǎng)、保護(hù)腸道粘膜（如谷氨酰胺）、促進(jìn)排便（如乳果糖、導(dǎo)瀉劑、中藥大黃等）n拮抗內(nèi)毒素治療，如內(nèi)毒素單克隆抗體、血漿置換療法n抗氧自由基及炎性因子治療，如輔酶Q10、糖皮質(zhì)激素等n