1、2015年 王玉王玉 第一頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉第二頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲漏綜合征( (capillary leak syndrome,CLS) )是由不同原因引起是由不同原因引起(ynq)(ynq)的的, ,以以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。通常病情危重的臨床綜合征。通常病情危重, ,臨床表現(xiàn)復雜臨床表現(xiàn)復雜, ,病期之間的界限模糊病期之間的界限模糊, , 嚴重時引嚴重時引起心、肺、腎等器官功能衰竭。起心、肺、腎等器官功能衰竭。 一一 概念概念(ginin)(ginin

2、)第三頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉全身感染（全身感染（ICU) 嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷燒傷燒傷ALI/ARDSMODSREASONREASON 體外循環(huán)體外循環(huán)( (嬰幼兒）嬰幼兒）藥物藥物(rIL-2(rIL-2，多抗等，多抗等) )缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷蛇蛇咬傷咬傷造血干細胞移植造血干細胞移植SIRS（常見（常見(chn jin)）內毒素及炎性介質的內毒素及炎性介質的作用下出現(xiàn)毛細血管作用下出現(xiàn)毛細血管內皮細胞的廣泛內皮細胞的廣泛(gungfn)(gungfn)損傷。損傷。 一 病因第四頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉毛細血管滲漏綜合征-王玉擴散： 氣體：CO2，O2

3、脂質類：甘油，脂肪酸（相似相容(xin rn)） 小分子有機物：乙醇、苯、尿素 三 生理(shngl)擴散、濾過重吸收、吞飲第五頁，共二十九頁。關于毛細血管(xugun)、血管(xugun)內物質分子量連于動、靜脈之間，互相連接成網(wǎng)狀。管徑平均為79m（約1個紅細胞通過）；除軟骨、角膜、毛發(fā)和牙釉質外，遍布全身； 全身約400億根毛細血管，總面積可達6000m2 ；血液與周圍組織(zzh)進行物質交換的主要部位；第六頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉人體(rnt)各組織毛細血管通透性有所不同水、電解質、小分子物質可自由通過水、電解質、小分子物質可自由通過毛細血管管壁裂隙較大，毛細血管管壁

4、裂隙較大，白蛋白白蛋白可自由通過可自由通過毛細血管內皮為緊密連接，毛細血管內皮為緊密連接，水和脂溶性分子水和脂溶性分子可直接通可直接通過過第七頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉目前目前比較公認的是細胞因子介導的血管內皮損傷學說。生理條件下根據(jù)血管內外滲透濃度的改變比較公認的是細胞因子介導的血管內皮損傷學說。生理條件下根據(jù)血管內外滲透濃度的改變, ,水和電解質可通過毛細血管屏障進入水和電解質可通過毛細血管屏障進入(jnr)(jnr)組織組織間隙間隙, ,而而白蛋白（約白蛋白（約6767KD）等）等分子質量稍大的物質則不分子質量稍大的物質則不能。能。 四 發(fā)病(f bng)機理第八頁，共二十

5、九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉表現(xiàn)：血壓表現(xiàn)：血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血白蛋白血癥。嚴重癥。嚴重時可引起心、肺、腎等多器官功能時可引起心、肺、腎等多器官功能(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭( (MODS) )。特征：低容量特征：低容量(rngling)(rngling)性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫。征伴隨全身水腫。 五 臨床表現(xiàn)2016.07.32016.07.3第九頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉誘發(fā)誘發(fā)(yuf)因因素素引起引起SIRS或全身感染或全身感染

6、(gnrn)的因素的因素臨床臨床表表現(xiàn)現(xiàn)全身水腫、全身水腫、BP及及CVP均降低、體重增加血液濃縮、均降低、體重增加血液濃縮、低蛋白血癥、低蛋白血癥、補充小分子晶體物質后水腫更加嚴重等補充小分子晶體物質后水腫更加嚴重等輸入白蛋白后測定細胞外水（輸入白蛋白后測定細胞外水（ECW）菊粉分布容量和生菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓的不同變化（價格昂貴）物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓的不同變化（價格昂貴）實驗實驗(shyn)檢查檢查 六 臨床診斷第十頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉 七 鑒別(jinbi)診斷（ 1 1）系統(tǒng)性）系統(tǒng)性CLS（SCLS） （4 4）新生兒硬腫癥）新生兒

7、硬腫癥 （2）遺傳性血管性水腫遺傳性血管性水腫 （3 3）植入）植入綜合征綜合征 滲漏綜合征滲漏綜合征第十一頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉（ 1 1）系統(tǒng)性）系統(tǒng)性CLS（SCLS） （2）遺傳性遺傳性血血 管管性水腫性水腫該病為先天性常染色體顯性遺傳病該病為先天性常染色體顯性遺傳病, ,由于由于C1 INH (C1 酯酶抑制劑酯酶抑制劑) )缺陷引起缺陷引起, , C2、C4 等補體成分大量消耗而裂解產(chǎn)等補體成分大量消耗而裂解產(chǎn)物增多物增多, ,血管活性肽激活血管活性肽激活, ,導致血管性水腫的發(fā)生導致血管性水腫的發(fā)生。其。其水腫多水腫多發(fā)生在皮下組織較疏松部位發(fā)生在皮下組織較疏松

8、部位, ,常累及呼吸道和胃腸道常累及呼吸道和胃腸道, ,一一般般不發(fā)生全身性水腫不發(fā)生全身性水腫, ,活性減低的雄激素可控制癥狀并預防復發(fā)?；钚詼p低的雄激素可控制癥狀并預防復發(fā)。 造血干細胞造血干細胞移植相關移植相關CLS需與需與ES鑒別，鑒別，ES也是移植早期較常見一種并發(fā)癥也是移植早期較常見一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)與CLS相似。相似。ES診斷的診斷的前提條件是移植后達到粒細胞植入標準，一般前提條件是移植后達到粒細胞植入標準，一般ES應出現(xiàn)在中性粒細胞植入后（應出現(xiàn)在中性粒細胞植入后（ANC0.5109/L，連續(xù)，連續(xù)2d）96h 內。內。 鑒別(jinbi)診斷SCLS無明確的病因或

9、誘因無明確的病因或誘因； CLS病因明確病因明確。 SCLS最初于最初于1960年由年由Clarkson等報道等報道, ,可無誘因反復發(fā)作，是一組少見的原因不明的低容可無誘因反復發(fā)作，是一組少見的原因不明的低容量性低血壓、血液濃縮、低蛋白血癥、全身水腫量性低血壓、血液濃縮、低蛋白血癥、全身水腫, ,多數(shù)情況下伴有異型球蛋白血癥的臨床綜合征多數(shù)情況下伴有異型球蛋白血癥的臨床綜合征, ,具有具有較高的病死率較高的病死率。SCLS反復發(fā)作反復發(fā)作, ,靜止靜止(jngzh)(jngzh)期從期從4d至至12個月不等；個月不等；CLS一般只發(fā)作一次一般只發(fā)作一次, ,隨著原發(fā)疾病的好轉隨著原發(fā)疾病的好

10、轉, ,毛細血管滲漏可完全逆轉毛細血管滲漏可完全逆轉, ,原發(fā)疾病治愈后原發(fā)疾病治愈后CLS不再發(fā)作。不再發(fā)作。 （3）植入植入 綜合征綜合征( (ES） （4）新生兒新生兒 硬腫癥硬腫癥硬腫的特點硬腫的特點(tdin)(tdin)為冷、硬、腫，發(fā)生順序：小腿為冷、硬、腫，發(fā)生順序：小腿- -大腿外側大腿外側- -下肢下肢- -臀部臀部- -面頰面頰- -上肢上肢- -全身，有時只硬不腫，則皮膚顏全身，有時只硬不腫，則皮膚顏色蒼白，猶如橡皮，范圍較局限，只影響大腿和臀部，這種情況常發(fā)生在感染性疾病引起的硬腫癥；復溫和抗凝治療有效。色蒼白，猶如橡皮，范圍較局限，只影響大腿和臀部，這種情況常發(fā)生在

11、感染性疾病引起的硬腫癥；復溫和抗凝治療有效。而而CLS的少有體溫不升；水腫多為凹陷性，腫比硬明顯，特別是下墜部位明顯；低蛋白血癥；這些特點有助于區(qū)別。的少有體溫不升；水腫多為凹陷性，腫比硬明顯，特別是下墜部位明顯；低蛋白血癥；這些特點有助于區(qū)別。第十二頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉此期持續(xù)此期持續(xù)(chx)(chx)約約14d, ,血管血管內內 八 臨床(ln chun)分期滲漏(shn lu)期恢復期持續(xù)持續(xù)約約14d, ,血管內的液體和大分子急劇地滲出血管外血管內的液體和大分子急劇地滲出血管外, ,毛細血管不能毛細血管不能阻留阻留 200KD的的分子分子, ,甚至有些甚至有些90

12、0KD的的大分子亦不能阻留大分子亦不能阻留, ,臨床上可引起臨床上可引起嚴重低血壓、彌漫性全身水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、心、腦、腎嚴重低血壓、彌漫性全身水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、心、腦、腎等重要臟器血液灌注嚴重不足。等重要臟器血液灌注嚴重不足。實驗室檢查示實驗室檢查示: :血液濃縮、白細胞增高、血液濃縮、白細胞增高、白蛋白降低。白蛋白降低。毛細血管通透性毛細血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正增高現(xiàn)象逐步糾正, ,大分子、血漿回滲到血管內大分子、血漿回滲到血管內, ,血容量血容量恢復恢復。若若繼續(xù)大量補液繼續(xù)大量補液, ,常會引起常會引起急性肺間質水腫、肺泡萎縮、氣急性肺間質水腫、肺泡萎縮、

13、氣體彌散障礙、動靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉運量減體彌散障礙、動靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉運量減少、低氧血癥和組織缺氧少、低氧血癥和組織缺氧, ,形成惡性循環(huán)形成惡性循環(huán), ,是死亡的主要原因。故是死亡的主要原因。故應在血流動力學監(jiān)測的條件下補液。應在血流動力學監(jiān)測的條件下補液。AB第十三頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉 1、治療、治療(zhlio)原發(fā)原發(fā)病病2、液體、液體(yt)治療治療a、血液、血液b、晶體液、晶體液 c、血漿代用品、血漿代用品 九、治療方法第十四頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉 治療(zhlio)方法 1、治療、治療(zhlio)原發(fā)原發(fā)病

14、病2、液體治療、液體治療a、血液、血液b、晶體液、晶體液 c、血漿代用品、血漿代用品積極治療原發(fā)病是控制積極治療原發(fā)病是控制CLSCLS最根本措施最根本措施, , 如對膿毒癥患者進行早期集束如對膿毒癥患者進行早期集束化治療化治療, ,對創(chuàng)傷失血的患者及時止血、輸血治療等。對創(chuàng)傷失血的患者及時止血、輸血治療等。第十五頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉 治療(zhlio)方法 1、治療、治療(zhlio)原發(fā)原發(fā)病病2、液體治療、液體治療a、血液、血液b、晶體液、晶體液 c、血漿代用品、血漿代用品a a、血液制品、血液制品包括包括血細胞、血漿和血漿蛋白血細胞、血漿和血漿蛋白成成分。輸血可以補

15、充血容量、改善血循環(huán)、增加攜分。輸血可以補充血容量、改善血循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進凝血功能。由于血氧能力、提高血漿蛋白、增進凝血功能。由于血源有限并且可能傳播病毒性疾病和引起免疫性疾源有限并且可能傳播病毒性疾病和引起免疫性疾病的發(fā)生且輸血對器官灌注、氧供及免疫功能甚病的發(fā)生且輸血對器官灌注、氧供及免疫功能甚至是有害的至是有害的, ,故血及血制品的使用大大減少故血及血制品的使用大大減少, ,僅用僅用于提高血紅蛋白水平或患凝血功能障礙病人于提高血紅蛋白水平或患凝血功能障礙病人。第十六頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉 治療(zhlio)方法 1、治療、治療(zhlio)原發(fā)原發(fā)

16、病病2、液體治療、液體治療a、血液、血液b、晶體液、晶體液 c、血漿代用品、血漿代用品 b b、晶體液輸入使血液稀釋、血液黏度降低、改善微循晶體液輸入使血液稀釋、血液黏度降低、改善微循環(huán)、防止環(huán)、防止D IC,具有擴容、恢復功能性細胞外液的作用具有擴容、恢復功能性細胞外液的作用,對改善腎臟供血不足和防止腎功能不全有益。又由于對改善腎臟供血不足和防止腎功能不全有益。又由于晶體液價格低廉晶體液價格低廉,故在臨床中使用廣泛。故在臨床中使用廣泛。 晶體液中以乳酸林格液為首選晶體液中以乳酸林格液為首選,其在血管內其在血管內存留時間約存留時間約45min 。當失血量達總血容量的。當失血量達總血容量的20%

17、 ,補晶體液可達到足夠的血容量補晶體液可達到足夠的血容量,但須補但須補充所失容量的充所失容量的46倍且重復使用才能維持。倍且重復使用才能維持。大量的晶體液可引起血漿蛋白的稀釋和血漿大量的晶體液可引起血漿蛋白的稀釋和血漿膠體滲透壓的下降膠體滲透壓的下降,導致組織水腫的加劇。導致組織水腫的加劇。如果病人的心、腎功能不能代償如果病人的心、腎功能不能代償,將會發(fā)生將會發(fā)生高血容量和肺水腫高血容量和肺水腫,出現(xiàn)呼吸衰竭。出現(xiàn)呼吸衰竭。第十七頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉 治療(zhlio)方法 1、治療、治療(zhlio)原發(fā)原發(fā)病病2、液體治療、液體治療a、血液、血液b、晶體液、晶體液 c、

18、血漿代用品、血漿代用品 C C、包括羥乙基淀粉、右旋糖酐和明膠制劑等。包括羥乙基淀粉、右旋糖酐和明膠制劑等。 血漿代用品血漿代用品是由高分子物質制成的膠體溶液是由高分子物質制成的膠體溶液, ,可以代可以代替血漿擴充血容量。膠體分子質量和膠體滲透壓近似替血漿擴充血容量。膠體分子質量和膠體滲透壓近似血漿蛋白血漿蛋白, ,能較長時間在循環(huán)中保持適當濃度能較長時間在循環(huán)中保持適當濃度, ,不在體不在體內蓄積內蓄積, ,也不會導致紅細胞聚集、凝血障礙等不良反應。也不會導致紅細胞聚集、凝血障礙等不良反應。膠體產(chǎn)品無抗原性和致敏性膠體產(chǎn)品無抗原性和致敏性, ,對身體無害。膠體液中含對身體無害。膠體液中含有分

19、子質量較大的物質有分子質量較大的物質, ,輸入后能維持或增加血漿輸入后能維持或增加血漿COP,COP,在血管內停留時間較長在血管內停留時間較長, ,補充血管內容量的效果更好。補充血管內容量的效果更好。第十八頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉 目標(mbio)終極目標：維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，安全(nqun)度過滲漏期與恢復期。1：呼吸：在在CLS的滲漏期的滲漏期, ,肺間質的液體滲出使肺順應性降低肺間質的液體滲出使肺順應性降低, ,通氣阻力增高通氣阻力增高, ,換氣效率降低換氣效率降低, ,此病理過程與急性呼此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相似。因此吸窘迫綜合征相似。因此, ,機械通氣宜參照急

20、性呼吸窘迫綜合征治療原則機械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合征治療原則, ,采用肺保護性通氣采用肺保護性通氣策略。策略。 2：循環(huán)：排除其他原因引起的低血容量休克排除其他原因引起的低血容量休克, ,在血流動力學的嚴密檢測下在血流動力學的嚴密檢測下, ,快速補充膠體溶液如快速補充膠體溶液如羥乙基淀粉羥乙基淀粉, ,提高滲透壓及提高滲透壓及中心靜脈壓中心靜脈壓, ,待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕; ;適當適當補充葡萄糖溶液補充葡萄糖溶液, ,滿足機體能量的需要滿足機體能量的需要; ;適當補充電解適當補充電解質溶液質溶液, ,維持酸堿平衡和防止離子

21、紊亂維持酸堿平衡和防止離子紊亂, ,恢復血管內容量正?；謴脱軆热萘空? ,保證心輸出量在正常范圍保證心輸出量在正常范圍, ,血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定, ,組織灌注正組織灌注正常常。 3：病因：找到毛細血管滲漏病因及時診斷、合理治療，阻止病情進一步惡化。同時針對性進行同時針對性進行抗炎、利尿抗炎、利尿, ,必要時使必要時使用糖皮質激素、正性肌力藥物和血管活性藥物。用糖皮質激素、正性肌力藥物和血管活性藥物。第十九頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉晶體晶體5%GS5%GS林格液林格液(0.06kD)(0.06kD)其其它電它電解解質質非常易滲漏到組織間隙非常易滲漏到組織間隙,不作首選不

22、作首選血液血液全血全血紅懸紅懸血血漿漿白蛋白白蛋白(66.27kD)(66.27kD)CLS也滲漏到組織間隙，組織液膠也滲漏到組織間隙，組織液膠體滲透壓增高，使更多的水分積聚體滲透壓增高，使更多的水分積聚在組織間隙（在組織間隙（僅用于提高血紅蛋白水平或患凝血功能障礙僅用于提高血紅蛋白水平或患凝血功能障礙病人病人）。）。白蛋白部分文獻報道可增加水腫及死亡率，少用或禁用。白蛋白部分文獻報道可增加水腫及死亡率，少用或禁用。血漿血漿代用代用品品明明膠膠，右旋糖右旋糖酐酐(40-70kD)(40-70kD)CLS也易滲漏到組織間隙，少用也易滲漏到組織間隙，少用羥羥乙基淀粉乙基淀粉(100200kD)(1

23、00200kD)CLS滲漏少，并可改善滲漏少，并可改善CLS，擴容效果可達，擴容效果可達4-6H，首選首選 提高血漿(xujing)膠體滲透壓第二十頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉其他(qt)治療1 1、烏司、烏司他?。ㄋ。║TI）：）：是一種高效廣譜的水解酶抑制劑是一種高效廣譜的水解酶抑制劑，成人，成人ICUICU有研究有研究表明表明UTI可改善毛細血管的通透性可改善毛細血管的通透性，成人可用于，成人可用于CLS的臨床治療的臨床治療。新生兒、嬰兒。新生兒、嬰兒(yng r)(yng r)缺乏大樣本及有力研究證據(jù)。）缺乏大樣本及有力研究證據(jù)。）2 2、腎臟代替治療：血濾、血液凈化、血

24、透、腹膜透析、體外膜肺（、腎臟代替治療：血濾、血液凈化、血透、腹膜透析、體外膜肺（ECMOECMO）等。能）等。能迅速減輕全身水腫和肺水腫、迅速減輕全身水腫和肺水腫、改善機體缺氧狀況，還能調節(jié)機體電解質及酸堿代謝平衡、排除代謝毒物，有效防止改善機體缺氧狀況，還能調節(jié)機體電解質及酸堿代謝平衡、排除代謝毒物，有效防止CLS導致多器官功能導致多器官功能衰竭衰竭。但新生兒、尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒開展較為困難，故臨床少用。但新生兒、尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒開展較為困難，故臨床少用。第二十一頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉 關于(guny)羥乙基淀粉1962年開始上市50多年，歷經(jīng)(l

25、jn)3代產(chǎn)品。（麻醉科、ICU使用較多）。關于其使用適應癥、禁忌癥、甚至安全性現(xiàn)仍存爭議。第二十二頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉m應根據(jù)(gnj)失血量和速度、血流動力學狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予劑量和速度，m每日用量成人不應超過50 ml/kg，m2歲以下兒童不應超過16 ml/kg，m212歲兒童不應超過36ml/kg，m12歲以上兒童劑量與成人相同。羥乙基淀粉(dinfn)使用劑量（國內推薦）第二十三頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF et al. Association of hydoxy

26、ethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systemic review and meta-analysis. JAMA 2013;309:678-688 (The Journal of the American Medical Association,JAMA)：羥乙基淀粉用于擴容復蘇(f s)易增加死亡和腎損傷風險第二十四頁，共二十九頁。毛細血管滲漏綜合征-王玉British Medical Journal （BMJ）：羥乙基淀粉不能給敗血癥患者(hunzh)帶來臨床獲益。Haase N, Perner A, Hennings LI, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus