1、+辯證思維是科學(xué)認(rèn)識論的基礎(chǔ)，是辯證法的表現(xiàn)。適用于考察客觀事物的運(yùn)動、變化、發(fā)展和相互作用。+形而上學(xué)思維是適用于考察客觀事物的相對穩(wěn)定狀態(tài)的思維方法，簡單的技術(shù)操作和應(yīng)用可以在這個層面上完成。+辯證法是關(guān)于自然、社會和人類思維發(fā)展的普遍規(guī)律的科學(xué)。+恩格斯說：“不管自然科學(xué)家采取什么態(tài)度，他們還得受哲學(xué)的支配。問題只在于：他們是愿意受某種壞的時髦哲學(xué)的支配，還是愿意受建立在通曉思維的歷史和成就的基礎(chǔ)上的理論思維的支配?！?+康復(fù)醫(yī)療實(shí)踐不是簡單的技術(shù)操作，而是藝術(shù)。+患者的病情不同，功能障礙不同，經(jīng)濟(jì)條件不同，醫(yī)療單位或者個人的水平和條件不同，因此每個患者的康復(fù)治療都具有個性或特殊性。+每

2、個患者的治療過程都有舊矛盾的解決和新矛盾的產(chǎn)生，需要不斷地對治療方案進(jìn)行調(diào)整和修正。+因此康復(fù)醫(yī)療的實(shí)踐不僅是操作技術(shù)，而且是創(chuàng)造/創(chuàng)新的過程，或者說是藝術(shù)。+臨床研究必須具有辯證思維。+如果我們把康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐作為一項(xiàng)藝術(shù)，而不是單純的技術(shù)，我們就需要辯證思維。學(xué)習(xí)和掌握辯證法是康復(fù)專業(yè)人員提高自身認(rèn)識能力，更好地掌握康復(fù)醫(yī)療技術(shù)，提高服務(wù)治療和醫(yī)療水平的根本措施。 +掌握辯證思維是啟發(fā)創(chuàng)新思維的前提。+科研的生命力在于創(chuàng)新，創(chuàng)新是為了發(fā)展，發(fā)展是舊事物（觀念）的死亡和新事物（觀念）的誕生。而創(chuàng)新思維的基礎(chǔ)就是辯證思維。+科學(xué)研究的過程就是對舊理念的否定，從而產(chǎn)生新的理念。作為康復(fù)醫(yī)療技術(shù)人員

3、，需要對我們從事的工作不斷反思，大膽探索，提出假說，進(jìn)行研究，才能推動我們的學(xué)科發(fā)展。+在實(shí)踐時不要盲從，不要簡單地“復(fù)制”他人的經(jīng)驗(yàn)。對于工作中遇到的問題采用辯證思維的方式進(jìn)行分析和探索，這就是創(chuàng)新思維。+最近有研究發(fā)現(xiàn)高血壓與糖代謝異?？赡苡嘘P(guān)。高胰島素血癥和胰島素抵抗可以從多渠道影響高血壓：胰島素具有腎臟儲鈉作用，同時增加兒茶酚胺釋放，增強(qiáng)血管壁對縮血管物質(zhì)的敏感性，降低血管對舒血管物質(zhì)的敏感性。此外胰島素還可促進(jìn)組織生長因子的生成，從而增加細(xì)胞鈉和鈣的含量。+研究已經(jīng)證明規(guī)律的運(yùn)動、減肥和高纖維素飲食可以治療胰島素抵抗。降糖藥、減肥藥和某些抗高血壓藥對降壓和胰島素抵抗有協(xié)同作用。+說明

4、人體之間各器官和系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)不斷變化和運(yùn)動，造就了醫(yī)學(xué)科研的無限天地 。+科學(xué)領(lǐng)域沒有永恒的定律。一切書本知識都是過去的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。過去就是落后，未來才是先進(jìn)。我們需要加強(qiáng)對教科書、文獻(xiàn)和其它研究結(jié)果的評論性分析(critical review)，抓住學(xué)習(xí)的核心，不斷地思考書本知識的內(nèi)涵、操作技能的原理、臨床應(yīng)用的原則，繼而融會貫通，將書本內(nèi)容真正轉(zhuǎn)化為自己的知識，并在臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用，這才是最好的學(xué)習(xí)效果。 +對立統(tǒng)一規(guī)律+量變質(zhì)變規(guī)律+否定之否定規(guī)律+對立統(tǒng)一規(guī)律是反映存在特點(diǎn)的規(guī)律，量變質(zhì)變規(guī)律和否定之否定規(guī)律則是反映運(yùn)動特點(diǎn)的規(guī)律。+對立統(tǒng)一規(guī)律處在存在環(huán)節(jié)中，客觀存在是矛盾，是對立

5、統(tǒng)一。+在現(xiàn)實(shí)中對立統(tǒng)一關(guān)系具有兩個層次 內(nèi)部的對立統(tǒng)一 外部的對立統(tǒng)一+矛盾是指事物內(nèi)部或者外部關(guān)系互相對立，互相依存的辨證關(guān)系。世界上任何事物都有矛盾的正反兩面，共處于矛盾的統(tǒng)一體。矛盾的一方消失之時，就是該事物消亡之時。+人體的運(yùn)動與制動就是康復(fù)治療過程中十分突出的一對矛盾。+各種疾病急性階段都需要適當(dāng)制動（臥床休息等），這是最常見的臨床措施，以保障重要臟器和組織功能處于暫時穩(wěn)定和平衡狀態(tài)。但是制動是醫(yī)療的手段，是為了安全地運(yùn)動，而不是治療的目的。制動也會帶來諸多弊端。 例如急性心肌梗死后，通常采用絕對臥床休息的方式。但是絕對臥床休息本身可以造成心血管功能減退、血容量減少、血液粘滯度增高

6、，外周阻力相對增高，增加心臟負(fù)荷，體力活動能力顯著減退。正確處理這對矛盾就是臨床治療的關(guān)鍵。+矛盾的本質(zhì)是對立統(tǒng)一。+矛盾運(yùn)動過程是對立統(tǒng)一的具體表現(xiàn)形式，矛盾運(yùn)動結(jié)果是從對立的形式轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的形式。+矛盾的運(yùn)動是無條件的，絕對的；矛盾的統(tǒng)一是有條件的，相對的。+心肌梗死患者在采取適當(dāng)制動的同時，采取積極的康復(fù)措施：坐位或直立位、輕度肢體活動、日常生活活動、呼吸運(yùn)動等，從而減輕機(jī)體應(yīng)激和心臟負(fù)荷，改善血液循環(huán)狀態(tài)，提高體力活動能力，減少運(yùn)動的危險，對于疾病的恢復(fù)有積極的作用。+理想的康復(fù)治療是在保證病情穩(wěn)定的前提下，盡量減少制動時間和制動程度，減少或避免繼發(fā)性功能障礙或殘疾，這是康復(fù)治療水平的

7、體現(xiàn)。 +認(rèn)識矛盾是解決矛盾的前提。認(rèn)識現(xiàn)象是揭示矛盾規(guī)律的前提。+康復(fù)治療的目標(biāo)是改善和提高功能。合理治療的前提是認(rèn)識患者功能障礙發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律。在這些規(guī)律未認(rèn)識之前，任何治療行動都是盲目的。+康復(fù)功能評定可以幫助我們認(rèn)識現(xiàn)象，然后通過對功能評定和結(jié)果的分析，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，總結(jié)出特定患者功能障礙的內(nèi)在規(guī)律，從而可以有的放矢地制定治療方案，也可以在治療過程中不斷總結(jié)進(jìn)展情況，及時調(diào)整治療方案。+許多患者的治療取決于治療人員的個人經(jīng)驗(yàn)或固定程式。經(jīng)驗(yàn)和程式都有片面性，從而限制治療水平的提高。+一些康復(fù)人員通過長期的工作積累，可以在技能上達(dá)到十分純熟的程度，但是如果不能應(yīng)用康復(fù)功能評定，并

8、根據(jù)評定結(jié)果找出關(guān)鍵點(diǎn)，而是盲目地憑經(jīng)驗(yàn)辦事，就只能是個“醫(yī)匠”或“治療匠”，而不能成為“治療師”。+腰腿痛是康復(fù)科臨床最常見的病癥。+一例患者出現(xiàn)腰痛伴下肢放射痛，間歇性跛行，腰部較廣泛壓痛，梨狀肌部位壓痛，CT檢查提示L5-S1椎間盤突出。每個治療師都必須面對和思考的問題： 診斷？是否要把腰椎間盤突出癥、腰背筋膜炎、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合癥、臀上皮神經(jīng)炎、腰椎管狹窄同時列為診斷？ 主要功能障礙？治療的重點(diǎn)？+CT檢查不等于臨床診斷。已經(jīng)研究表明有腰椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)的人群中，50%沒有任何腰痛癥狀和病史。也就是說，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出并不一定等于診斷腰椎間盤突出癥。+在疾病診斷

9、和功能評定時需要注意找出起始和本質(zhì)的問題。要特別注意腰痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作特征、發(fā)作誘因、緩解特征、疼痛與體位和活動關(guān)系、疼痛與天氣和其他環(huán)境因素的關(guān)系、臨床康復(fù)治療的反應(yīng)等。通過這些矛盾的分析，明確關(guān)鍵的矛盾，從而明確康復(fù)治療的目標(biāo)。要避免現(xiàn)象羅列、診斷堆砌。 +在一個矛盾體中，必然存在主要矛盾和次要矛盾。在康復(fù)臨床中也存在主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系。+患者的病情而不相同，在疾病發(fā)展或康復(fù)治療的不同階段，主要矛盾（功能障礙）也發(fā)生變化，因此必須對患者進(jìn)行個體化的分析，集中力量，堅(jiān)決抓住主要矛盾；統(tǒng)籌兼顧，恰當(dāng)處理次要矛盾。制定個體化的治療方案，這是康復(fù)治療的藝術(shù)體現(xiàn)。 +腦卒中患者普遍存在平衡

10、功能障礙。平衡功能障礙受許多因素影響，包括：大腦、小腦、脊髓、本體感覺、肌力、骨關(guān)節(jié)、視覺以及心理等。+在制定康復(fù)方案時，如果不對上述原因進(jìn)行評估，并找出主要矛盾，而是簡單地進(jìn)行平衡訓(xùn)練，治療效果就不可能理想。+閉眼站立時平衡障礙重于睜眼，提示本體感覺障礙（通過視覺補(bǔ)償本體感覺障礙）+身體重心轉(zhuǎn)移到非受累下肢時，平衡能力明顯改善，提示患肢肌力或骨關(guān)節(jié)功能障礙為主，而如果平衡能力仍然明顯異常，則提示大腦平衡中樞控制障礙；+患者注意力分散時平衡狀態(tài)改善，提示心理因素的影響。+比較常見的治療缺陷是簡單地進(jìn)行同樣的平衡訓(xùn)練，而不是在患者訓(xùn)練時首先明確現(xiàn)階段何種因素是影響平衡的主要矛盾，從而確定訓(xùn)練的重

11、點(diǎn)。+如果在現(xiàn)階段肌肉力量不足是主要矛盾，治療的重點(diǎn)就是肌力訓(xùn)練；+如果大腦或小腦功能障礙為主，治療的重點(diǎn)是大腦或小腦功能的針對性訓(xùn)練；+如果骨關(guān)節(jié)功能障礙影響為主，那么首要的任務(wù)是解決骨關(guān)節(jié)問題。 +主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系是動態(tài)的。+處于同一個體或關(guān)系中的矛盾雙方依據(jù)內(nèi)在和外在的條件變化而不斷轉(zhuǎn)化。+次要矛盾隨主要矛盾的變化而變化。+抓住主要矛盾，次要矛盾就會迎刃而解。+掌握矛盾的轉(zhuǎn)化規(guī)律是正確處理矛盾的前提。+康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心就是促進(jìn)功能障礙向好的方向轉(zhuǎn)化。+在康復(fù)實(shí)踐中要時刻記住當(dāng)前的主要矛盾，并集中力量解決主要矛盾。同時要注意矛盾轉(zhuǎn)化后新的主要矛盾和新的治療對策。+骨折后早期需要固定肢

12、體，以免骨折斷端移位。+但是固定可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)和肌肉功能障礙。為此骨折早期康復(fù)就是強(qiáng)調(diào)肌肉靜力性收縮、關(guān)節(jié)微動、適當(dāng)?shù)碾姶碳?、以盡量減輕制動帶來的不利影響。外科手術(shù)的進(jìn)步使一些骨折不需要傳統(tǒng)的石膏固定，而采用新型內(nèi)固定或外固定支架，使得關(guān)節(jié)能夠早期活動，保障患者的功能康復(fù)。+骨折固定期結(jié)束之后，康復(fù)治療的主要矛盾就由骨折端的穩(wěn)定性和骨性愈合轉(zhuǎn)化為肌肉和關(guān)節(jié)功能障礙。為此肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動技術(shù)等就成為主要的措施。 +矛盾變化的內(nèi)因是指矛盾內(nèi)部的影響因素，外因是指外部條件對矛盾轉(zhuǎn)化的影響。內(nèi)因是變化的前提，外因是變化的條件。+康復(fù)臨床上患者治療的內(nèi)因是患者參與康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動性，

13、外因是康復(fù)治療的環(huán)境（設(shè)備、設(shè)施、人員等）?；颊呤欠窨梢苑e極地參加運(yùn)動鍛煉就是康復(fù)治療效果的關(guān)鍵。+神經(jīng)癱瘓的患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練時如果注意力不集中，或者有抵觸情緒，就不可能達(dá)到充分的訓(xùn)練量，也不能有效地產(chǎn)生超量恢復(fù)效應(yīng)，因此臨床效果肯定較差。+許多患者本身功能足以參加一般的生活自理活動和家務(wù)活動。但是如果患者不積極參加功能訓(xùn)練，就很可能是生活依賴者。+這就是物質(zhì)可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫?，精神也可以轉(zhuǎn)化為物質(zhì)的道理。 +運(yùn)動形式是量變質(zhì)變規(guī)律，通過量的變化實(shí)現(xiàn)質(zhì)的變化。這是量變質(zhì)變規(guī)律所在的位置。+量變質(zhì)變規(guī)律是從外部變化形式上揭示出變化規(guī)律。量變是變化過程，是形式上的變化；質(zhì)變是變化的結(jié)果，是本質(zhì)上的變化

14、。量是表象，形式，可以從外部看到。而質(zhì)是內(nèi)部素質(zhì)，可以過外部進(jìn)行分析。+量變和質(zhì)變是一個過程的兩個階段，量變處在變化過程中，質(zhì)變則是變化的終結(jié)。因此，量變過程中沒有質(zhì)變，質(zhì)變出現(xiàn)時量變已經(jīng)停止，因此質(zhì)變中沒有量變。從量變開始，到質(zhì)變終結(jié)，量變引起質(zhì)變，這就是量變質(zhì)變規(guī)律的全部內(nèi)涵。+康復(fù)治療的基本原則“循序漸進(jìn)、持之以恒”就是這個規(guī)律的體現(xiàn)。 +循序漸進(jìn)原則-量變到質(zhì)變。治療量必須由小到大，治療強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，治療時間由短到長，這就是“循序漸進(jìn)”。功能恢復(fù)逐步發(fā)展，到一定階段產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。+在治療過程中的功能進(jìn)步往往出現(xiàn)階段性“平坡”，即經(jīng)過顯著的進(jìn)步之后，會有一階段“停滯”現(xiàn)象，這是必然的。世

15、界任何事物的發(fā)展都不可能直線上升。這種由快到慢正是下一階段迅速發(fā)展的蓄積過程。這些發(fā)展過程的辨證關(guān)系對于我們理解康復(fù)治療過程有重要意義。+肌力從0級到2級的過程是量的積累，并不具備實(shí)在的功能價值。肌力從2級到3級是質(zhì)的飛躍，意味著患者可以獨(dú)立使用該肌肉進(jìn)行功能動作，這就是量變到質(zhì)變的過程。+實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍需要量的積累，量的積累是為了實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。 +肌力01級時主要矛盾是肌纖維收縮不能引起關(guān)節(jié)活動，功能性電刺激可以是肌力訓(xùn)練的主要手段；+肌力逐步恢復(fù)到2級時，主要矛盾轉(zhuǎn)化為肌力不足以對抗地心引力，因此助力運(yùn)動成為主要手段，功能性電刺激退讓為輔助手段；+肌力達(dá)到3級之后，主要矛盾則轉(zhuǎn)變?yōu)椴荒軐垢?/p>

16、加的阻力，抗阻訓(xùn)練成為主要手段，不再需要功能性電刺激。+康復(fù)的遠(yuǎn)期目標(biāo)（出院目標(biāo)）是患者功能康復(fù)中質(zhì)的轉(zhuǎn)變。而近期目標(biāo)（階段目標(biāo)）則是量的積累。出院目標(biāo)是通過許多階段目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而最終達(dá)到。當(dāng)然許多患者還需要設(shè)立中期目標(biāo)。這些目標(biāo)可以看作為微小的質(zhì)的飛躍。這就是量變和質(zhì)變的臨床關(guān)系。+近期目標(biāo)一般設(shè)定為一周。通常的原則是每周的功能進(jìn)步爭取達(dá)到5%。+一位L34完全性脊髓損傷4個月的患者遠(yuǎn)期目標(biāo)通常是扶拐和矯形器步行，生活完全自理。中期目標(biāo)可能是：逐步恢復(fù)坐和站的能力。近期目標(biāo)（1周）要考慮的是逐步進(jìn)行坐和站立床訓(xùn)練。 +否定之否定是對立統(tǒng)一規(guī)律在運(yùn)動中的表現(xiàn)形式。+否定之否定規(guī)律的實(shí)質(zhì)包含矛盾運(yùn)

17、動過程和運(yùn)動結(jié)果：運(yùn)動過程是自我否定或相互斗爭，運(yùn)動結(jié)果是矛盾由對立轉(zhuǎn)化為同一，從而形成一個新的范疇，即從一種形式轉(zhuǎn)化為另一種形式。+否定之否定規(guī)律具有兩個層次的否定，一個層次表現(xiàn)在矛盾運(yùn)動過程中，一個層次表現(xiàn)在運(yùn)動結(jié)果上。+否定之否定規(guī)律是指“兩個相互矛盾方面的共存、斗爭以及融合成一個新范疇，就是辯證運(yùn)動的實(shí)質(zhì)”（馬克思）。+對立統(tǒng)一規(guī)律把握具體矛盾雙方運(yùn)動的特點(diǎn)，否定之否定規(guī)律把握本質(zhì)矛盾自身運(yùn)動的特點(diǎn)，從內(nèi)部特點(diǎn)上揭示出運(yùn)動規(guī)律。 +量變質(zhì)變規(guī)律體現(xiàn)在事物的發(fā)展過程中不是直線式上升，而是表現(xiàn)為螺旋式上升和波浪式前進(jìn)。+20世紀(jì)60年代到90年代初，研究發(fā)現(xiàn)單一痙攣肌力量訓(xùn)練可加重痙攣模式

18、，因此提出痙攣肌禁止力量訓(xùn)練，加強(qiáng)運(yùn)動控制訓(xùn)練的理念。+近年來研究提示痙攣肌本身的肌力也減弱，針對痙攣肌的抗阻訓(xùn)練有助于提高肢體的活動能力。這是對過去觀念的否定，是向新階段發(fā)展的過程，而不是簡單地復(fù)舊。因?yàn)楝F(xiàn)在采用的抗阻訓(xùn)練不是過去單純的力量訓(xùn)練，而是采用閉鏈運(yùn)動的原理，發(fā)展多肌群協(xié)同運(yùn)動；或者開鏈運(yùn)動，提高弱肌群的隨意活動能力。所追求的目標(biāo)不是單純的肌力提高，而是實(shí)際活動能力提高。+腦卒中早期的肌肉癱瘓一般是遲緩型，此時需要針對最容易出現(xiàn)肌力的肌肉進(jìn)行易化訓(xùn)練，以誘發(fā)早期肌肉活動。+隨著時間的推移，大多數(shù)患者肌肉張力逐步增高，這些肌肉張力增高到一定程度就是所謂的痙攣。在痙攣出現(xiàn)之前需要將治療的側(cè)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到痙攣肌的抑制性訓(xùn)練。+治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移的時機(jī)和方法是