1、施毅教授答疑匯總2009-01-05 21:381.抗真菌藥物的療程一般是根據(jù)的真菌的類型, 真菌藥物的療程嗎？所用藥物等確定，施毅教授能具體談?wù)効勾穑嚎拐婢幬锏膽?yīng)用見下表。念珠菌感染氟康嚏，伊曲康嚏等兩性霉素B氟胞喀嚏卡泊芬凈曲霉菌感染伏立康陛、伊曲康陛兩性霉素B卡泊芬凈隱球菌感染氟康嚏，伊曲康嚏等兩性霉素B+氟胞喀嚏毛霉菌感染兩性霉素B 兩性霉素B琬胞喀咤組織胞漿菌氟康陛，伊曲康陛伏立康陛兩性霉素B1. 白色念珠菌感染首選氟康陛，光滑及克柔念珠菌可選用伏立康陛，卡泊芬凈，兩性霉素B.對(duì)于菌血癥，應(yīng)用至最后 1次血培養(yǎng)陽(yáng)性后的 2周。如果為肺部感染，應(yīng)用至 病灶基本消散吸收。2. 侵襲性曲

2、霉感染首選伏立康陛，亦可選用伊曲康陛、卡泊芬凈、兩性霉素B。重癥患者首選伏立康陛聯(lián)合卡泊芬凈，或兩性霉素B聯(lián)合伏立康陛或伊曲康陛，或兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈。首先靜脈給藥2-3周，病情控制后改為口服維持。療程依據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，通常需要在臨床癥狀改善和影像學(xué)病灶基本吸收后停藥。3. 隱球菌感染：輕度感染無(wú)危險(xiǎn)因素的患者單用氟康陛，播散型或患者存在免疫損害時(shí)，兩性霉素 B聯(lián)合氟胞喀咤，兩性霉素 B 0.02-0.1mg/kg 給藥，視耐受情況每日或隔 日增加5mg,直至每日0.5-1.5mg/kg，總量2-4g ,氟胞喀咤150mg/kg/d,分兩次靜滴，滴 速4-10ml/min ,病情緩解后

3、，可改用氟康口坐維持治療，療程 8周-6個(gè)月，艾滋病病人需 終身服藥。4. 毛霉菌感染：兩性霉素 B聯(lián)合氟胞喀嚏，同時(shí)需控制患者基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病 酮癥酸中毒和中性粒細(xì)胞減少對(duì)肺毛霉病的治療十分重要，提高細(xì)胞免疫功能。毛霉病診斷困難，病情進(jìn)展迅速，目前治療療程沒有明確定論。以病情控制，病灶吸收為準(zhǔn)。5. 組織胞漿菌：重癥患者首選兩性霉素B或起含脂制劑治療，見效后改用伊曲康陛維持治療，病程相對(duì)較輕者可選用三陛類治療，療程依據(jù)病情而定，通常治療時(shí)間需偏長(zhǎng)。2 .請(qǐng)問：喘息性支氣管炎，哮喘性支氣管炎，支氣管哮喘，過敏性支氣管炎，這些診斷是 規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷嗎？如果是，這些疾病之間怎么鑒別診斷呢？答：

4、喘息性支氣管炎，如果發(fā)生在兒童，也稱哮喘性支氣管炎，泛指一組有喘息表現(xiàn)的嬰 幼兒急性支氣管感染，肺實(shí)質(zhì)很少受累。多見于3歲以下小兒，尤以肥胖者多發(fā)，常有濕疹或其他過敏史，家族中也常見變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床表現(xiàn)有輕度的上感癥狀，以刺激性 干咳為主，呼氣性呼吸困難，夜晚或清晨哭鬧時(shí)咳喘加重，似哮喘發(fā)作。經(jīng)適當(dāng)治療，上 述癥于57天后可明顯減輕，預(yù)后較好，約5%發(fā)展成支氣管哮喘但易反復(fù)發(fā)作。如果發(fā)生在成人，通常為慢性支氣管炎的一種類型。一般僅稱為慢性喘息性支氣管炎，很少 稱為哮喘性支氣管炎，但也有部分作者這么寫，但不規(guī)范。支氣管哮喘的主要病理基礎(chǔ)是支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、

5、分泌物增多滯留所致的氣道可逆性阻塞。臨床特征為反復(fù)發(fā)作的喘息，呼氣性呼吸困難， 胸部聽診聞及喘鳴音。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的喘息，發(fā)病急驟或緩慢。嬰幼兒多為病毒性 呼吸道感染所誘發(fā)，往往有上呼吸道感染前驅(qū)史，哮喘癥狀在數(shù)日內(nèi)漸加重。 隨年齡增長(zhǎng),起病漸呈急性過程，常為吸人變應(yīng)原（塵蛾、屋塵、花粉、羽毛、霉菌等 ）、運(yùn)動(dòng)或物理因素刺激（如冷水、冷空氣）所致。喘息伴呼氣性呼吸困難以夜間為重，可有刺激性咳嗽。重 癥患者端坐呼吸，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)綃，鼻翼扇動(dòng)，煩躁不安或嗜睡，甚至意識(shí)不清?？却瓌×艺呖芍律细共考∪馓弁?。喘息可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作間隙可 無(wú)任何癥狀和體征。喘息發(fā)作時(shí)心率增快

6、，可有奇脈，發(fā)作嚴(yán)重而心率變緩是病危的征兆。 一般解痙治療不能緩解、持續(xù)發(fā)作超過12小時(shí)以上者稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)?；颊呖砂l(fā)生極度呼氣性呼吸困難，明顯紫綃，心功能不全，嚴(yán)重低氧血癥和C02潴留，意識(shí)障礙甚至昏迷，可死于急性呼吸衰竭。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)15峨們應(yīng)該考慮患者哮喘可能性大，而喘息性支氣管炎的可能性小。 更確定的鑒別方法可以進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)?？紤]過敏性支氣管炎要明確是否真為過敏性支氣管炎，因?yàn)橹夤苎撞∫蚝芏?，過敏性支氣管炎為其中之一，需要排除反復(fù)呼吸道感染，胃食道返流，鼻炎等等原因。如排除其他 原因，過敏性支氣管炎診斷明確，需去醫(yī)院查過敏源。針對(duì)不同病因給予預(yù)防治療。過敏性支氣管炎是對(duì)灰塵

7、、煙、冷空氣或其它過敏原所引起。3 .慢性重型肝炎或肝硬化等肝病患者使用抗生素治療時(shí)，容易合并肺部真菌感染。由于很多抗真菌藥物都有肝損害的副作用，治療上比較棘手。能否分享一下您在此方面選擇抗真菌藥物的治療經(jīng)驗(yàn)？答：如果系肝病患者，如果合并真菌感染，確實(shí)使治療非常棘手，就如你所說，多數(shù)抗菌 藥物都有肝功能損害作用?？梢詮南铝兴幬镏羞x擇：（1）多烯類抗真菌藥。代表藥物為兩性霉素B及其脂質(zhì)體。兩性霉素 B的副作用較多，在使用藥物期間應(yīng)該注意肝功能，如 發(fā)現(xiàn)肝功能損害（血膽紅素、堿性磷酸酶、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等）時(shí)應(yīng)停藥；嚴(yán)重肝病 患者為使用該藥的禁忌癥，在肝、腎功能不全患者和孕婦為應(yīng)慎用該藥物。（2

8、）作用于真菌細(xì)胞壁的抗真菌藥物：目前上市的有卡泊芬凈和米卡芬凈，由于該類藥物是作用于細(xì)胞壁的合成，而動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，所以其對(duì)人體的影響較小。適應(yīng)證為對(duì)其他治療無(wú)效 或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。目前認(rèn)為卡泊芬凈的血漿清除主要機(jī)制是藥物分布而不是排除或生物轉(zhuǎn)化。所以其副作用較少，無(wú)須根據(jù)年齡、性別或腎臟受損情況調(diào)整藥物劑量。 肝功能不全的患者在使用時(shí)可根據(jù)Child評(píng)分調(diào)整劑量，Child評(píng)分56分的患者無(wú)需調(diào)整劑量，Child評(píng)分7 9分患者應(yīng)減量使用，目前尚無(wú) Child評(píng)分大于9分的患者使 用該藥安全性評(píng)估的文獻(xiàn)。（3）抑制真菌核酸生物合成的藥物：代表藥物為氟胞喀咤， 可進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變

9、為具有抗代謝作用的5-氟胞喀咤，后者可取代月尿喀咤進(jìn)入真菌的脫氧核糖核酸，從而阻斷核酸和蛋白質(zhì)的合成。對(duì)本藥過敏、存在嚴(yán)重腎功能不全和有重 癥肝病的患者禁用該藥。曾有引起肝壞死的個(gè)案報(bào)道。所以在使用藥物時(shí)必須定期檢查周 圍血象、血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、尿常規(guī)、血尿素氮和肌酎，并根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)血藥 濃度，以50 75g/ml為宜，如果大于100g/ml,則容易出現(xiàn)血液系統(tǒng)及肝臟的不良 反應(yīng)。肝功能不全時(shí)藥物的選擇和劑量調(diào)整：肝功能不全患者應(yīng)用陛類藥物應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高但無(wú)明顯肝功能不全的臨床表現(xiàn)時(shí)，可在密切監(jiān)測(cè)肝功能的基礎(chǔ)上繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常 5倍以上并出現(xiàn)肝功能不全的臨

10、床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮停藥，并應(yīng)密切 監(jiān)測(cè)肝功能。伊曲康陛應(yīng)用于肝硬化患者時(shí)，其清除半衰期會(huì)延長(zhǎng)，應(yīng)考慮調(diào)整劑量。對(duì)轉(zhuǎn)氨酶明顯升 高、有活動(dòng)性肝病或出現(xiàn)過藥物性肝損傷的患者應(yīng)慎用伊曲康陛。在輕度或中度的肝功能不全患者中，可在密切監(jiān)測(cè)肝功能的情況下使用伏立康陛，第一天負(fù)荷量不變，之后維持 劑量減半。目前尚無(wú)伏立康陛應(yīng)用于嚴(yán)重肝功能障礙患者的研究。4 .COPD合并呼吸衰竭病人多長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況低下，真菌感染易發(fā).臨床上入院是否應(yīng)常規(guī)抗真菌治療。一定要有培養(yǎng)結(jié)果才能應(yīng)用嗎？使用多種抗臨床上很多 肺部感染病人已生素，療效不佳。使用纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗和吸痰在ICU使用已開展。請(qǐng)為施教授

11、，您對(duì)此技術(shù)臨床應(yīng)用前景有何看法？答：1.對(duì)于長(zhǎng)期住院的 COP叫人，抗感染治療是非常重要的，長(zhǎng)期抗生素使用的病人我們應(yīng)當(dāng)當(dāng)心二重感染的可能，但是需根據(jù)患者的臨床癥狀，有無(wú)發(fā)熱，影像學(xué)的改變情況來 決定，痰培養(yǎng)結(jié)果是我們重要的參考資料，如患者長(zhǎng)期發(fā)熱，有相關(guān)宿主因素，痰培養(yǎng)提 示真菌感染，那我們應(yīng)該考慮合并真菌感染，給于抗真菌治療。答2.可以說這是一種操作方便及非常有效果的技術(shù)，值得臨床推廣運(yùn)用，但仍需注意一 下幾點(diǎn)1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染2.灌洗時(shí)分段注入利多卡因麻醉，避免引起咳嗽，憋悶、躁動(dòng) 3.灌洗時(shí)可明顯降低通氣功能，降低氧分壓，故需要密切注意患者生 命體征，余出現(xiàn)明顯低氧血

12、癥時(shí)，需暫停操作，提高輸氧濃度4.灌洗前可適量吸入平喘藥物，或灌洗液中加入激素等預(yù)防灌洗藥物引起的支氣管痙攣5.每次注入灌洗液不易過多，總量100-200ml ,并迅速負(fù)壓吸引，防止急性肺水腫的發(fā)生，及缺氧、窒息等。6.要充分估計(jì)操作過程中可能出現(xiàn)的以外，特別是重癥患者，要備好各種搶救器材。7.機(jī)械通氣患者，氣管鏡的插入會(huì)升高氣道內(nèi)壓，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道峰壓，停用 PEEP 8.灌洗后感 染擴(kuò)散及結(jié)核病變播散的可能，故灌洗前需排除患者有無(wú)結(jié)核病變及活動(dòng)病灶，局部治療同時(shí)，全身的抗感染治療需同時(shí)進(jìn)行，這樣在充分灌洗引流的情況下，能更好的控制感染。5 .早期靜脈-口服轉(zhuǎn)換治療 CAP減少住院天數(shù)，我想

13、這一點(diǎn)對(duì)于我是一個(gè)新的觀點(diǎn)，對(duì)我 今后的工作很有幫助。我想請(qǐng)您就這一點(diǎn)更詳細(xì)講解，到底什么時(shí)候靜脈-口服轉(zhuǎn)換治療CAP最好，為什么CHESTt章中頭抱吠新用兩天靜脈就轉(zhuǎn)為口服，我們一般靜脈用3-5天才轉(zhuǎn)為口服，是否我們的治療方法要改變。答：CHESTC章中提到的用法是針對(duì)歐美人群，這對(duì)我們臨床使用有借鑒參考意見，但需 根據(jù)病人的具體情況制定我們的用藥，病情嚴(yán)重的CAP早期應(yīng)經(jīng)靜脈途徑給予抗生素治療。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，這里指的臨床改善是指咳嗽和氣急減輕，并符合下表 體溫W 37.8 C心率W 100次/分 呼吸頻率W 24次/分 收縮壓90mmHg 呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度90喊者 pO2

14、>60mmHg 能夠維持口服治療 a 精神狀態(tài)正常a轉(zhuǎn)換的時(shí)間應(yīng)以病情好轉(zhuǎn)，可以口服為先決條件。 一般在4872小時(shí)后就可以改用口服抗生素治療。輕度CAP開始即可采用口服抗生素治療。我國(guó)醫(yī)師和病人都擔(dān)心靜脈應(yīng)用時(shí)間短，不能很好控制感染，此外出院后如果需要繼續(xù)應(yīng)用口服抗生素，需要病人自己付費(fèi)， 所以國(guó)內(nèi)靜脈應(yīng)用的時(shí)間通常較長(zhǎng)。當(dāng)然如果病人病情重，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈應(yīng)用時(shí)間。6 .請(qǐng)問：1.COPD患者往往反復(fù)使用抗生素，請(qǐng)問對(duì)AECOP抗感染治療中的抗生素選用有何好的經(jīng)驗(yàn)？ 2.有人才園子里發(fā)帖，說國(guó)外認(rèn)為肺心病患者沒有右心衰，雙下肢及腰舐部浮腫非右心衰所致。 這點(diǎn)確實(shí)非常重要，因?yàn)樯婕暗街?/p>

15、療原則問題，在臨床上也確實(shí)觀察到有些AECOPDI者使用利尿劑后出現(xiàn)呼吸困難加重，這與教課書的內(nèi)容顯然相左，請(qǐng)問 對(duì)此問題您怎么看，在 AECOPDB療中如何正確使用利尿藥為好？謝謝！ ！ ！答：COPDI、性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPDm重期治療中具有重要地位。 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COP鏟重程度及相應(yīng)的可能致病細(xì)菌情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏感 抗生素。如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。通常COPDI級(jí)輕度或n級(jí)中度患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及

16、卡他莫拉菌。屬于出級(jí)（重度）及IV級(jí)（極重度）COPD急性加重時(shí)，除以上常見細(xì)菌外，尚 可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單抱菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單抱菌的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單胞菌分離或寄植的歷史等。要 根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體用藥見表4。抗菌治療應(yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)COP由性加重的間隔時(shí)間。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。表4慢性阻塞T肺疾?。–OPD）主院患者應(yīng)用抗生素的參考表 組別病原微生物抗生素I級(jí)及n級(jí)COPDI、性加重流感嗜血桿菌

17、、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、3內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅 霉素等）、第1代或第2代頭抱菌素（頭抱吠辛、頭抱克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等， 一般可口服 m級(jí)及N級(jí)COPDI、性加重 無(wú)銅綠假單抱菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等3內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭抱菌素（頭抱吠辛）、氟唾諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 ）、第三代頭抱 菌素（頭抱曲松、頭抱曝曲）等 m級(jí)及N級(jí)COPDI、性加重有銅綠假單抱菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單抱菌第三代頭抱菌素（頭抱他咤）、頭抱哌酮/舒巴坦、哌

18、拉西林/他陛巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖昔類、氟唾諾酮類（環(huán)丙沙星等）2.AECOP麗人患者發(fā)展為肺心病患者右心功能不全一定存在，至于右心衰竭判斷可以根 據(jù)患者有無(wú)頸靜脈怒張，肝腫大，必要時(shí)可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，如患者沒有上述表現(xiàn)，中 心靜脈壓不高，血壓基本能夠維持，還出現(xiàn)雙下肢水腫那我們要尋找有無(wú)其他方面原因， 長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥，下肢靜脈栓塞形成，腎血流量減低導(dǎo)致的水鈉儲(chǔ)溜等，使 用利尿劑出現(xiàn)呼吸困難，首先要考慮大量液體出來后患者缺水導(dǎo)致痰液粘稠，引流不干凈易阻塞氣道，例如患者出現(xiàn)電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，低鉀導(dǎo)致呼吸機(jī)無(wú)力也是造成呼吸困難的原因。通過對(duì) COPD肺心病患者

19、作血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)一部分水腫患者的心排血量 正?；蛟黾樱曳繅翰桓?，難以用右心衰竭所致靜脈壓增高來解釋水腫機(jī)制。有研究提示，低氧和高碳酸血癥， 特別是高碳酸血癥在水腫的發(fā)生中起重要作用。對(duì)于這類患者在處理水腫時(shí)，大量使用利尿劑，會(huì)使痰液粘稠，加重呼吸道梗阻，導(dǎo)致呼吸困難加重。可在給 氧，暢通氣道，抗感染，補(bǔ)通營(yíng)養(yǎng)，等條件下，小量間斷使用作用緩和的利尿劑。要著重于抗 感染、改善通氣功能，糾正低氧及高碳酸血癥，而對(duì)于強(qiáng)心措施的使用需要持慎重態(tài)度。 利尿劑在慢性肺源性心臟病治療中的地位應(yīng)是次要的，有時(shí)是不必要的。7 .本人參考了幾篇文獻(xiàn)，有人在纖支鏡下用抗生素溶液灌洗感染肺段，請(qǐng)問這種技術(shù)有無(wú)理

20、論依據(jù)，以及使用這種技術(shù)的注意點(diǎn)，謝謝！答：首先應(yīng)該明確，不應(yīng)單獨(dú)局部應(yīng)用抗生素，可以在全身應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，輔助以 局部抗生素。從治療角度上來看，需要行纖支鏡治療的患者多半病情比較危重，患者痰液 粘稠，量多，難以咳出，肺泡內(nèi)聚集大量粘液，不利于血?dú)饨粨Q，低氧血癥，肺不張易于 發(fā)生，同時(shí)抗生素在肺泡內(nèi)不能達(dá)到有效抑菌濃度，此時(shí)局部應(yīng)用抗生素有利于感染的控制。在使用纖支鏡治療時(shí)我們可以先留取感染肺段的分泌物做培養(yǎng)加藥敏，然后灌洗可能的感染肺段，量約 100-200ml ,負(fù)壓吸引盡量回收灌洗液使液體回收率超過60%選擇的灌洗用抗生素應(yīng)與全身應(yīng)用的抗生素一致，目前國(guó)外作者多半選擇氨基糖昔類藥物（

21、如妥布霉素、慶大霉素等）和多粘菌素等。我國(guó)有作者用過青霉素類、頭抱菌素類和唾諾酮類 等，但都缺乏等級(jí)高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其可靠的臨床價(jià)值。可以說這是一種操作方便及非常有效果的技術(shù)，值得臨床推廣運(yùn)用，但仍需注意一下幾點(diǎn)1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染2.灌洗時(shí)分段注入利多卡因麻醉，避免引起咳嗽，憋悶、躁動(dòng)3.灌洗時(shí)可明顯降低通氣功能，降低氧分壓，故需要密切注意患者生命體征， 余出現(xiàn)明顯低氧血癥時(shí)，需暫停操作，提高輸氧濃度4.灌洗前可適量吸入平喘藥物，或灌洗液中加入激素等預(yù)防灌洗藥物引起的支氣管痙攣5.每次注入灌洗液不易過多，總量100-200ml ,并迅速負(fù)壓吸引，防止急性肺水腫的發(fā)生，及缺氧

22、、窒息等。6.要充分估計(jì)操作過程中可能出現(xiàn)的以外，特別是重癥患者，要備好各種搶救器材。7.機(jī)械通氣患者，氣管鏡的插入會(huì)升高氣道內(nèi)壓，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道峰壓，停用 PEEP 8.灌洗后感染擴(kuò)散及 結(jié)核病變播散的可能，故灌洗前需排除患者有無(wú)結(jié)核病變及活動(dòng)病灶，局部治療同時(shí)，全 身的抗感染治療需同時(shí)進(jìn)行，這樣在充分灌洗引流的情況下，能更好的控制感染。8 .易發(fā)曲霉感染的高危因素有哪些？對(duì)于免疫功能低下的患者早期干預(yù)治療的用藥選 則？使用伊曲康坐應(yīng)注意哪些問題？什么叫突破性真菌感染？答：1.易發(fā)曲霉感染的的高危因素可以參考侵襲性真菌感染的高危因素。外周血中性粒 細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)V 0.5 X109

23、/L,且持續(xù) > 10 d ;體溫>38C或v 36 C,并伴有 以下情況之一：之前 60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）;之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋??；存在移植物 抗宿主病的癥狀和體征；持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU,長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗 生素治療等。當(dāng)然曲霉感染也有其一些特殊的高危因素，如骨髓干細(xì)胞移植、血液系統(tǒng)惡 性腫瘤、器官移植、搬運(yùn)霉變稻谷等時(shí)吸入大量曲霉抱子、淹溺于污水中等。答：2.所謂早期干預(yù)通常指的是經(jīng)驗(yàn)治療，由于沒有病原學(xué)

24、依據(jù)， 在選擇抗真菌藥物時(shí)應(yīng)使藥物的抗菌譜包括霉菌和酵母菌，可以選擇氟康嚏（不考慮霉菌）和伊曲康嚏、伏立康嚏等（可 以兼顧到曲霉及念珠菌感染），后兩者對(duì)光滑，克柔念珠菌的效果要優(yōu)于氟康陛，而氟康 陛對(duì)曲霉菌是無(wú)效的。此外，還應(yīng)考慮病人的器官功能情況，感染部位（是否能夠透過血 腦屏障等），藥物的 PK/PD等因素。答：3. 1.第一、二天劑量加倍，0.2g , 2/日，靜滴，3-14天0.2g靜滴，1/日，而后根據(jù)患者治療效果考慮繼續(xù)靜脈或口服續(xù)灌治療。9 .定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能（1-2次每周），可根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整用藥劑量，肌酎清除 率小于30ml/min禁用本品。10 引起QT間期延長(zhǎng)的藥物，阿斯咪陛、西沙比利、奎寧丁等禁止與其使用，避免引起尖 端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。11 伊曲康陛主要通過細(xì)胞色素3A代謝，故與尚需相同代謝途徑藥物連用時(shí)要注意藥物間的相互影響，可酌情減量。12 孕婦，老年，兒童需慎重用藥，無(wú)相關(guān)更多臨床資料。13 與鈣通道