1、易縣人民醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審支撐性資料目錄第臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)?？剖遥簷z驗(yàn)科責(zé)任人：王國(guó)華評(píng) 審 標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備準(zhǔn)臨床檢驗(yàn)科門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。【C】Cl 全院臨床實(shí)驗(yàn)4.15.1.11.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)室集中設(shè)置平面臨 床 檢 驗(yàn) 驗(yàn)室管理辦法的要求，圖項(xiàng)目滿足全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)C2 檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄檢驗(yàn)科臨床需要。 置，統(tǒng)一管理，資源共享。C3 檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)主控：門(mén)診2.開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨

2、床準(zhǔn)化操作規(guī)程部需要。C4 見(jiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目目3.檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、錄能夠保證疑難疾病的診C5 與其他檢驗(yàn)機(jī)斷。構(gòu)簽署的協(xié)議4. 檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5. 對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時(shí)限等保證條款?！綛】符合“ C”，并B1 雙新項(xiàng)目列1. 每年根據(jù)臨床科室需求，表，雙新項(xiàng)目管理經(jīng)論證后及時(shí)推出新項(xiàng)目。2. 微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)檢驗(yàn)科書(shū)B(niǎo)2 微生物檢驗(yàn)項(xiàng)感染控制及合理用藥提供目列表充分支持?！続】符合“ B”，并A1 看每季度的臨1.

3、定期（至少每季） 向臨床檢驗(yàn)科床細(xì)菌耐藥情況科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。分析2. 至少每半年一次向臨床A2檢驗(yàn)與臨床的征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意科問(wèn)溝通I 協(xié)調(diào)制見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng)度及記錄表目滿足臨床需求?！綜】1. 能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)Cl 夜班表，看現(xiàn)服務(wù)。場(chǎng)，看夜班檢驗(yàn)報(bào)2. 急診項(xiàng)目設(shè)臵充分征求告臨床科室意見(jiàn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目C2 急診項(xiàng)目設(shè)置既能滿足危急情況下診斷意見(jiàn)表檢驗(yàn)科治療的需求，又不過(guò)度浪費(fèi)C3 檢驗(yàn)科管理手急診資源。冊(cè)有記載急診檢4.15.1.23. 明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，見(jiàn)門(mén)能提供24臨檢項(xiàng)目 30分鐘出報(bào)告，診標(biāo)示，查看檢驗(yàn)小時(shí)急診生化、免疫項(xiàng)目 2小時(shí)出報(bào)告單檢

4、驗(yàn)服務(wù)。報(bào)告。主控：門(mén)診【B】符合“ C”，并部1. 檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況B1 檢驗(yàn)科開(kāi)展的下診療需求，開(kāi)展必須的常檢驗(yàn)項(xiàng)目列表檢驗(yàn)科規(guī)檢查。B2 查看檢驗(yàn)報(bào)告2. 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)單間內(nèi)報(bào)告。【A】符合“ B”，并A1 查看檢驗(yàn)項(xiàng)目1. 開(kāi)展心肌標(biāo)志物、凝血和列表，標(biāo)準(zhǔn)化操作檢驗(yàn)科感染等指標(biāo)的測(cè)定。程序2. 臨床各科對(duì)開(kāi)展急診檢A2 查看臨床各科驗(yàn)服務(wù)滿意度高。滿意度調(diào)查表【C】C1 查看項(xiàng)目所使1. 檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政用的廠家資質(zhì)部門(mén)準(zhǔn)入范圍。C2 查看儀器、試2. 檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊劑三證全，符合國(guó)家有關(guān)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)C3 檢驗(yàn)收費(fèi)列和準(zhǔn)入范圍。表、收費(fèi)室、物價(jià)4.15.1.3檢驗(yàn)科3

5、. 檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過(guò)物價(jià)部門(mén)科表明的檢驗(yàn)收檢驗(yàn)項(xiàng)目、藥劑科核準(zhǔn)。費(fèi)明細(xì)設(shè)備、試劑4. 能開(kāi)展分子診斷項(xiàng)目， 并C4 PCR實(shí)驗(yàn)室的管理符合具有一定的針對(duì)突發(fā)傳染資質(zhì)、儀器、人員現(xiàn)行法律病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急列表法規(guī)及衛(wèi)C5 詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)工作檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備。生行政部5. 相關(guān)人員知曉履職要求。人員門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的【B】符合“ C”，并要求。1. 職能部門(mén)定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)Bl 職能部門(mén)督查主控：門(mén)診目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)部表、整改通知， 科督檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改門(mén)診部 1進(jìn)。室整改措施及改檢驗(yàn)科 2進(jìn)清單2. 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證B2 方法學(xué)驗(yàn)證記以保證準(zhǔn)確度、 精密度、靈錄敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定

6、等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求?！続】符合“B”，并1. 儀器、試劑三證均在有效A1看儀器、試劑檢驗(yàn)科期內(nèi)。三證藥劑科2. 項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無(wú)違規(guī)收A2看收費(fèi)清單費(fèi)。臨床檢驗(yàn)科門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。【C】1. 有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2. 新項(xiàng)目開(kāi)展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開(kāi)展前應(yīng)收集4.15.1.4相關(guān)的檢驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專C1 雙新項(xiàng)目管理有新項(xiàng)目門(mén)診部家意見(jiàn)。審批及實(shí)檢驗(yàn)科書(shū)（3）評(píng)估新項(xiàng)目開(kāi)展的意C2 雙新項(xiàng)目開(kāi)展施流程。藥劑科義。主控：檢驗(yàn)財(cái)務(wù)科 2（6）前的準(zhǔn)備資料（4

7、）評(píng)估開(kāi)展該檢驗(yàn)項(xiàng)目科所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開(kāi)展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門(mén)備案情況。B1 新項(xiàng)目實(shí)施后【B】符合“ C”，并的跟蹤記錄，臨床1. 有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合聽(tīng)取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合檢驗(yàn)科 1理性意見(jiàn)的記錄理性的意見(jiàn)，改進(jìn)項(xiàng)目管門(mén)診部 2B2 雙新項(xiàng)目管理理。書(shū)有主管部門(mén)即2. 有職能部門(mén)監(jiān)管記錄。醫(yī)務(wù)科蓋章，醫(yī)務(wù)科有記錄【A】符合“ B”，并A 雙新項(xiàng)目管理新項(xiàng)目開(kāi)展符合規(guī)范， 審批門(mén)診部資料完整，為提高診療質(zhì)量檢驗(yàn)科書(shū)，雙新前后的調(diào)查資料提供支持。有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)

8、施并記錄。【C】Cl 檢驗(yàn)科管理手1. 檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安冊(cè)明確標(biāo)示檢驗(yàn)全責(zé)任人?？浦魅螢閷?shí)驗(yàn)室2. 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度安全責(zé)任人和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)C2 檢驗(yàn)科管理手所、各工作流程及不同工作檢驗(yàn)科性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。冊(cè)C3 查看安全記錄4.15.2.13. 保存完整的安全記錄。C4 生物安全培訓(xùn)有實(shí)驗(yàn)室4. 開(kāi)展安全制度與流程管安全管理記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記制度和流程。主控：檢驗(yàn)科理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。錄【B】符合“ C”，并B1 看生物安全管1. 各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員， 負(fù)理手冊(cè)，明確規(guī)定責(zé)各個(gè)場(chǎng)所的安全。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全2. 保存完整的各項(xiàng)安全相員關(guān)活動(dòng)記錄。B2 查看

9、各項(xiàng)記錄【A】符合“ B”，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程， 定期進(jìn)A 查看安全督查檢驗(yàn)科行安全檢查，定期研究安全記錄管理，保障實(shí)驗(yàn)室安全， 各項(xiàng)記錄完整?！綜】1. 實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合C1 查看現(xiàn)場(chǎng)分理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安檢驗(yàn)科4.15.2.2區(qū)、各區(qū)的標(biāo)識(shí)全等級(jí)標(biāo)志。院感科2. 合理設(shè)計(jì)工作流程以避C2 查看現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行 生 物 安 免交叉污染。全分區(qū)并B1 查看現(xiàn)場(chǎng)門(mén)禁合理安排【B】符合“ C”，并B2 門(mén)診部督查檢驗(yàn)科工作流程表、整改通知， 科有職能部門(mén)監(jiān)督檢查。門(mén)診部 2以避免交室整改措施及改叉污染。進(jìn)反饋單主控：門(mén)診 【A】符合“ B”，并A1 違規(guī)情況記錄部開(kāi)展 1. 無(wú)違規(guī)情況。

10、表2. 若設(shè)置有結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)科室，則應(yīng)至少達(dá)到 P2實(shí)驗(yàn)室A2 查看結(jié)核檢查實(shí)驗(yàn)室設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)。（可選）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄?！綜】1. 根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。2. 配備洗眼器、沖淋裝臵及C1 查看個(gè)人防護(hù)其他急救設(shè)施及耗材， 并保材料目錄、現(xiàn)場(chǎng)證以上設(shè)施可正常工作。檢驗(yàn)科C2 查看各項(xiàng)設(shè)施4.15.2.33. 設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)， 對(duì) 院感科 4、5C3 查看標(biāo)識(shí)實(shí)驗(yàn)室配生物安全、防火防爆安全、總務(wù)科C4 無(wú)置充分的化學(xué)安全等做出充分警示。保衛(wèi)科C5 查看生物安全安全防護(hù)4. 如開(kāi)展放射免疫分析和培訓(xùn)記錄設(shè)施。其他使

11、用放射性同位素的主控：門(mén)診檢測(cè)，保證使用放射性同位部素時(shí)患者和工作人員的安全性。（可選）5. 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)?！綛】符合“ C”，并B1看個(gè)人防護(hù)材1. 根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人檢驗(yàn)科 1、2料防護(hù)，能執(zhí)行?？倓?wù)科 3B2有洗手設(shè)備， 看2. 實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用現(xiàn)場(chǎng)手部消毒設(shè)備B3設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)3. 各種設(shè)施定期維護(hù)， 保障記錄正常?！続】符合“ B”，并A查看工作人員健康檔案管理制度、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位， 有實(shí)檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)驗(yàn)室工作人員健康檔案管措施和個(gè)人健康理。檔案【C】C1 檢驗(yàn)科管理手1. 建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)冊(cè)存使用制度。C2 見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)藏2. 設(shè)置專門(mén)的儲(chǔ)藏室、 儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏

12、柜柜。檢驗(yàn)科C3 檢驗(yàn)科管理手3. 指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)保衛(wèi)科冊(cè)室的消防安全。C4 滅火器定期檢4.15.2.44. 定期檢查滅火器的有效查記錄表有消防安期。C5 查看現(xiàn)場(chǎng)，安全保障。5. 保持安全通道暢通。全通道暢通主控：保衛(wèi) 【B】符合“ C”，并Bl 消防安全檢查科1. 定期檢查各種電器， 電路檢驗(yàn)科表是否存在安全隱患。保衛(wèi)科B2 消防安全檢查2. 對(duì)消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的表問(wèn)題，及時(shí)整改?！続】符合“ B”，并A 消防演練記錄有關(guān)人員掌握消防安全知檢驗(yàn)科識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演保衛(wèi)科表、消防安全與基本技能培訓(xùn)表習(xí)并持續(xù)改進(jìn)?！綜】Cl 傳染病職業(yè)暴1. 制訂各種傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案4.1

13、5.2.5檢驗(yàn)科C2 職業(yè)暴露應(yīng)急露后應(yīng)急預(yù)案。實(shí)驗(yàn)室制院感科2. 相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露措施與處理流程訂各種傳的應(yīng)急措施與處置流程。培訓(xùn)染病職業(yè)【B】符合“ C”，并暴露后的B 職業(yè)暴露的培對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職檢驗(yàn)科應(yīng)急措施，業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練， 并作院感科訓(xùn)、演練記錄表并詳細(xì)記相關(guān)記錄。錄處理過(guò)【A】符合“ B”，并程。有職業(yè)暴露處置登記及隨A 職業(yè)暴露登記主控：門(mén)診檢驗(yàn)科訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的部院感科及隨訪記錄表案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理?！綜】C1 生物安全手冊(cè)1. 制訂針對(duì)不同情況的消C2 消毒用品有效毒措施并實(shí)施。4.15.2.6性監(jiān)測(cè)表2. 定期監(jiān)控各種消毒用品檢驗(yàn)科C3 生物安

14、全手冊(cè)實(shí)驗(yàn)室制的有效性。院感科C4 消毒辦法與消定針對(duì)不3. 有標(biāo)本溢灑處理流程。毒用品的使用方同情況的4. 相關(guān)人員掌握消毒辦法法培訓(xùn)記錄消毒措施，與消毒用品的使用。并保留各【B】符合“ C”，并Bl 見(jiàn)各類(lèi)消毒記種消毒記1. 保留各種消毒記錄， 記錄錄錄。定期監(jiān)B2 消毒用品有效完整。檢驗(yàn)科 1、2控各種消2. 定期對(duì)消毒用品的有效院感科 2、3性監(jiān)測(cè)表毒用品的B3 主管部門(mén)定期性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。有效性。3. 職能部門(mén)定期檢查、分檢查、分析、反饋主控：院感析、反饋、整改。表科【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)科A見(jiàn)感控處監(jiān)測(cè)結(jié)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析， 持續(xù)改院感科果分析進(jìn)消毒管理。有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)

15、的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄?！綜】C 生物安全手冊(cè)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制檢驗(yàn)科關(guān)于實(shí)驗(yàn)室廢棄定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處院感科理流程并落實(shí)。物、廢水處理流程4.15.2.7【B】符合“ C”，并B1 生物安全手冊(cè)實(shí)驗(yàn)室廢1. 有明確的責(zé)任人，定期檢棄物、廢水指出明確的責(zé)任查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)檢驗(yàn)科 1的處臵符人境的危害降至最低。院感科 2合要求。B2 主管部門(mén)監(jiān)管2. 職能部門(mén)有監(jiān)管記錄， 有主控：門(mén)診記錄改進(jìn)措施。部【A】符合“ B”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登A 廢棄物登記資檢驗(yàn)科記資料完整， 處理規(guī)范，無(wú)料污染事件發(fā)生。C1 檢驗(yàn)科管理手【 C】?jī)?cè)1. 建立微生物菌種、毒株的檢驗(yàn)科C

16、2 檢驗(yàn)科管理手管理規(guī)定與流程。院感科冊(cè)明確規(guī)定微生實(shí) 驗(yàn) 室 應(yīng) 2. 微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)物實(shí)驗(yàn)室人員職建 立 微 生 責(zé)菌（毒）種管理。責(zé)物菌種、毒Bl樣本采集記錄株 的 管 理 【B】符合“ C”，并表規(guī)定，并安1. 樣品收集、取用有相應(yīng)的檢驗(yàn)科 1、2 B2 微生物菌種、排專人進(jìn)過(guò)程記錄。院感科 3毒株遺失、溢灑應(yīng)行監(jiān)督。2. 有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。急預(yù)案（可選，縣 3. 職能部門(mén)有監(jiān)管記錄， 有B3 主管部門(mén)監(jiān)管醫(yī)院必選）改進(jìn)措施。記錄主控：門(mén)診【A】符合“ B”，并部實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、 毒株收檢驗(yàn)科A 查看記錄集、取用、處理記錄完整，無(wú)意外事件發(fā)生?！綜】Cl 檢驗(yàn)科管理手冊(cè)1. 建

17、立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理C2 見(jiàn)化學(xué)危險(xiǎn)品制度。清單2. 建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和C3 看現(xiàn)場(chǎng)、化學(xué)安全數(shù)據(jù)表。4.15.2.93. 指定專門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn)， 專檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品領(lǐng)用記錄院感科表實(shí) 驗(yàn) 室 建 人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)保衛(wèi)科C4 見(jiàn)化學(xué)危險(xiǎn)品立化學(xué)危記錄。益處與暴露的應(yīng)險(xiǎn) 品 的 管 4. 有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴急預(yù)案理制度。露的應(yīng)急預(yù)案。C5 相關(guān)預(yù)案、制主控：門(mén)診5. 相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案度的培訓(xùn)記錄， 現(xiàn)部、保衛(wèi)科 的知曉率 95%。場(chǎng)詢問(wèn)工作人員【B】符合“ C”，并院感科B 主管部門(mén)監(jiān)管有職能部門(mén)監(jiān)管的記錄。保衛(wèi)科記錄【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)科針對(duì)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危A 持續(xù)改進(jìn)記錄保

18、衛(wèi)科險(xiǎn)品管理工作。由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果?！綜】1. 醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)C1 臨床檢驗(yàn)工作工作人員的資質(zhì)與能力要人員的資質(zhì)與能求。力要求文件、規(guī)2. 大型生化分析儀操作人定、專業(yè)技術(shù)任職人力資源部員經(jīng)過(guò)考核后，持證上崗。資格證書(shū)檢驗(yàn)科4.15.3.13. 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物C2 大型生化分析有 明 確 的 學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室門(mén)診部 1儀操作人員考核臨 床 檢 驗(yàn) 等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考記錄，上崗證專 業(yè) 技 術(shù) 核后持衛(wèi)生行政管理部門(mén)C3 PCR、 HIV初篩人 員 資 質(zhì) 核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)證書(shū)要求。作。（可選）主控：門(mén)

19、診【B】符合“ C”，并部1. 生化室 80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析Bl PCR 、H工 V J儀上崗證。二崗證檢驗(yàn)科2. 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物B2 生化分析儀上學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室崗證等”，則 60%員工持證上崗。（可選）【A】符合“ B”，并A 科室負(fù)責(zé)人職科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)檢驗(yàn)科稱證書(shū)副高及以上技術(shù)職稱。【C】1. 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、 輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人C1 見(jiàn)上崗、輪崗、不 同 實(shí) 驗(yàn) 員予以適當(dāng)授權(quán)。門(mén)診部 1培訓(xùn)考核記錄、 授室 組 織 有 2. 選擇并授權(quán)具有相關(guān)資檢驗(yàn)科權(quán)文件針 對(duì) 性 的 質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水C2 見(jiàn)

20、授權(quán)書(shū)上 崗 、 輪 平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)崗、定期培 檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及訓(xùn)及考核， 結(jié)果解釋工作。對(duì) 通 過(guò) 考 【B】符合“ C”，并B1 授權(quán)變動(dòng)文件核 的 人 員 1. 對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管檢驗(yàn)科 1B2 職能部門(mén)督查予以適當(dāng)理。表、整改通知， 科門(mén)診部 2授權(quán)。2. 有職能部門(mén)監(jiān)督檢查， 評(píng)室整改措施及改主控：門(mén)診價(jià)培訓(xùn)效果。進(jìn)反饋單部【A】符合“ B”，并培訓(xùn)及考核記錄完整， 有授門(mén)診部A 培訓(xùn)考核記錄權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)， 工作人檢驗(yàn)科員無(wú)超權(quán)限范圍操作。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?！綜】實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源， 校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)C 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果4.15.4.

21、1檢驗(yàn)科評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式回報(bào)表保證每一充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)的準(zhǔn)確性。果的準(zhǔn)確【B】符合“ C”，并B 室內(nèi)質(zhì)控表、 室性。開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，檢驗(yàn)科主控：門(mén)診間質(zhì)評(píng)回執(zhí)保障檢驗(yàn)質(zhì)量。部【A】符合“ B”，并A 室問(wèn)質(zhì)評(píng)成績(jī)室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果檢驗(yàn)科達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。單、獎(jiǎng)狀【C】1. 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽C1 雙簽字見(jiàn)報(bào)告字制度（急診除外）。檢驗(yàn)科單2. 指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平C2 報(bào)告單審核表和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。4.15.4.2【B】符合“ C”，并嚴(yán) 格 執(zhí) 行 1. 審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階B1 不合格樣本登檢 驗(yàn) 報(bào) 告 段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)

22、雙 簽 字 制 的結(jié)果錯(cuò)誤。記表B2 不合格樣本登度。2. 對(duì)于識(shí)別出的分析前不檢驗(yàn)科記表主控：門(mén)診 合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記B3 復(fù)檢制度、復(fù)部錄。檢記錄3. 制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！続】符合“ B”，并有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改A 整改措施的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)科質(zhì)量。【C】1. 嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方衛(wèi)生行政管理部門(mén)的相關(guān)規(guī)C1 檢驗(yàn)科管理手定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)冊(cè)明確表明 TAT限（ TAT）。C2 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)2. 定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)檢驗(yàn)科告時(shí)間評(píng)估表告時(shí)間。C3 特殊項(xiàng)目清單4.15.4.33. 明確規(guī)定 “特殊項(xiàng)目” 清及出具報(bào)告的時(shí)檢 驗(yàn) 結(jié) 果 單。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)

23、， 原則間的 報(bào) 告 時(shí) 上不應(yīng)超過(guò) 2周時(shí)間；提供間能夠滿預(yù)約檢測(cè)。足 臨 床 診 【B】符合“ C”，并B1 檢驗(yàn)科管理手療的需求。1. 臨檢常規(guī)項(xiàng)目 30分鐘冊(cè)主控：門(mén)診出報(bào)告。B2 檢驗(yàn)科管理手部2. 生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目 1檢驗(yàn)科冊(cè)個(gè)工作日出報(bào)告。B3 檢驗(yàn)科管理手3. 微生物常規(guī)項(xiàng)目 4個(gè)工冊(cè)作日。B4 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)4. 時(shí)限符合率 90%。告時(shí)間評(píng)估表【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)科對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)有A 持續(xù)改進(jìn)表成效?！?C】1. 檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、 統(tǒng)一，有書(shū)寫(xiě)制度。2. 報(bào)告單提供中文或中英C1 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱。C2 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單3. 檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位

24、檢驗(yàn)科C3 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，C4 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單并提供參考范圍。C5 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單4. 檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的檢驗(yàn)報(bào)告患者信息，標(biāo)本類(lèi)型、樣本格式規(guī)范、采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。統(tǒng)一。5. 有雙簽字。主控：門(mén)診B1 報(bào)告單自查反部【B】符合“ C”，并饋表1. 科室有專門(mén)人員定期自檢驗(yàn)科 1B2 職能部門(mén)督查查、反饋、整改。門(mén)診部 2表、整改通知， 科2. 有職能部門(mén)監(jiān)督檢查、 反室整改措施及改饋，落實(shí)整改措施。進(jìn)清單A 見(jiàn)檢驗(yàn)報(bào)告單、【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)科報(bào)告單自查反饋檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%。表【C】1. 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過(guò)多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），

25、C1 檢驗(yàn)與臨床溝及時(shí)接受臨床咨詢。檢驗(yàn)科2. 實(shí)驗(yàn)室通過(guò)有效的途徑通機(jī)制、登記表藥劑科4.15.4.5（如參與臨床查房、 現(xiàn)場(chǎng)宣C2 檢驗(yàn)資訊實(shí) 驗(yàn) 室 與 講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等） 宣傳臨 床 建 立 新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)有 效 的 溝 結(jié)果的疑問(wèn)。通方式?！綛】符合“ C”，并B 咨詢和溝通信主控：門(mén)診 定期對(duì)咨詢情況和溝通信檢驗(yàn)科 1、3息總結(jié)表、針對(duì)性部息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性藥劑科 2問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)。的培訓(xùn)記錄表【A】符合“ B”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)A 科問(wèn)協(xié)調(diào)會(huì)議藥劑科 1調(diào)會(huì)議制度，每年 12次，制度每年 12次，檢驗(yàn)科共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和看記錄表服務(wù)質(zhì)量。有試劑與校準(zhǔn)

26、品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。C1 試劑與校準(zhǔn)品【 C】1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的管理制度。（檢驗(yàn)科準(zhǔn)備）相關(guān)制度。檢驗(yàn)科2.專人管理，有明確的崗位C2 試劑與校準(zhǔn)品管理崗位職責(zé)。4.15.5.1職責(zé)。（檢驗(yàn)科準(zhǔn)備）有 管 理 試 【B】符合“ C”，并B1 試劑與校準(zhǔn)品劑與校準(zhǔn) 1.試劑與校準(zhǔn)全部符合法的三證資質(zhì)品制度，保 規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。B2 物資供應(yīng)科統(tǒng)證檢驗(yàn)結(jié) 2.檢驗(yàn)科醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，途徑合一招標(biāo)、采購(gòu)果準(zhǔn)確合法。B3 使用登記制度法。3.有使用登記制度。及登記本主控：門(mén)診【A】符合“ B”，并A1 試劑全部符合部國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有批準(zhǔn)1.試劑全部符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，文號(hào)獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。檢驗(yàn)科

27、A2 試劑和校準(zhǔn)品2. 無(wú)因試劑和校準(zhǔn)品管理管理影響檢驗(yàn)結(jié)問(wèn)題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確果的準(zhǔn)確性情況性的情況發(fā)生。記錄本科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制?！綜】4.15.6.11. 由科主任與具備資質(zhì)的Cl 質(zhì)量與安全管由科主任質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與與具備資理小組、成員、職安全管理小組，組成人員結(jié)責(zé)質(zhì)的質(zhì)量構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，C2 質(zhì)量與安全管控制人員有明確的職責(zé)。組成質(zhì)量理工作計(jì)劃2. 有質(zhì)量與安全管理工作C3 見(jiàn)質(zhì)量體系文與安全管計(jì)

28、劃并組織實(shí)施。檢驗(yàn)科理小組，制件3. 建立質(zhì)量體系文件， 包括C4 質(zhì)量與安全監(jiān)定質(zhì)量與質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)控指標(biāo)安全管理操作規(guī)程和記錄表格等。C5 崗位職責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃和質(zhì)4. 有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，量控制指記錄，現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)工并定期進(jìn)行量化評(píng)估。標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)作人員5. 相關(guān)人員知曉本崗位的量管理工履職要求。作?！綛】符合“ C”，并B 見(jiàn)質(zhì)量體系文主控：門(mén)診質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全檢驗(yàn)科部件監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面， 能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程?！続】符合“ B”，并A 質(zhì)量與安全管有質(zhì)量與安全管理完整資檢驗(yàn)科理資料料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效?！綜】1. 實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門(mén)共同制訂完整C1 標(biāo)

29、本采集運(yùn)輸?shù)臉?biāo)本采集運(yùn)輸指南， 臨床指南或標(biāo)本采集相關(guān)工作人員可以方便獲手冊(cè)取。4.15.6.2C2 標(biāo)本采集運(yùn)輸2. 實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接檢驗(yàn)科有完整的指南或標(biāo)本采集收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程， 保留護(hù)理部 1、標(biāo)本采集手冊(cè)標(biāo)本接收和拒收的記錄。3、5運(yùn)輸指南 .C3 檢驗(yàn)新LIS網(wǎng)3. 對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤， 檢驗(yàn)院感科 1交接規(guī)范，絡(luò)可對(duì)標(biāo)本全程結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ TAT）明確臨床各科室檢驗(yàn)回報(bào)跟蹤可查。1、5時(shí)間控制C4 廢棄標(biāo)本記錄4. 標(biāo)本處理和保存專人負(fù)等相關(guān)制表、冰箱溫度記錄責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄， 儲(chǔ)存表度。標(biāo)本冰箱有溫度 24小時(shí)監(jiān)C5 培訓(xùn)記錄主控：門(mén)診控。部5. 對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)

30、?！綛】符合“ C”，并B1 見(jiàn)護(hù)理部、院1. 實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感檢驗(yàn)科感辦的監(jiān)管記錄護(hù)理部染管理部門(mén)有監(jiān)管流程與B2 落實(shí)整改記錄院感科記錄。表2. 根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施?！続】符合“ B”，并A1 標(biāo) 本 交 接 記1. 標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo) 護(hù)理部 1 錄、不合格標(biāo)本登本合格率95%。臨床各科室記表2. 標(biāo)本交接記錄完整， 標(biāo)本檢驗(yàn)科2A2標(biāo)本簽收記錄保存符合規(guī)范。本科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制?！綜

31、】1. 室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類(lèi)型。2. 保證每檢測(cè)批次至少有 1C1 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。C2 室內(nèi)質(zhì)控表3. 制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)4.15.6.3C3 質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)則。常規(guī)開(kāi)展4. 室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人書(shū)C4 見(jiàn)室內(nèi)質(zhì)控報(bào)室內(nèi)質(zhì)控。檢驗(yàn)科主控：門(mén)診簽字。告5. 室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：部C5 室內(nèi)質(zhì)控，按（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、照分組歸類(lèi)、相關(guān)血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。記錄（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類(lèi)計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。（ 4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（ 5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（ 6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（ 7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽(yáng)性質(zhì)控和陰性質(zhì)控?！綛】符合“ C”，并1. 定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。B1 室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)2. 有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分檢驗(yàn)科B2 失控分析表析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施?！続】符合“ B”，并A 室內(nèi)質(zhì)控文件、1. 室內(nèi)質(zhì)控文件齊全， 記錄檢驗(yàn)科資料、失控原因分完整。析、改進(jìn)措施2. 根據(jù)失控原因分析， 持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量?！綜】1. 參加本區(qū)域室間質(zhì)量評(píng)C1 室問(wèn)質(zhì)評(píng)計(jì)劃價(jià)或能力驗(yàn)證活動(dòng)。檢驗(yàn)科和回執(zhí)2. 室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)C2 室問(wèn)質(zhì)評(píng)項(xiàng)目4