1、重癥右心功能管理專家共識(2017)推薦要點解讀重癥右心功能管理專家共識意義 隨著重癥血流動力學(xué)治療的理論與實踐的發(fā)展，已逐漸認(rèn)識到，在在重癥疾病中與左心功能受累相比，右心功能受累更具普遍重癥疾病中與左心功能受累相比，右心功能受累更具普遍性，受累嚴(yán)重或未能及時糾正，將會進(jìn)入到自主惡化的惡性，受累嚴(yán)重或未能及時糾正，將會進(jìn)入到自主惡化的惡性循環(huán)，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)波動及后果，故右心功能的性循環(huán)，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)波動及后果，故右心功能的管理在血流動力學(xué)治療中的重要地位被認(rèn)知而更加重視。管理在血流動力學(xué)治療中的重要地位被認(rèn)知而更加重視。在肺動脈漂浮導(dǎo)管廣泛應(yīng)用而認(rèn)識右心功能的基礎(chǔ)上，隨著心臟超聲技

2、術(shù)的進(jìn)步，尤其近年來重癥超聲的飛速發(fā)展，認(rèn)識與評估右心功能愈加進(jìn)步與完善，為重癥血流動力學(xué)治療過程中認(rèn)識理解右心、管理右心功能提供更多的機會與可能。因此，制定重癥右心功能管理制定重癥右心功能管理專家共識有利于重癥患者的深化與精準(zhǔn)化救治專家共識有利于重癥患者的深化與精準(zhǔn)化救治。 共識形成共識形成2016年年10月成立了來自全國各地的重癥血流動力學(xué)治療協(xié)作組月成立了來自全國各地的重癥血流動力學(xué)治療協(xié)作組（CHTC Group）的）的30名重癥醫(yī)學(xué)專家組成的重癥右心功能管理共識名重癥醫(yī)學(xué)專家組成的重癥右心功能管理共識小組，并召開工作會議，討論相關(guān)問題。小組，并召開工作會議，討論相關(guān)問題。由由10名重

3、癥醫(yī)學(xué)專家組成工作組，每名重癥醫(yī)學(xué)專家組成工作組，每1或或2名專家組成專題組，負(fù)責(zé)名專家組成專題組，負(fù)責(zé)其中一個專題，完成相關(guān)文獻(xiàn)的查找、閱讀、專家意見的收集和共識其中一個專題，完成相關(guān)文獻(xiàn)的查找、閱讀、專家意見的收集和共識條目初稿的書寫。條目初稿的書寫。每個專題組中有每個專題組中有1名專家負(fù)責(zé)把握專題內(nèi)涵的學(xué)術(shù)性和臨床定位，以名專家負(fù)責(zé)把握專題內(nèi)涵的學(xué)術(shù)性和臨床定位，以及與其他專題的協(xié)調(diào)一致性。經(jīng)過及與其他專題的協(xié)調(diào)一致性。經(jīng)過4輪的電子技術(shù)為基礎(chǔ)的討論，形輪的電子技術(shù)為基礎(chǔ)的討論，形成成45條基本條目。條基本條目。最終綜合評分以09計分，確定各條目的推薦強度。其中，03分為不推薦，46分為

4、弱推薦，79分為推薦。在綜合評分基礎(chǔ)上，最終形成推薦意見32條。2017年年9月底完成共識意見初稿，月底完成共識意見初稿，2017年年10月初形成最終稿。月初形成最終稿。發(fā)表于：中華內(nèi)科雜志發(fā)表于：中華內(nèi)科雜志, 2017,56(12) : 962-973七個方面 總體認(rèn)識右心與容量負(fù)荷右心與肺高壓 右心舒張收縮功能左心對右心的影響右心與微循環(huán)靜脈回流與右心1. 重癥疾病中右心功能容易受累，易進(jìn)入到重癥疾病中右心功能容易受累，易進(jìn)入到自主惡化的惡性循環(huán)（自主惡化的惡性循環(huán)（7.67分）分） 重癥疾病如肺部病變、不同原因致肺血管收縮、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或不合理的機械通氣等均可導(dǎo)致急性

5、肺動脈壓升高，右心后負(fù)荷過高； 左心功能不全時通過肺血管傳遞，引起肺循環(huán)阻力增高，增加右心后負(fù)荷； 不合理的液體治療或由于腎功能不全，液體無法排出時導(dǎo)致的急性容量過負(fù)荷； 右心冠狀動脈缺血、膿毒癥、藥物毒物損傷、心肌病或外科手術(shù)直接損傷等均可導(dǎo)致右心收縮、舒張和前后負(fù)荷的改變，而出現(xiàn)右心功能不全。2. 右心功能管理是重癥患者血流動力學(xué)治療右心功能管理是重癥患者血流動力學(xué)治療的關(guān)鍵環(huán)的關(guān)鍵環(huán) 節(jié)（節(jié)（7.69分）分） 重癥患者右心容易受累，包括最常見的重癥如感染性休克、ARDS等，在疾病的發(fā)生發(fā)展中均有右心受累的表現(xiàn)，而右心受累后又易進(jìn)入到自主惡化的惡性循環(huán)， 同時由于心室間相互作用的機制，通過

6、評估右心功能可進(jìn)一步理解左心功能，并協(xié)調(diào)心室間的相互關(guān)聯(lián)， 因此在重癥血流動力學(xué)治療過程中，右心功能的評估管理具有重要作用。3. 液體復(fù)蘇是指通過快速調(diào)整心臟和血管內(nèi)的容量，液體復(fù)蘇是指通過快速調(diào)整心臟和血管內(nèi)的容量， 改善組織灌注的液體治療過程。正向液體復(fù)蘇是指增改善組織灌注的液體治療過程。正向液體復(fù)蘇是指增加容量，反向液體復(fù)蘇是指減少容量（加容量，反向液體復(fù)蘇是指減少容量（7.75分）分） 液體復(fù)蘇并不是簡單的液體治療，只有在患者存在組液體復(fù)蘇并不是簡單的液體治療，只有在患者存在組 織織低灌注狀態(tài)下進(jìn)行的液體治療，通過提高心輸出量從而低灌注狀態(tài)下進(jìn)行的液體治療，通過提高心輸出量從而 改善組

7、織灌注的過程才稱為液體復(fù)蘇。改善組織灌注的過程才稱為液體復(fù)蘇。 心輸出量的增加是評估液體復(fù)蘇是否有效的唯一直接目標(biāo)。 否能改善組織灌注，需進(jìn)一步結(jié)合血管張力、微循環(huán)改變等多方面來綜合評價。但目前臨床工作中液體復(fù)蘇和微循環(huán)改變之間還 缺乏有效可靠的評價手段。七個方面總體認(rèn)識 右心與容量負(fù)荷右心與肺高壓 右心舒張收縮功能左心對右心的影響右心與微循環(huán)靜脈回流與右心4. 應(yīng)用脈壓差呼吸變化率（應(yīng)用脈壓差呼吸變化率（PPV）或每搏心輸出量呼吸變化率）或每搏心輸出量呼吸變化率（SVV）判斷容量反應(yīng)性時，應(yīng)注意右心后負(fù)荷的影響（）判斷容量反應(yīng)性時，應(yīng)注意右心后負(fù)荷的影響（7.69分）分） PPV或SVV是臨

8、床廣泛應(yīng)用的評價容量反應(yīng)性的指標(biāo)，患者存在容量反應(yīng)性時，PPV或SVV的增加主要是因為，正壓通氣時胸腔壓力增加導(dǎo)致吸呼雙向周期性回流減少不同而致；PPV、SVV是指記錄單位時間內(nèi)每次心臟沖動時的脈壓差每搏心輸出量、計算該時間內(nèi)脈壓差每搏心輸出量、計算該時間內(nèi)的變異程度、的變異程度、SV通過通過picco的脈搏輪廓技術(shù)完成。的脈搏輪廓技術(shù)完成。 右心功能不全，尤其是肺高壓時，正壓通氣導(dǎo)致跨肺壓明右心功能不全，尤其是肺高壓時，正壓通氣導(dǎo)致跨肺壓明顯增加，吸呼雙向周期性的右心后負(fù)荷明顯變化成為顯增加，吸呼雙向周期性的右心后負(fù)荷明顯變化成為PPV或或SVV改變的重要的病理生理機制，而不僅僅與容量反應(yīng)改

9、變的重要的病理生理機制，而不僅僅與容量反應(yīng)性有關(guān)。性有關(guān)。 臨床工作中，可根據(jù)PPV和SVV易受右心功能和肺高壓影響的特點，聯(lián)合CVP或重癥超聲來進(jìn)行右心功能不全或肺高壓的早期發(fā)現(xiàn)與管理。5. 單純?nèi)萘窟^負(fù)荷也可導(dǎo)致室間隔左移，使單純?nèi)萘窟^負(fù)荷也可導(dǎo)致室間隔左移，使左心室舒張受限（左心室舒張受限（7.58分）分） 右心室的游離壁明顯薄于左心室， 這種獨特的解剖結(jié)構(gòu)使得右心室對壓力和容量的負(fù)荷均比較敏感，前負(fù)荷和后負(fù)荷的增加均會導(dǎo)致右心室內(nèi)壓力升高，使得右心室體積增加。 急性容量過負(fù)荷可導(dǎo)致右心增 大，出現(xiàn)了右心室擴張，由于左右心室兩者是相互依賴和交互影響的，一側(cè)心室容積、壓力的改變或一側(cè)心肌硬

10、度和收縮力的改變均會影響另一側(cè)心室。6. 右心的右心的“Starling”曲線與左心不同，正確判斷右曲線與左心不同，正確判斷右心的不同狀態(tài)是進(jìn)行容量治療的關(guān)鍵（心的不同狀態(tài)是進(jìn)行容量治療的關(guān)鍵（7.86分）分） “布口袋”期：右心其功能有自身的特性。右心和前負(fù)荷的關(guān)系與左心并不相同，右心一般在生理情況下處于無張力容積階段，稱為“布口袋”期，此階段情況下右心并不符合Starling曲線。 若予正向液體復(fù)蘇，體循環(huán)平均充盈壓增加，而右心若予正向液體復(fù)蘇，體循環(huán)平均充盈壓增加，而右心的舒張末期壓力并未出現(xiàn)變化，體循環(huán)平均充盈壓與的舒張末期壓力并未出現(xiàn)變化，體循環(huán)平均充盈壓與CVP差增加，靜脈回流明顯

11、增加、將靜脈回流的血液差增加，靜脈回流明顯增加、將靜脈回流的血液泵入肺動脈，心輸出量增加；泵入肺動脈，心輸出量增加； “Starling”期：隨著靜脈回流的進(jìn)一步增加，右室舒張末期壓力輕度增加，右心室室壁處于低張力期，稱為“Starling”期。7. 重癥患者右心功能改變有其自身特點，容量的調(diào)整和評估重癥患者右心功能改變有其自身特點，容量的調(diào)整和評估是治療右心功能不全的重要組成部分（是治療右心功能不全的重要組成部分（7.85分）分） 重癥患者右心功能容易受累，包括最常見的重癥如感染性休克、ARDS、心外科手術(shù)、不合理的機械通氣、不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委煹龋诩膊〉陌l(fā)生發(fā)展中均有右心受累的表現(xiàn)。 重癥患

12、者的右心功能改變有其自身特點，并不完全符合“Starling”曲線，不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委煏?dǎo)致心輸出量下降和肺水腫的發(fā)生，影響患者的預(yù)后。 尤其是重癥右心功能不全的患者，無論是舒張功能還是收縮功能受累，右心的前負(fù)荷儲備功能均明顯下降。8. 反向液體復(fù)蘇時，心輸出量增加的前提是右心增大；反向液體復(fù)蘇時，心輸出量增加的前提是右心增大； 但但不是所有右心增大時就應(yīng)進(jìn)行反向液體復(fù)蘇（不是所有右心增大時就應(yīng)進(jìn)行反向液體復(fù)蘇（7.31分）分） 反向液體復(fù)蘇是指通過快速減少心臟和血管內(nèi)的容量，改善組織灌注的液體治療過程。 目前對右心新的認(rèn)識發(fā)現(xiàn)，隨著靜脈回流的增加，右心分為無張力、低張力、高張力階段。 臨床治療

13、中負(fù)平衡后每搏輸出量的上升，并不是負(fù)平衡后每搏輸出量的上升，并不是因為重新提高因為重新提高“Starling”曲線，而是通過降低右曲線，而是通過降低右心室容積、使得左心舒張末期容積增加，而增加心室容積、使得左心舒張末期容積增加，而增加每搏輸出量。每搏輸出量。 反向液體復(fù)蘇時，心輸出量增加的前提是右心增大； 但不是所有右心增大時即應(yīng)進(jìn)行反向液體復(fù)蘇。七個方面總體認(rèn)識右心與容量負(fù)荷 右心與肺高壓 右心舒張收縮功能左心對右心的影響右心與微循環(huán)靜脈回流與右心9. 多種原因引起的肺血管阻力增高均可通過多種原因引起的肺血管阻力增高均可通過梗阻因素影響右心功能（梗阻因素影響右心功能（7.87分）分） 重癥患

14、者中，多種原因均可引起肺血管阻力升高，誘發(fā)急性肺心病，導(dǎo)致休克的發(fā)生發(fā)展。 ARDS低氧引起的肺血管痙攣、高碳酸血癥、高氣道壓、炎性因子導(dǎo)致的血管收縮、肺容積塌陷等均是引發(fā)肺血管阻力增加因素，影響右心功能。10. 臨床發(fā)現(xiàn)重癥患者肺高壓時，應(yīng)首先鑒別臨床發(fā)現(xiàn)重癥患者肺高壓時，應(yīng)首先鑒別是否為重癥相關(guān)肺高壓（是否為重癥相關(guān)肺高壓（7.51分）分） 重癥相關(guān)肺高壓：重癥患者中，ARDS、不適當(dāng)?shù)臋C械通氣、低氧、嚴(yán)重感染、大面積肺栓塞等多種因素均會導(dǎo)致肺血管阻力升高，出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂。這種由重癥相關(guān)因素所致的肺高壓稱為重癥相關(guān)肺高壓。 傳統(tǒng)的肺高壓：分為動脈性肺高壓，左心疾病所致的肺高壓，肺

15、部疾病和/或缺氧所致的肺高壓，慢性血栓性肺高壓及其他肺動脈阻塞性疾病、未明和/或多因素所致的肺高壓。 當(dāng)重癥患者臨床發(fā)現(xiàn)肺高壓時，判斷其是否為重癥相關(guān)肺高壓會對后續(xù)的診斷與治療產(chǎn)生重大影響。11. 進(jìn)行機械通氣前后及參數(shù)調(diào)整時，應(yīng)關(guān)注進(jìn)行機械通氣前后及參數(shù)調(diào)整時，應(yīng)關(guān)注右心功能改變（右心功能改變（7.86分）分） 機械通氣對右心的影響 增加胸腔內(nèi)壓降低右心前負(fù)荷，增加胸腔內(nèi)壓降低右心前負(fù)荷， 增加跨肺壓增加右心后負(fù)荷。增加跨肺壓增加右心后負(fù)荷。 正常情況下，機械通氣經(jīng)常是右心的不利因素正常情況下，機械通氣經(jīng)常是右心的不利因素， ARDS患者中 恰當(dāng)?shù)臋C械通氣條件是改善肺循環(huán)阻力、降低右心后負(fù)荷

16、的關(guān)鍵因素。 不當(dāng)?shù)臋C械通氣條件，較強的自主呼吸會導(dǎo)致跨肺壓明顯增加，加重肺循環(huán)阻力，增加右心后負(fù)荷。 機械通氣患者應(yīng)常規(guī)使用重癥超聲評估右心功能，必要時聯(lián)合肺動脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)評估。12. 重癥相關(guān)肺高壓合并循環(huán)衰竭時，應(yīng)連續(xù)重癥相關(guān)肺高壓合并循環(huán)衰竭時，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓（監(jiān)測肺動脈壓（7.65分）分） 重癥相關(guān)肺高壓本身即可以因為肺血管阻力升高而導(dǎo)致梗阻性休克； 導(dǎo)致重癥相關(guān)肺高壓的因素如ARDS、膿毒癥等也常導(dǎo)致循環(huán)受累加重。 肺動脈壓力的監(jiān)測非常必要。13. 重癥患者出現(xiàn)急性右心功能不全時，應(yīng)考重癥患者出現(xiàn)急性右心功能不全時，應(yīng)考慮肺動脈壓升高（慮肺動脈壓升高（7.72分）分） 重

17、癥（感染性休克、肺栓塞、ARDS、或者心臟手術(shù)打擊等）患者特有的肺動脈壓升高的原因通常會導(dǎo)致急性右心功能不全，應(yīng)引起重視。 因此當(dāng)右心功能不全急性加重時，肺動脈壓升高是最主要的原因，應(yīng)首先予以評估。14. ARDS合并急性肺心病時，俯臥位通氣是合并急性肺心病時，俯臥位通氣是降低肺循環(huán)阻力的重要措施（降低肺循環(huán)阻力的重要措施（7.69分）分）降低肺循環(huán)阻力減輕右心后負(fù)荷改善氧合15. 右心功能管理應(yīng)關(guān)注右心室右心功能管理應(yīng)關(guān)注右心室-肺肺動脈耦聯(lián)（動脈耦聯(lián)（7.63分）分）右心室-肺動脈耦聯(lián)與左心室-動脈耦聯(lián)相比，右心室對后負(fù)荷耐受性差，監(jiān)測兩者間的關(guān)系更為重要。七個方面總體認(rèn)識右心與容量負(fù)荷右

18、心與肺高壓 右心舒張收縮功能左心對右心的影響右心與微循環(huán)靜脈回流與右心16. 重癥患者右心舒張功能易受累，應(yīng)用重癥超聲重癥患者右心舒張功能易受累，應(yīng)用重癥超聲更有利于對右心舒張功能進(jìn)行定量評估（更有利于對右心舒張功能進(jìn)行定量評估（7.87分）分） 右心室舒張功能是指射血后心室接受血液充盈的能力，包括心肌的主動松弛和被動充盈兩個過程。 重癥超聲在評估右心舒張功能方面具有不可或缺的地位。17. CVP作為右心充盈壓力的評估指標(biāo)之一，作為右心充盈壓力的評估指標(biāo)之一，可用于評估右心舒張功能（可用于評估右心舒張功能（7.23分）分） CVP作為循環(huán)最末端的壓力，反映的是右心室舒張末期壓力。 右心充盈壓的

19、變化往往可反映右心舒張末容積變化。18. 非局灶性心包填塞的早期突出表現(xiàn)是右心舒張功能非局灶性心包填塞的早期突出表現(xiàn)是右心舒張功能受累；心包填塞應(yīng)注意右心房壓力的升高（受累；心包填塞應(yīng)注意右心房壓力的升高（7.69分）分） 彌漫性心包填塞時，由于全心包腔內(nèi)壓力短期內(nèi)迅速增加，右心的房壁厚度和自身壓力較低，極易受外界壓力影響而充盈受限，右心舒張末壓迅速增加，進(jìn)而表現(xiàn)為CVP短時間內(nèi)升高； 心包填塞時均應(yīng)密切關(guān)注右房壓升高。19. 應(yīng)重視過高的胸腔內(nèi)壓對右心舒應(yīng)重視過高的胸腔內(nèi)壓對右心舒張功能的影響（張功能的影響（7.74分）分） 胸腔內(nèi)壓增高影響胸段下腔靜脈和右心房舒張、局部壓力增高，導(dǎo)致靜脈回

20、流減少。 胸腔內(nèi)壓增高會導(dǎo)致CVP增高，右心舒張功能的儲備能力明顯下降，甚至?xí)?dǎo)致急性心輸出量下降。20. TAPSE是反映右心收縮功能的重要參數(shù)，建議是反映右心收縮功能的重要參數(shù)，建議將其作為重癥患者評估的常規(guī)指標(biāo)（將其作為重癥患者評估的常規(guī)指標(biāo)（7.65分）分）TAPSE是反映右心收縮功能的重要參數(shù)，建議將其作為重癥患者評估的常規(guī)指標(biāo)TAPSE是超聲心動圖檢查中常用的評價右心收縮功能的指標(biāo)。注：TAPSE（三尖瓣環(huán)收縮期位移）21. 以右心保護(hù)為核心的循環(huán)管理是以右心保護(hù)為核心的循環(huán)管理是ARDS治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（7.89分）分） ARDS時，微血栓、動脈重構(gòu)及低氧所致的血管

21、痙攣、酸中毒及炎性因子等多種因素導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓升高；同時機械通氣治療通過增加跨肺壓，增加右心后負(fù)荷，均會導(dǎo)致急性肺心病，出現(xiàn)右心功能障礙。 目前有專家提出以右心保護(hù)為核心的通氣策略以右心保護(hù)為核心的通氣策略，包括限制平臺壓不27cmH2O,驅(qū)動壓17cmH2O及PaCO260mmHg，根據(jù)右心功能來滴定呼氣末正壓，以及在中重度 ARDS患者中采用肺復(fù)張、俯臥位通氣，甚至體外膜肺氧合（ECMO），盡可能降低肺循環(huán)阻力，將其對右心的影響降到最低限度。22. 心臟術(shù)后右心功能受累很常見，心臟術(shù)后右心功能受累很常見，應(yīng)高度重視（應(yīng)高度重視（7.53分）分） 隨著對右心功能不全認(rèn)識的加深，

22、逐漸發(fā)現(xiàn)心外術(shù)后右心受累并不罕見，一些不是針對右心的手術(shù)也會出現(xiàn)右心功能受累。23. 右心功能不全不應(yīng)作為維持高右心功能不全不應(yīng)作為維持高CVP的常規(guī)理由的常規(guī)理由 （7.48分）分） 正常生理情況下，右心主要的功能是維持較低的CVP，保證靜脈回流。 右心功能不全時，右心舒張功能明顯降低，右心充盈受限，順應(yīng)性變差，少量的液體可能導(dǎo)致CVP明顯升高。七個方面總體認(rèn)識右心與容量負(fù)荷右心與肺高壓 右心舒張收縮功能 左心對右心的影響右心與微循環(huán)靜脈回流與右心24. 當(dāng)左心室擴張時，應(yīng)注意左心對當(dāng)左心室擴張時，應(yīng)注意左心對右心舒張功能的影響（右心舒張功能的影響（7.71分）分） 左右心室的相互影響 在慢

23、性的左心室擴張情況下，右心長期處于后負(fù)荷增加和舒張不全的病理生理狀態(tài)，因此右心的舒張功能障礙更為明顯。25. 右心室收縮力下降時，應(yīng)除外左右心室收縮力下降時，應(yīng)除外左心室功能的影響（心室功能的影響（7.48分）分） 右心室室壁較左心室薄，其肌纖維分布與左心室有差異，右心室的心肌收縮力較左心室弱，右心室的收縮力有25%依賴于左心室。 左心室心肌梗死導(dǎo)致心源性休克的重癥患者，經(jīng)常出現(xiàn)右心室收縮力明顯下降，心輸出量減少。26. 右心負(fù)荷急性增加時，應(yīng)警惕新右心負(fù)荷急性增加時，應(yīng)警惕新發(fā)左右心間的分流（發(fā)左右心間的分流（7.44分）分） 右心的前后負(fù)荷增加常見于輸液過多過快、ARDS、肺栓塞等。但還應(yīng)

24、密切關(guān)注左右心間的分流情況。 ARDS患者由于右心壓力明顯增加，使得卵圓孔開放，造成右向左分流， 右心前負(fù)荷增加的原因常見于輸液過多或三尖瓣反流增加 急性心肌梗死患者，需除外室間隔穿孔七個方面總體認(rèn)識右心與容量負(fù)荷右心與肺高壓 右心舒張收縮功能左心對右心的影響 右心與微循環(huán)靜脈回流與右心27. 應(yīng)重視右心功能不全所致的應(yīng)重視右心功能不全所致的CVP升升高對微循環(huán)血流的危害（高對微循環(huán)血流的危害（7.65分）分） 正常生理情況下，右心主要的功能是維持較低的CVP，維持靜脈回流驅(qū)動壓（平均體循環(huán)充盈壓-CVP）促進(jìn)靜脈回流。如果靜脈回流受阻，器官灌注的下游壓力升高直接導(dǎo)致器官灌注減少，進(jìn)而器官灌注

25、血流減少，出現(xiàn)器官功能損害。 過高的 CVP 不僅提示右心功能不全，也提示微循環(huán)可能存在持續(xù)損害。28. 應(yīng)用血管活性藥物降低肺循環(huán)壓力時，應(yīng)分應(yīng)用血管活性藥物降低肺循環(huán)壓力時，應(yīng)分別評價其對肺循環(huán)和體循環(huán)的作用（別評價其對肺循環(huán)和體循環(huán)的作用（7.65分）分） 應(yīng)用血管活性藥物時應(yīng)注意其對肺循環(huán)和體循環(huán)的不同影響。擴張血管活性藥物在作用肺循環(huán)時也可能影響到體循環(huán)，在重癥患者中可能更為尖銳。 擴張血管藥物擴張肺動脈,降低肺循環(huán)阻力,有利于右心功能恢復(fù),降低CVP； 擴張血管藥物也同時降低體循環(huán)壓,導(dǎo)致循環(huán)的不穩(wěn)定。左心舒張末容積減少，心輸出量下降，導(dǎo)致體循環(huán)壓力進(jìn)一步下降，進(jìn)入到右心的自主惡化循環(huán)。七個方面總體認(rèn)識右心與容量負(fù)荷右心與肺高壓 右心舒張收縮功能左心對右心的影響右心與微循環(huán) 靜脈回流與右心29. 右房壓是影響靜脈回流的重要因素，應(yīng)注意右右房壓是影響靜脈回流的重要因素，應(yīng)注意右心房的各壓力構(gòu)成對靜脈回流的影響（心房的各壓力構(gòu)成對靜脈回流的影響（7.80分） Guyton靜脈回流靜脈回流理論：理論：血液在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)流動并血