1、外科營養(yǎng)(精)l分類(fn li)：l完全胃腸內營養(yǎng)（TEN）經(jīng)腸道輸入l 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）從靜脈輸入第一頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)一、營養(yǎng)物質的代謝(dixi)第二頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)l包括：碳水化合物、脂肪(zhfng)、蛋白質、維生素、電解質（含微量元素）和水。l 1、碳水化合物：占總能量供應的50。l 2、脂肪：能量貯存形式，空腹時提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。 3、蛋白質：成人每天每公斤體重需要1g 4、維生素：脂溶性有貯存，水溶性難貯存。 5、水和電解質：每日需水 2 0 0 0 2 5 0 0 ml。第三頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)l1、

2、能量代謝增高及蛋白分解代謝加速：l 肌肉分解(fnji)、負氮平衡，持續(xù)2天數(shù)周l2、糖代謝紊亂：應激反應腎上腺皮質激素l3、體重下降：肌肉及脂肪消耗第四頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)第二節(jié) 營養(yǎng)(yngyng)狀態(tài)的評定和 營養(yǎng)(yngyng)支持的適應癥第五頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)l1、望診：毛發(fā)、皮膚、結膜、甲床色澤。l2、體重與標準體重對比：營養(yǎng)狀態(tài)。l3、上臂肌周徑（AMC）：肌肉儲存情況。l4、肱三頭肌皮皺厚度（TSF）：脂肪儲存情況。l5、三甲基組氨酸測定(cdng)l6、血清白蛋白：代表體內較恒定的蛋白質。l7、血清轉鐵蛋白：迅速和敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)。第六頁，共二十九頁。外

3、科營養(yǎng)(精)8、淋巴細胞總數(shù)： WBC 淋巴1500 ml9、延遲型超敏皮膚試驗：10、氮平衡測定：測定24h尿液尿素氛 24 h總氛喪失量（g）尿液尿素氮（g）3（g） 24 h攝入氮量（g）= 蛋白質攝入量（ g） 6.25 氮平衡24 h攝入氮量 24 h總氮喪失量11、電解質平衡： 以上檢查(jinch)均有一定的局限性，應結合臨床綜合分析判斷。第七頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)l1、胃腸道梗阻：l2、胃腸道皮膚瘺及短腸綜合癥：l3、腸道廣泛炎癥性疾病：Crohn病等:l4、高代謝狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷或燒傷等:l5、腫瘤病人接受化療和大面積放療：l6、肝腎功能(gngnng)衰竭：l7、大手

4、術圍手術期營養(yǎng)。第八頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)l基本原則：l只要(zhyo)胃腸功能允許，應盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。第九頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)l1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。l2、改善和維持腸道粘膜細胞結構與功能的完 整性，防止腸道細菌移位和營養(yǎng)酶活性退化。l3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調節(jié)。l4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。l5、費用低廉、使用簡單安全、易于管理(gunl)和監(jiān)護。第十頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)二、腸內營養(yǎng)制劑1、自行配制的勻漿(yn jin)飲食和混合奶：2、要素飲食：工業(yè)化生產(chǎn)的成品（商品）三、腸內營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注1、輸入途徑：（1）口

5、服：味覺刺激唾液及消 化液分泌。（2）鼻腸置管：（3）胃或空腸造瘺：第十一頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)2、輸給方式(fngsh)：（1）分次投給：200ml次、68次/日。（2）間歇滴注： 250500ml/次、30ml/分、46次/日（3）連續(xù)輸注： 24h連續(xù)輸注。第十二頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精) 四、要素飲食的適應癥 1、結腸手術或結腸鏡檢查： 2、消化道疾病： （1）消化道外瘺： （2）短腸綜合癥： （3）炎性腸道疾?。?3、非消化道疾?。?（1）胰腺疾?。?（2）腫瘤病人放療或化療的輔助治療： （3）圍手術期的營養(yǎng)(yngyng)補充： （4）燒傷與創(chuàng)傷的高分解代謝狀態(tài)者： （

6、5）肝腎功能不全者：第十三頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)五、腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1、喂養(yǎng)管并發(fā)癥：防止誤入氣管 2、誤吸：胃內殘留量100150ml時，應減慢 或停止輸入。3、腹瀉和便秘：腹瀉原因：營養(yǎng)液溫度太低、飲食被污染、腸絨毛吸收力等4、腸道習性改變：腸痙攣、腹脹、惡心、 嘔吐。5、水電解質失衡：脫水、高鈉、高氯、氮質血癥。6、血糖紊亂： 低血糖：長期(chngq)要素飲食而突然停止者多見。 高血糖：老年或胰腺疾病者多見。第十四頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精) 第四節(jié) 完全胃腸外營養(yǎng) 定義：完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）也稱人工胃腸， 是通過消化道以外的途徑-從靜脈供給病人所 需的全部營養(yǎng)物質

7、，在不進食的情況下，使機體得到正常的生長發(fā)育，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)、氮正平衡、傷口愈合和體重增加。一、經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）與經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）1、CPN：不受輸入濃度、 速度限制，可持續(xù) 滴注，保證機體需要。但需嚴格的技術與物質條件，并發(fā)癥較多。 2、PPN：技術操作簡便、對護理和設備(shbi)要求 較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。第十五頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)二、TPN的適應癥 應用全腸外營養(yǎng)（TPN）的準則（參考 ASPEN， 1986）： 1、TPN作為常規(guī)治療的一部分： （l）病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)： （2）大劑量化療、放療與骨髓移植的病人：

8、（3）中度或重度急性(jxng)胰腺炎。 （4）胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 （5）重度分解代謝的病人：第十六頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)2TPN對治療有益： （1）大手術710天內病人不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng)者。 （2）中等應激710天內不能進食者。 （3）腸外瘺。 （4）腸道炎癥性疾病。 （5）妊娠嘔吐持續(xù)(chx)57天以上者。 （6) 需進行大手術、化療或其他治療的中度營養(yǎng)不良者。 （7）在 710天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的病人。 （8）炎性粘連性腸梗阻需改善營養(yǎng)者。 （9）大劑量化療的病人。第十七頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)3、應用TPN的價值不大： （1）輕度應激或創(chuàng)傷而

9、營養(yǎng)不良，預計胃腸 功能10天內可恢復者。 （2）手術或應激后短期內胃腸功能可恢復者。 （3）已證實疾病不能治療的病人。4、TPN不宜應用： （1）胃腸道功能正常，能獲得(hud)足夠營養(yǎng)者。 （2）估計 TPN應用不需超過 5天。 （3）需及早手術，不要因應用TPN耽誤時間。 （4）病人的預后提示不宜用TPN者。第十八頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)5、TPN一些新進展： （1）嚴重創(chuàng)傷：“提供有效的營養(yǎng)底物，以維護器官的功能與代謝，又不增加器官負荷的代謝紊亂”為原則。 （2）腫瘤：在給予TPN的基礎上進行正規(guī)放、化療才能減輕(jinqng)病情，延長生存。 （3）腎功能衰竭：應用“腎衰靜脈液

10、”可減少腎小管原生質的分解，提高可逆性腎功能衰竭患者的存活率。 （4）肝?。褐竟?050%、適量氮和電解質、容量適宜、防止肝性腦病、恢復氨基酸譜。第十九頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精) 三、全胃腸外營養(yǎng)的種類和輸入(shr)途徑表82完全胃腸外營養(yǎng)種類和輸入途徑胃腸外營養(yǎng)的種類輸入途徑營養(yǎng)液 的主要組成蛋白質節(jié)省療法周圍靜脈35氨基酸10葡萄糖全靜脈營養(yǎng)脂肪葡萄糖氨基酸周圍靜脈35氨基酸10葡萄糖1020%脂肪乳中心靜脈35氨基酸20葡萄糖1020%脂肪乳葡萄糖氨基酸中心靜脈35氨基酸2035葡萄糖輸入途徑首選(shu xun)上腔靜脈置管（可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頭靜脈和頸內靜脈）第二十

11、頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)四、 與導管有關的并發(fā)癥及防治1、空氣栓塞：嚴重者可死亡(swng)，重在預防。2、導管栓子形成：應考慮取出。3、大血管、心臟壁穿破（胸腔、縱隔積液、心包填塞）：不可盲目插管。4、靜脈炎、血栓形成及栓塞：5、氣胸、血胸、血氣胸、縱隔血腫：6、穿刺部位的血管、淋巴管（胸導管）、神經(jīng)損傷及皮下氣腫：7、感染并發(fā)癥：局部或全身感染。后者即導管敗血癥，拔管后癥狀減輕或消失。第二十一頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)五、全胃腸外營養(yǎng)液的要求1、基礎能量（ BEE）： 成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5、老人(lo rn)低1015。靜脈營養(yǎng)液要求（每日）

12、： 氮 0.20.24 gkg 熱量167188KJkg（4045calkg） 氮、與熱量之比1:628875kJ （1:150200cal）2、微量元素：K+：氮=5mmol:lg Mg+:氮=lmmol:1g 熱量：P4184KJ（1000cal）:58mmol！第二十二頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精) 表83 應激狀態(tài)所需熱量的應激指數(shù)病癥（BEE）應激系數(shù)體溫升高（37 ）中等手術大手術腹膜炎敗血癥長骨骨折多處損傷燒傷（ 50體表面積） 1.201.40 1.05 1.101.20 1.051.20 1.201.50 1.15 1.30 1.301.50 1.50 2.0第二十三頁，共二

13、十九頁。外科營養(yǎng)(精)4、氨基酸與葡萄糖應同時(tngsh)滴注5、定期補充脂肪乳6、必需氨基酸：非必需氨基酸1：27、按一定程序混合需輸入的液體。 表84 一單位靜脈營養(yǎng)液復方氨基酸溶液25葡萄糖20脂肪乳5葡萄糖胰島素鈉（氯化鈉或碳酸氫鈉）鉀（氯化鉀或磷酸鉀） 200ml 250ml 250ml 500ml 1u/440g葡萄糖 4050mmol 3040mmol第二十四頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)六、TPN的輸注方法1、持續(xù)輸注法： 一天的營養(yǎng)液24h內均勻輸入。 胰島素和血糖穩(wěn)定；易出現(xiàn)脂肪肝和肝腫大。2、循環(huán)輸注法： 夜間1218h內均勻輸入。 日間可活動，用于長期TPN者。 易引

14、起高血糖，心血管負荷較大。 重度感染和代謝亢進者，因分解代謝持續(xù)進行，需不斷(bdun)補充營養(yǎng)，不宜用循環(huán)愉注法。3、輸注采用重力滴注法：使用塑料TPN袋。第二十五頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)一、糖代謝紊亂 1、高糖高滲性非酮性昏迷： 2、低血糖癥：多在停輸TPN 153 0分鐘出現(xiàn)。二、必需脂肪酸缺乏癥三、高氨血癥：與輸入氨基酸有關。四、電解質及酸堿紊亂五、微量元素缺乏大、肝膽(gndn)系統(tǒng)異常六、腸道屏障受損第二十六頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)一、TPN支持(zhch)監(jiān)測 1、中心靜脈插管監(jiān)測 2、對導管有關感染的監(jiān)測 3、輸液系統(tǒng)的監(jiān)護 4、代謝平衡的監(jiān)測第二十七頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)二、外科營養(yǎng)支持的原則 1、PN與EN之間優(yōu)先選用(xunyng)EN。 2、PPN與 CPN之間優(yōu)先選用 PPN。 3、EN不能滿足營養(yǎng)需要時可用PN補充。 4、營養(yǎng)需要較高或需短期內改善用CPN。 5、需較長時間營養(yǎng)支持者應設法應用EN。第二十八頁，共二十九頁。外科營養(yǎng)(精)內