1、癲癇治療的目標和原則首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科林華、癲癇治療的目標癲癇治療的目標， 總體目標就是確保癲癇病人擁有盡可能好的生活質(zhì)量， 使他們能夠和癲癇以及相關(guān)的精神和身體障礙和諧共處， 為了達到這個總體目標， 我們必須滿足以下一些目標。1. 完全控制癲癇發(fā)作現(xiàn)在許多前瞻性的研究已經(jīng)證實， 和完全沒有癲癇發(fā)作相比， 即使長期控制了癲癇發(fā)作的病人，其生活質(zhì)量也存在顯著的差異。也就是說，要完全控制癲癇發(fā)作，這樣的病人， 他的生活質(zhì)量才能夠明顯提高。 因此， 目前治療的主要目標應該是完全控制癲癇發(fā)作。2. 減少惡性癲癇發(fā)作有些病人他即使使用了最大劑量的藥物治療， 但是仍然不能完全控制癲癇發(fā)作。 對

2、這類病人， 那么治療的主要目標， 是盡可能減少或者是抑制對病人生活質(zhì)量有惡性影響的癲癇發(fā)作。 比如說全面強直陣攣發(fā)作。 那么每次發(fā)作的時候病人有可能倒地， 全身抽 搐， 意識障礙， 對自己的形象影響很大。 因此正確判斷惡性癲癇發(fā)作， 并盡可能減少它， 對于改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義。3. 避免藥物相互副作用理想的治療目標是在沒有明顯毒副作用的情況下， 完全控制癲癇發(fā)作。 但是有一些難治性癲癇病人， 為了阻止癲癇的復發(fā)， 常常服用大劑量或者是超大劑量的藥物， 以致 出現(xiàn)明顯的藥物毒副作用，這種治療對病人是百害而無一利的。4. 抑制臨床下癲癇樣活動抗癲癇藥物治療的目標旨在抑制癲癇的臨床發(fā)作，

3、一般情況下， 腦電圖正?；?， 既 不是主要目的，也很難達到。但是在一些特定的情況下，抑制腦電圖癲癇樣放電，是合理和必要的。 比如說， 具有嚴重的腦電圖異常， 同時伴有腦功能障礙的嬰兒和兒童病人。5. 降低發(fā)病率和死亡率。近些年， 大量的研究表明， 癲癇的死亡率有所上升。 部分是由于癲癇發(fā)作時導致意外事故，部分是和癲癇不明原因突然死亡有關(guān)，尤其是頻繁的大發(fā)作的病人，因此，有效的藥物治療可明顯降低癲癇的發(fā)病率和死亡率。6. 避免藥物間不良相互作用抗癲癇藥物間， 在藥代動力學或者是藥效學水平方面， 均存在相互作用。 在抗癲癇藥和避孕藥或者是伴隨疾病治療藥物期間， 均可能存在相互作用。 因此醫(yī)生應該意

4、識到這些相互作用，并盡量減少藥物之間的不良相互作用，以達到安全的治療。7. 就是避免妨礙病人的生活在給病人用藥的時候呢， 應盡量避免給病人的日常生活強加過多的限制。 比如說不能吃類似什么什么的東西，不能爬山，不能打籃球，不能游泳等等，不能給病人過多的限制。 藥物治療， 也應該盡量的減少對日常生活的干擾。 比如說一天服三此藥可能會對病人的日常生活呢干擾比較大， 每次呢都要想服藥的事情。 如果服藥改為一天一次或者是兩次的話呢， 那么服藥對于日常的生活干擾就比較小， 這樣的情況下呢， 患者的服藥的依從性也比較好。8. 就是阻止癲癇源的發(fā)生反復的癲癇發(fā)作， 有可能會引起神經(jīng)解剖不可逆的損害。 那么從而

5、可以導致發(fā)作難以控制，即產(chǎn)生了癲癇源的病灶。目前的臨床研究表明，大部分的抗癲癇藥物，僅能改善臨床癥狀， 但是不能改變疾病的自然病程， 那么如何阻止癲癇源的發(fā)生？這一情況呢還需要進一步的研究。二、癲癇治療的一般原則第一、何時開始治療第二、如何治療第三、 抗癲癇藥物它治療的一般方針是什么。 對于新診斷的癲癇病人的治療步驟以及慢性癲癇病人的治療第四、特殊人群的抗癲癇藥物的使用1、何時開始治療那么目前總體原則就是癲癇一旦確診之后呢，就應該及時的應用抗癲癇藥物來控制發(fā)作。對于首次發(fā)作，發(fā)作有誘發(fā)因素或者是發(fā)作非常稀少的患者，那么就應該酌情考慮。對于新就診的這個癲癇病人，在開始治療前，應該慎重的考慮以下幾

6、個因素。第一，癲癇的診斷是否正確。對于可疑的病例給抗癲癇藥物試驗治療是不正確的。因此，對于這個新就診的癲癇病人， 我們應該詳細的詢問病史， 并給予腦電圖、 核磁共振等必要的檢查。必須在明確癲癇診斷的情況下，才能給予抗癲癇藥物治療。如果臨床病史可疑，腦電圖正常或者是可疑，尚不能確定癲癇的診斷，在這種情況下，是不適合給予抗癲癇藥物的治療的。第二， 需要估計反復發(fā)作的機會， 以及長期口服抗癲癇藥物的毒副作用。 如果癲癇發(fā)作非常稀少，此時，如果我們給予了抗癲癇治療，那么一般用藥需要 2 3 年這樣的時間，那么長 期口服這樣的藥物的話，有可能會對肝臟、血液性等等造成損害。因此，我們在對于新就診的 病人發(fā)

7、作非常稀少的情況下，在開始治療時，應該慎重考慮，他發(fā)作、反復發(fā)作的機會有多大， 抗癲癇藥物長期口服對他的副作用的影響，權(quán)衡利弊，以決定是否開始治療。第三，癲癇發(fā)作是否有誘發(fā)因素。有一些新出現(xiàn)的這個癲癇發(fā)作而且首次發(fā)作來就診的患 者，一定要在病史詢問時，要注意詢問有無誘發(fā)因素。比如說發(fā)熱、或者是有沒有酒精戒斷， 或者是有沒有其他的外傷等等其他的一些誘發(fā)因素。 如果有誘發(fā)因素，我們應該盡量的減少誘 發(fā)因素，就有可能會避免反復的發(fā)作。對于首次癲癇發(fā)作的病人呢，應該慎重考慮以下一些因素。第一、應該確定這次發(fā)作是不是癲癇發(fā)作，有一些發(fā)作性的癥狀，家長會以為是癲癇來就 診。因此首先在門診的時候應該通過詳細

8、的詢問病史， 并給予腦電圖的這個檢查，以確定這次 發(fā)作癥狀是不是癲癇還是非癲癇性發(fā)作。第二、要確定一下是不是是真正的首次發(fā)作。家屬時常可能會忽略在此次明顯發(fā)作前的一 些比較輕的發(fā)作，比如說單純部分發(fā)作或是復雜部分發(fā)作， 并沒有引起全身的強直陣攣發(fā)作的 情況下，患者以及家屬可能都沒有給予足夠的重視。 那么我們在詢問病史的時候呢，應該仔細 詢問是否有一些比較輕的先兆發(fā)作或者是單純部分發(fā)作，這些均提示這個病人的此次的強直陣 攣發(fā)作并不是一個真正的首次的癲癇樣發(fā)作，而是一個首次的比較明顯的發(fā)作。第三、應該全面的考慮再次發(fā)作的危險以及用藥物治療的利弊。 這個病人是否會復發(fā)，復 發(fā)的這個幾率有多大，以及復

9、發(fā)的頻率有多大，以及患者應用藥物治療的副作用的情況， 我們 是應該綜合考慮以決定對患者是否用藥物治療。對于首次癲癇發(fā)作的處理，以下情況是可以暫時不用抗癲癇藥物的治療。第一、首次非誘發(fā)性發(fā)作，但是腦電圖正常，目前找不到病因者，在這種情況下我們是可 以考慮暫時觀察，待病人確實有明顯的第二次發(fā)作時， 再給予藥物治療。為什么呢？因為有目 前的研究顯示，有的人在首次發(fā)作之后呢，僅僅這一次發(fā)作，以后再也沒有復發(fā)。所以說，對 于首次發(fā)作的病人沒有必要立即給予藥物治療。第二、發(fā)作有明確的誘發(fā)因素。比如說突然的酒精戒斷、高熱、低血糖等等，有這些誘發(fā) 因素的，我們目前沒有必要立即給予抗癲癇治療。告訴病人，去除這些

10、誘發(fā)因素，有可能就不 會再出現(xiàn)癲癇的發(fā)作。第三、在急性疾病的急性期，比如說病毒性腦炎。在病毒性腦炎的急性期，有可能會有癲 癇的發(fā)作，那么隨著對癥治療，抗病毒治療的好轉(zhuǎn)，病人的癲癇發(fā)作會明顯的消失。因此也不 一定馬上給予抗癲癇藥物的治療，而應該給予這個對應治療。第四、在妊娠中出現(xiàn)的首次發(fā)作，對于這樣的發(fā)作呢，我們應該注意是否有妊娠的合并癥， 比如說，妊高癥等等。對于這樣的病人，我們的重點應該是對癥治療，控制血壓。第五、是否合并有血液、肝臟、腎臟疾病的首次發(fā)作，也是一樣的，如果有腎衰、慢性腎 衰或是肝衰，這些病人出現(xiàn)的癲癇發(fā)作也是有誘發(fā)因素的，對于這樣的病人，我們應該對因治療，積極的處理原發(fā)疾病、

11、肝臟疾病、腎臟疾病，在處理好這些原發(fā)疾病的同時，癲癇發(fā)作就 會明顯的減少或者是消失，所以對這類病人，我們目前都是不用抗癲癇藥物的。對于首次癲癇發(fā)作，如果出現(xiàn)了以下情況的情況下，我們是應該給予抗癲癇藥物的治療的。第一、比如說發(fā)病年齡非常小，幾個月的小孩，患有先天性的遺傳代謝病，或者是伴有神 經(jīng)系統(tǒng)損害者，比如說，有一側(cè)肢體的偏癱，或者是智力發(fā)育明顯障礙等等，對于這樣的小孩， 他的這個癲癇復發(fā)的可能性非常大，所以，即使是首次發(fā)作，那么也可以給予抗癲癇藥物治療。第二、腦電圖有明確的癲癇樣放電。對于這樣的患者，他的癲癇復發(fā)的可能性也非常大， 所以在這種情況下，也可以給予抗癲癇藥物治療。第三、有明確病因

12、者，比如說，患者的核磁共振顯示有灰質(zhì)的發(fā)育異常，或者是，顱內(nèi)的 血管畸形，這些有明確病因的患者，復發(fā)的機會也非常大，所以說，對于首次發(fā)作也是可以給 予抗癲癇藥物治療的。第四、首次發(fā)作有呈驚厥持續(xù)狀態(tài)，或者是呈簇狀的發(fā)作者，而且，發(fā)作之后具有麻痹癥 狀，對于這種病人，他復發(fā)的可能性也非常大，所以也可以首次發(fā)作之后即給予抗癲癇藥物治 療。第五、家長或者是患者本人強烈要求服藥的，因為他們對于發(fā)作非常的恐懼，非常害怕再 次發(fā)作，強烈要求服藥治療的?；蛘呤腔颊邽樾≤囁緳C，或者是高危環(huán)境工作的，如果他們再 次發(fā)作有可能對他的人身或者是對他人的人身造成傷害者，有時候和這個患者或者是家屬商量，也可以首次發(fā)作之

13、后呢給予抗癲癇藥物的治療。2、如何治療對于如何治療，有四個方面的內(nèi)容。第一方面、選擇哪種抗癲癇藥物治療第二方面、藥物的使用方法和劑量的調(diào)整第三方面、首次單藥治療失敗以后該怎么辦第四方面、癲癇發(fā)作緩解以后，抗癲癇藥物的撤停情況(1)抗癲癇藥物的選擇?？偟脑瓌t就是對于癲癇發(fā)作以及癲癇綜合癥進行正確分類，這 是合理選藥的基礎(chǔ)，我們是根據(jù)發(fā)作類型以及癲癇綜合征來選藥。 不同的癲癇類型以及癲癇綜 合征其選藥是不完全相同的，參考以下三個表格信息。表一：成人和青少年癲癇不同發(fā)作類型的用藥選擇發(fā)作類型第一線藥物第二線藥物強直陣攣發(fā)作丙戊酸、卡馬四平、 苯妥英拉莫三嗪*奧卡西平*失未性作丙戊酸乙琥胺、拉莫三嗪*

14、肌陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪*部分發(fā)作卡馬四平、苯安英拉莫三嗪*奧卡西平*丙 戊酸不能分類者丙戊酸拉莫三嗪*表二：常見兒童癲癇綜合征抗癲癇藥物的選擇發(fā)作類型第一線藥物第二線藥物嬰兒疑竽氨己烯酸、皮質(zhì)激 素丙戊酸、氯硝西泮、拉 莫三嗪Lennox-Gastaut丙戊酸拉莫三嗪*托叱酯兒童失神癲癇丙戊酸拉莫三嗪BECTS丙戊酸、卡馬四平托叱酯、奧卡四平青少年肌除竽 癲癇丙戊酸拉莫三嗪表三：抗癲癇藥可能加重的發(fā)作類型抗癲癇藥加重發(fā)作的癲癇類型卡馬四平失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、兒童良性外側(cè)裂癲癇苯妥英失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作拉莫三嗪兒童良性外側(cè)裂癲癇、肌陣攣發(fā)作苯巴比妥大劑量可加重失神發(fā)作苯二氮卓類強直發(fā)作、L-

15、G綜合征、West綜合征加巴噴失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、L-G綜合征氨己烯酸失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直發(fā)作因此，目前我們應用抗癲癇藥物時，有比較傾向于應用比較廣譜、作用譜比較廣，很少加 重其他發(fā)作類型的一些抗癲癇藥物，比如說內(nèi)戊酸、托叱酯、左乙拉西坦這三種藥，作用譜比 較廣，而且很少加重其他發(fā)作類型(2)藥物的使用方法和劑量的調(diào)整目前臨床用藥的原則是首選是單藥治療。特別是對新診斷的癲癇病人，單藥治療效果比較 好，那么可使60%的新發(fā)的這個癲癇病人完全控制癲癇發(fā)作，尤其是特發(fā)性癲癇我們首選是 單藥治療。對于劑量的調(diào)整，應從小劑量開始，逐步的調(diào)整到既能控制發(fā)作，又不產(chǎn)生明顯的毒副反 應，也就是達到這個

16、患者的最小的有效劑量。每種藥物，都應該逐漸的增加劑量，一直用到血 藥濃度達到較高的水平，如果達到患者最大的耐受程度，在這種情況下，患者仍然無效者，我 們才能考慮換用另外一種抗癲癇藥物來治療。在這里特別要提醒大家的是：一定要切記不要頻 繁的換藥?；颊哌@個應用藥物之后效果不明顯或者是發(fā)作沒有明顯減少，那么也可能你的用量是不是達到了最大的能夠忍受的最大劑量， 這是一個。再一個就是患者如果劑量還沒有達到有 效的比較大的劑量，如果這個病人還有發(fā)作，在這種情況下，就換用其他藥物的話，在換藥的 過程中呢，患者有可能會發(fā)作加重。因此，對一種藥物的使用，我們一定在用到患者能夠最大 的耐受程度，血藥濃度已經(jīng)達到了

17、較高的水平，確認確實這個患者對這種藥物呢反應非常不好， 無效時，我們才考慮換另外一種藥物，不要盲目的頻繁的換藥。目前臨床用藥的原則是首選是單藥治療。那么對于首次單藥治療失 敗，我們該怎么辦呢？如何去分析治療失敗的原因呢？如果對于明確診斷的癲癇患 者在首次單藥最大劑量仍不能控制發(fā)作者時，怎么辦？(3)處理首次單藥治療對于首次單藥治療失敗的情況下，首先從以下四個方面仔細分析治療失敗的原因:診斷錯誤量魔、心律失常等詐病、瘠癥性發(fā)作潛在的新生物用藥錯誤發(fā)作類型判斷有誤未按發(fā)作類型送藥與其它藥物間有相互作用劑量錯誤劑量過小由于藥物副作用阻礙劑量增加病人有誤儂從性差，未按醫(yī)喔服藥生活不當,如越夜、酗酒、

18、藥物濫用等如果在排除了以上情況，確認了這個病人癲癇診斷是明確的， 選擇的藥物是正確的，而且 沒有可以去除的誘發(fā)因素之后，確認這次單藥治療已經(jīng)達到了最大的劑量， 但是仍然不能控制 發(fā)作者，在這類情況下，我們可以考慮應用第二種抗癲癇藥進行單藥治療。那么確實仍然都沒 有效，兩種抗癲癇藥物都沒有效，我們再考慮聯(lián)合用藥。對于聯(lián)合用藥仍然沒有效果的呢，我 們可以考慮這個病人可以手術(shù)。那么聯(lián)合用藥的時候，對于合理選藥應該考慮哪些因素？第一、盡量將不同作用機制的藥物進行配伍使用。我們在聯(lián)合用藥的時候，每一種抗癲癇 藥物它的作用機制都是不完全相同的，有的，可能是鈉離子通道的阻滯劑，有的可能是丫-氨基丁酸，抑制性

19、氨基丁酸的這個增強劑，或者是興奮性氨基酸的這個抑制劑，它的作用機制不 完全相同。那么在聯(lián)合用藥的時候，我們盡量配合使用作用機制不同的藥物進行合理的聯(lián)合運 用。第二、聯(lián)合應用的藥物，盡量選用藥物之間相互作用是比較少的。第三、聯(lián)合應用的藥物的種類，越少越好，兩種或者是三種，最好不要超過四種。第四、不良反應要少，我們應用的聯(lián)合的藥物，盡量的不良反應要少一些，如果每一種藥 物都有很多的不良反應的話，病人應用的越多，那么他的不良反應就越多。第五、在合理配伍用藥時還應當以臨床效果最好、 患者的經(jīng)濟負擔最輕為最終的目標， 雖 然可能有效，但是如果超過了患者的經(jīng)濟承受能力的話，可能他的依從性就會差，可能用不下

20、 去，因為要用2、3年，患者承受不了，那么最終還是不能堅持下去，所以我們還要既讓患者 的經(jīng)濟上又能承受，臨床效果最好，這是最好的治療，合理的治療。從表四和表五中分別對特發(fā)性全面性癲癇和癥狀性的局灶性癲癇的聯(lián)合治療用藥情況信 息表。表四：對于特發(fā)性全面性癲癇的聯(lián)合治療情況目前應用的藥較為合理的添加用藥丙戊酸拉莫三嗪、托叱酯托叱酯拉莫三嗪、丙戊酸拉莫三嗪丙戊酸、托叱酯左乙拉西坦丙戊酸、拉莫三嗪、托叱酯表五：對于癥狀性的局灶性癲癇的聯(lián)合使用情況目前應用的藥較為合理的添加用藥卡馬四平拉莫三嗪、托叱酯、唾尼沙胺丙戊酸卡馬四平、奧卡四平、托叱酯、拉莫三嗪托叱酯拉莫三嗪、丙戊酸、卡馬四平、奧卡四平拉莫三嗪丙

21、戊酸、卡馬四平、托口比酯、奧卡四平奧卡西平丙戊酸、拉莫三嗪、托叱酯、唾尼沙胺(4)癲癇發(fā)作緩解以后，抗癲癇藥物的撤停情況對于癲癇發(fā)作緩解之后，抗癲癇藥物的撤停，應該是慎重權(quán)衡，那 么權(quán)衡什么呢？抗癲癇藥的撤停應慎重權(quán)衡停藥引起癲癇復發(fā)的危險性和仍繼續(xù) 用抗癲癇藥物所致副作用之間的利弊，那么應該如何權(quán)衡呢？對于癲癇發(fā)作緩解之后，抗癲癇藥物的撤停，應該是慎重權(quán)衡，那么權(quán)衡什么呢？ 一是停 藥引起癲癇復發(fā)的危險性，二是，繼續(xù)使用抗癲癇藥物所導致副作用加大。所以我們在停藥之 前，要復查腦電圖，如果還仍然有頻繁的癲癇放電，這時候，癲癇復發(fā)的危險性就比較大，如 果盲目的撤停的話，有可能還會出現(xiàn)癲癇復發(fā)，還

22、要導致患者再次服用抗癲癇藥。 那么還要考 慮一下如果這時候病人已經(jīng)吃了 2、3年的藥物，肝功或者是腎功或者是血象已經(jīng)出現(xiàn)了明顯 的副作用，如果繼續(xù)使用的話，會對患者的身體造成不良反應，那么這種情況下，繼續(xù)使用那 么可能弊會更多一點。所以說，我們在撤停的時候，主要要考慮的是兩個方面：一個方面是癲 癇復發(fā)的可能性，另一個方面就是繼續(xù)用藥所導致的副作用的情況， 看誰的利更多，誰的弊更多，決定是否從現(xiàn)在撤停。一般來講，兒童2 年左右，臨床都沒有發(fā)作，可以考慮逐漸的撤停藥物。對成人來講，一般3 5 年沒有明顯的發(fā)作，我們也可以謹慎的停用，謹慎的逐漸的減量，直至停藥。在撤停藥物時， 我們重要的要考慮復發(fā)的

23、可能性。 那么以下一些情況提示， 復發(fā)的危險性要大。第一、開始抗癲癇藥物治療之后，仍然有頻繁的發(fā)作狀況，這樣的這個患者，如果停藥過早，復發(fā)的可能性就大。第二、 患者在停藥之前， 用了一種以上的抗癲癇藥物治療， 表明這個癲癇發(fā)作是難以控制的， 需要一種以上的藥物來治療， 對于這樣的病人我們也不能過早的停藥， 停藥之后復發(fā)的危險性也比較大。第三、癥狀性癲癇，這個患者在腦內(nèi)有病灶，是屬于癥狀性癲癇的，他復發(fā)的可能性也比較大。第四、青少年肌陣攣癲癇，雖然青少年肌陣攣癲癇屬于特發(fā)性癲癇，但是停藥之后，復發(fā)的可能性也非常之大， 有的患者甚至需要長期的服用抗癲癇藥物， 所以說呢對于青少年肌陣攣癲癇服用 2

24、3 年如果沒有發(fā)作，不能夠這個像普通的一般的患者一樣逐漸減藥停藥，有可能吃的時間會非常長。第五、腦電圖有明顯異常者，對于這樣的病人，停藥之后復發(fā)的可能性也比較大。第六 活動性癲癇病史比較長的，有長期的癲癇發(fā)作，有20 年、 30年長期癲癇發(fā)作，這樣的病人，我們服用抗癲癇藥物的時間有可能會比較長。有可能需要 5 年、 6 年，確實沒有明顯的癲癇發(fā)作而且腦電圖呢也正常的情況下， 再逐漸的撤停藥物， 復發(fā)的可能性才會稍微小一些。第七、有癲癇家族史的患者，對于有家族史的這個患者，他的復發(fā)可能性也比較大。對于有這些危險因素的病人，在撤停藥物之前應該慎重考慮。3、抗癲癇藥物治療的方針主要是對新診斷的癲癇病

25、人以及慢性癲癇病人的治療。對于新診斷的癲癇病人的治療步驟：首先我們要知道新診斷癲癇病人的這個治療的目標，就是用單藥、一種藥物每天1 2 次的服用， 能夠控制發(fā)作而不產(chǎn)生副作用， 這就是我們新診斷病人的治療目標。 那么合適的單藥治療， 可以使大約60的這個新診斷的癲癇病人的他的癲癇發(fā)作可以得到完全控制。因此呢，對于新診斷的癲癇病人首次治療選擇單藥治療。其次，按照治療流程圖進行治療：先我們判斷這個病人是不是一個癲癇。對一個新診斷的癲癇以前從來沒有用過藥物的癲癇 患者，我們稱之為新診斷的癲癇。來到我們診室之后，那么我們首選藥物應該根據(jù)他的這個發(fā) 作類型來選擇單藥治療。一種藥、一種藥，單藥治療。單藥治

26、療大約可以使47%的新診斷的癲癇患者發(fā)作完全控制。但是，還有一小部分病人應用了首次的單藥治療之后，發(fā)作沒有完全控制。對于這類的病人，我們要考慮一下，那么癲癇的診斷是不是正確，是癲癇還是非癲癇性 發(fā)作。第二就是癲癇的病因，有沒有引起癲癇這個原因。第三，就是這個患者的依從性好不好， 有沒有按照你說的這個治療方針能夠堅持的服從， 服藥有沒有規(guī)律性。如果確實重新考慮之后， 這個病人確實是一個癲癇，而且病因也比較明確，依從性也非常好，但是就是藥物控制效果不 佳，在這種情況下，我們可以換用第二種藥物也是單藥治療，根據(jù)他的發(fā)作類型病因，選擇第 二種藥物單藥治療。在這種情況下，有可能會使 13%的癲癇病人，也

27、能發(fā)作完全控制。那么 剩下的還有40%的癲癇患者，可能換用第二種藥物的單藥治療之后，仍然不能完全控制發(fā)作。 那么，我們就稱之為慢性癲癇。對于這樣的慢性癲癇的患者，有兩種選擇的辦法。一種就是聯(lián) 合治療，兩種或者兩種以上藥物、抗癲癇藥物聯(lián)合使用。再有一種就是說可以建議病人做術(shù)前 評估，有可能的情況下，可以做手術(shù)。但是手術(shù)之后，一般也需要藥物治療3年左右才能夠慢慢減藥和停藥。由這張圖上我們可以看出，不管是首次單藥治療還是第二次單藥治療， 那么單 藥治療可以使60%左右的癲癇患者能夠完全控制發(fā)作，因此，對于一個新診斷的癲癇患者我 們沒有必要聯(lián)合治療，而是首先根據(jù)他的發(fā)作類型，先用一種藥物單藥治療。只有

28、在單藥、兩 次單藥治療效果都不好的情況下，我們才考慮聯(lián)合治療，或者是手術(shù)治療。對于一個慢性的癲癇患者，那么來就診的時候，我們要重溫一下這個癲癇的診斷， 以及他 的病因。這個患者是不是癲癇，還是一個發(fā)作、這個癥狀是一個非癲癇性的癥狀。那么我們要仔細的詢問病史， 并且要復查腦電圖， 看一看他的臨床表現(xiàn)是不是一個典型的癲癇發(fā)作， 腦電圖有沒有異常， 就是說和他的臨床癥狀相對應的異常的情況。 那么這是第一步， 我們還要重溫一下癲癇的診斷， 那么有許多這個非癲癇性的發(fā)作性的癥狀， 當做癲癇來治療， 長期治療的效果不好， 可能有的人認為就是一個慢性癲癇患者， 其實是一個非癲癇性癥狀， 當然按照癲癇治療效果

29、就不會好。 癲癇的診斷是不是明確。 癲癇發(fā)作的類型是不是明確， 是不是按照癲癇發(fā)作的類型來正確選藥了。有一些患者，來的時候僅僅告訴了大夫了他大發(fā)作，倒地抽搐，兩眼上翻，四肢抽搐，但是在抽搐之前是不是有先兆，很少這個有患者告訴，那么在臨床的時候，我們大夫要問問他，在大發(fā)作之前有沒有先兆，很多人就會說我有心慌啊，或者，有似曾相識感等等其他的先兆告訴我一會這要犯病了， 有這種先兆的一般都是繼發(fā)的全面強直陣攣發(fā)作， 而不是一個真正的這個全面性癲癇， 那么你選藥的時候就按照部分性癲癇來選藥， 因此對一個慢性癲癇患者，我們首先要注意這兩點。第一，這個發(fā)作性的癥狀是不是癲癇，第二，是癲癇的話， 這個發(fā)作類型

30、是部分性癲癇還是全面性癲癇， 需要我們進行詳細評估以正確選擇藥物， 第三就是對一個慢性癲癇患者我們還要了解他服藥的依從性，有很多病人由于長期的癲癇發(fā)作，治療效果差，從而心灰意冷，服藥的依從性也就差，有的時候覺得這個效果不好，不想吃，自己就停服或者漏服藥物， 那么這些也都是造成慢性癲癇的重要因素之一， 因此， 醫(yī)務人員應該告知這個患者及其家屬正規(guī)服用抗癲癇藥物的重要性， 而且盡量的不要給患者增加過多的服藥次數(shù)，或者服用藥物過多，容易造成漏服藥，或者依從性差，盡量改成單藥治療，或者每天服藥一次或者是兩次， 那么病人才有更好的依從性。 這是慢性癲癇的這個患者， 我們重要的是要重新溫故他的診斷， 溫故

31、他的發(fā)作類型， 溫故他的這個依從性如何， 來進一步指導這個癲癇患者的、慢性癲癇患者的治療。4、特殊的人群的抗癲癇藥物的使用首先就是青少年癲癇。那么有一些癲癇類型可能僅僅在青少年時期出現(xiàn)， 比如說少年肌陣攣癲癇， 覺醒期的強直陣攣發(fā)作， 那么這些發(fā)作可能在青少年時期是比較常見的， 首先我們要知道這個青少年時期常見的癲癇類型。那么針對這一類型的癲癇發(fā)作，它是一個全面性癲癇，因此，丙戊酸鈉和拉莫三嗪是此類發(fā)作的首選藥物，尤其是這個拉莫三嗪，由于它的這個作用機制，作用譜比較廣，而且耐受性比較好，安全性也比較好，和這個口服避孕藥之間呢也沒有明顯的這個相互作用，也沒有明顯的致畸性，比如說這個由于青少年到了

32、青年，比如說18 歲以后，有的有懷孕這些生理的特點， 還要考慮這個藥物對胎兒的致畸性等等。 由于這個拉莫三嗪有這些好的特點， 因此是青少年癲癇的首選藥物， 主要要根據(jù)他的醫(yī)學發(fā)作類型， 第二個就是青少年身體的這個特殊的特點來決定的我們的選藥。此外就是有一些兒童癲癇的這個患者， 到了青少年時期， 也要進行重新的評估。 為什么呢？就是肝臟的這個代謝， 逐漸的變慢了， 那么這個就會導致體內(nèi)抗癲癇藥物的濃度有可能會升高，這是第一個代謝方面。第二個就是青春期之后，身體的生長發(fā)育的加快，體重也會明顯增加，那么隨著體重的增加，那么身體對于抗癲癇藥物的需要量，也隨之增加。二者是一個互相的、補償?shù)?，肝臟代謝減慢

33、，可以導致體內(nèi)的抗癲癇藥物的濃度增高，但是隨著體重的增加，又對抗癲癇藥物的需要量也增加， 那么二者對某一個個體， 對某一個青少年的個體， 哪個占優(yōu)勢呢？可能不一定很突出。 也可能是這個體重增加對抗病藥物需要增加， 也可能是肝臟代謝減慢， 抗癲癇藥物的濃度增高，要具體問題具體分析。那么進入青春期之后，可能需要，定期的進行血尿濃度的監(jiān)測， 這些抗癲癇藥物對于個體來講， 是需要量增加， 還是說它的濃度增高了？那么進一步知道這個抗癲癇藥物的使用， 有的時候需要我們合理的來調(diào)整增加或者是減少抗癲癇藥物的劑量。其次，育齡期的這個婦女。對于這個育齡期的這個女性癲癇的這個用藥， 要受到許多因素的這個制約。 比

34、如說抗癲癇藥物對于激素尤其是女性激素的影響， 對于性欲的影響， 對于女性特征的影響， 對于懷孕和生育的影響，都是我們大夫需要考慮的。那么有研究表明，抗癲癇藥物有可能會降低30的生育能力， 大約有 20的女性癲癇患者有可能存在卵巢功能的異常， 比如說無排卵的月經(jīng)周期，還有這個多囊卵巢等等， 那么這些都影響到育齡期女性這個患者的、 癲癇患者的生育力， 尤其是在應用丙戊酸鈉的女性癲癇患者中， 可能更為常見一些。 因此， 對于一個有可能是育齡期的女性癲癇患者呢， 我們要注意這些抗癲癇藥物的這個， 對于生育女性性欲、 還有這個女性激素的這個影響。目前對于這個育齡期女性她這個不同類型的這個癲癇發(fā)作的首選藥

35、物， 只有一個專家共識，比如說特發(fā)性全面性癲癇， 我們專家共識推薦的就是拉莫三嗪， 對于局灶性癲癇或者是部分性癲癇， 癲癇推薦的這藥物就是拉莫三嗪或者是奧卡西平， 都是可以的。 這兩種藥物有可能是致畸率最小的藥物， 但是不能說它完全沒有致畸性， 是目前所用的抗癲癇藥物里， 致畸率是最小的藥物。對于打算懷孕的癲癇女性， 我們這個一般有幾點要注意的。 那么最理想的情況當然了， 就是在懷孕前停用抗癲癇藥物，那么對一個20 歲或者是 23 歲、 25 歲以下的癲癇女性，應用抗癲癇藥物口服之后 3 年， 如果患者沒有明顯的癲癇發(fā)作， 那么 3 年之后， 就可以逐漸減藥停藥，然后再懷孕。對于年齡已經(jīng)比較大，比如說30 歲以上的癲癇女性的話，如果再讓她推遲3 年懷