1、第四章 腸道粘膜屏障與炎癥性腸病腸道是機(jī)體內(nèi)最大的細(xì)菌貯存庫，而健康人的腸道可以防止腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素穿過黏膜進(jìn)入血液循環(huán)和其它的組織器官。這一功能有賴于腸黏膜上皮特殊的結(jié)構(gòu)及其防御機(jī)制腸黏膜屏障。目前普遍認(rèn)為，腸道不僅僅是個(gè)消化和吸收的器官，同時(shí)也是人體內(nèi)最大的免疫器官。腸道粘膜屏障的組成腸粘膜屏障不僅可以防止病原微生物及有害物質(zhì)進(jìn)入腸壁和組織內(nèi)，還可以避免體內(nèi)的生物大分子物質(zhì)漏入腸腔。廣義上的腸粘膜屏障包括：機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、微生物屏障及免疫屏障1。1.機(jī)械屏障腸粘膜組織即為腸道的機(jī)械屏障。粘膜上皮細(xì)胞及其細(xì)胞間的各種連接結(jié)構(gòu)是腸道抵御外環(huán)境中有害物質(zhì)或病原體入侵粘膜組織的關(guān)鍵，是維持腸

2、上皮的選擇通透性及其屏障功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。上皮細(xì)胞本身具有多種機(jī)理防護(hù)自身免受攻擊因子的損害。正常情況下，腸粘膜上皮細(xì)胞的修復(fù)更新極快，不需要上皮細(xì)胞本身的分裂，而主要是由存在于腸絨毛隱窩處的幼稚細(xì)胞增殖和移行來完成的。腸粘膜上皮不斷地衰老、脫落，位于粘液腺頸細(xì)胞區(qū)的細(xì)胞開始向絨毛的頂端移行，伸長并覆蓋粘膜基質(zhì)，直到粘膜上皮完全修復(fù)。這種修復(fù)過程中，腸粘膜突出區(qū)域的暫時(shí)缺失，可能是細(xì)菌移位的突破口。如果局部缺血、直接或間接的損傷將使正常的腸粘膜修復(fù)難以完成，從而造成粘膜的萎縮，甚至形成潰瘍。病原菌入侵的機(jī)率也隨之大大提升2。腸上皮細(xì)胞之間的連接具有多樣性，相鄰的腸上皮細(xì)胞通過橋粒連接、縫隙連接及

3、緊密連接形成完整的單層上皮。其中發(fā)揮關(guān)鍵作用的是位于上皮細(xì)胞頂側(cè)的緊密連接。緊密連接的結(jié)構(gòu)呈一狹長的帶狀，相鄰的細(xì)胞相互包裹形成一系列“拉鏈樣”結(jié)構(gòu)的吻合點(diǎn)3。多種蛋白質(zhì)如橋粒蛋白、鈣粘著蛋白、閉鎖蛋白（occludin）等將吻合點(diǎn)連接起來，使相鄰細(xì)胞呈咬合狀態(tài)，從而將細(xì)胞頂部與基側(cè)膜分開，并且對一些離子和大分子物質(zhì)起選擇性通透作用。適當(dāng)?shù)难鞴嘧⑹撬兄匾?xì)胞功能的先決條件，腸道屏障的完整性也有賴于足夠的粘膜灌注。適當(dāng)?shù)难┨峁┝藸I養(yǎng)物質(zhì)和氧，細(xì)胞利用這些營養(yǎng)物質(zhì)和氧，產(chǎn)生ATP用于各種細(xì)胞功能，并維持粘膜下正常的酸堿環(huán)境的穩(wěn)定。而某些疾病如蛋白丟失性腸病，即是因?yàn)槟c壁小淋巴管阻塞使腸道間質(zhì)

4、壓力升高，富含蛋白質(zhì)的間質(zhì)液無法進(jìn)入循環(huán)，引起間質(zhì)液滲漏。由此可見，粘膜下血液和淋巴循環(huán)及其流體力學(xué)模式對腸粘膜屏障功能的維持也有重要作用。2.化學(xué)屏障腸上皮細(xì)胞分泌的粘液形成一種彈性凝膠層被覆在粘膜表面，組成一道腸道細(xì)菌不能自由逾越的化學(xué)屏障。粘液層中主要功能成分是由杯狀細(xì)胞分泌的糖蛋白。腸道分泌的粘液可以通過以下4種方式保護(hù)上皮細(xì)胞：形成水溶性粘液層，作為生理屏障將上皮細(xì)胞與管腔內(nèi)復(fù)雜的環(huán)境隔開；一部分粘液中的碳水化合物可以粘附于細(xì)菌表面，阻止其與上皮細(xì)胞的接觸；粘液中存在直接殺傷微生物或抗病毒活性物質(zhì)，如分泌型免疫球蛋白、補(bǔ)體成分（C3、C4和B因子）、杯狀細(xì)胞向腸腔內(nèi)分泌各種抗微生物物

5、質(zhì)（溶菌酶、分泌型磷脂酶A2、-防御素等）、上皮細(xì)胞分泌的能有效抑制細(xì)菌生長的殺菌肽和阻止細(xì)菌與上皮細(xì)胞粘附的乳鐵蛋白等；在一定時(shí)間內(nèi)粘液隨管壁平滑肌的運(yùn)動而排出體外，同時(shí)排除細(xì)菌等有害物質(zhì)4。腸粘膜上皮細(xì)胞分泌的粘液中還含有碳酸氫根離子，使粘液層呈弱堿性，形成粘液層的pH梯度，控制H+的逆向彌散，有效阻止胃酸及胃蛋白酶對腸上皮的侵蝕。同時(shí)，一些適于酸性環(huán)境的病原菌在堿性環(huán)境中也會失去活力，如幽門螺桿菌在十二指腸降部以下便難以生存，失去致病能力。腸道還可以分泌各種不同的溶菌酶、蛋白分解酶及存在于腸道中的膽汁，都具有一定的殺菌和溶菌作用，由此構(gòu)成消化道的防御屏障。3.微生物屏障正常機(jī)體的腸道內(nèi)棲

6、居著大量細(xì)菌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人體內(nèi)微生物總量中約有78.67%分布在腸道，種類至少在400種以上，占糞便濕重的20%30%5。其中絕大部分是厭氧菌，是需氧菌（包括兼性菌在內(nèi)）數(shù)量的1000倍左右。這些微生物通常對人體無害，而且是有益的，為人類生存所必需，這就是所謂的正常腸道菌群。正常情況下，正常菌群之間相互依存、相互制約，保持著相當(dāng)穩(wěn)定的比例關(guān)系，對機(jī)體和外來微生物也產(chǎn)生各種作用，組成了腸道的微生態(tài)系統(tǒng)。正常腸道內(nèi)固有微生物菌群的大量存在非但無害且對機(jī)體有利，這是由于在長期進(jìn)化過程中正常菌群與宿主形成了共生關(guān)系，達(dá)成了微生態(tài)平衡。它們與腸道粘膜或結(jié)合，或粘附，或嵌合，形成有一定規(guī)律的膜菌群，構(gòu)成了腸

7、道的微生物屏障。在此情況下，腸道菌群的定植性、繁殖性和排它性作用使外籍菌無法在腸道定植和優(yōu)勢繁殖并向腸外移位，因而被稱之為“定植抗力”（Colonizationresistance）5，6。腸道微生物生態(tài)學(xué)性質(zhì)具有很大的代謝和生理性差異，一般可分為三種不同的環(huán)境。近端小腸內(nèi)的微生物密度低，主要為兼性（需氧）菌叢，而遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸內(nèi)粘膜表面則主要是厭氧菌。厭氧菌在腸道內(nèi)數(shù)量最多，它們對潛在性致病的兼性菌和需氧菌的定植抗力對維持腸道的微生態(tài)平衡起著重要作用，既能抑制其他細(xì)菌的優(yōu)勢繁殖，又能阻止其粘附于腸上皮細(xì)胞。在粘液層中，厭氧菌產(chǎn)生的糖苷酶能夠?qū)⑻穷惖臍埢c粘液層中粘蛋白牢固地結(jié)合在一起。厭氧菌

8、產(chǎn)生的蛋白酶通過降解粘液層中的肽類物質(zhì)，為腸道細(xì)菌提供合適的氮源4。Berg等7將普通無特殊致病菌動物盲腸中完整菌群接種到無菌動物的腸道中，一周后，在無菌動物的腸系膜淋巴結(jié)中依次分別培養(yǎng)到大腸桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、肺炎克雷伯桿菌和變形桿菌。而對照的無特殊致病菌動物的腸道中也接種了相同的菌群，一周后，腸系膜淋巴結(jié)的培養(yǎng)是陰性的；同時(shí)無菌動物的腸道中菌量比對照組的無特殊致病菌動物高出1000倍。原因是無菌動物的腸道中缺乏具有抗定植作用的正常菌群。4.免疫屏障腸道除了機(jī)械屏障、化學(xué)屏障和微生物屏障三種非特異性防御功能之外，最重要的屏障功能就是腸道的特異性免疫。腸道是人體內(nèi)最大的免疫器官，是全身免疫

9、系統(tǒng)的一個(gè)重要部分。腸粘膜相關(guān)的淋巴組織較身體其他組織含有更多的免疫細(xì)胞（包括B細(xì)胞、T細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等）。腸道相關(guān)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮組織（GALT）是體內(nèi)最豐富的淋巴樣組織，其中漿細(xì)胞的含量高達(dá)1010/m2，是腸粘膜抗感染免疫性防御系統(tǒng)的主要組成部分。具有免疫作用的組織由消化道淋巴組織各種輔佐細(xì)胞和粘膜上皮細(xì)胞共同組成。腸壁相關(guān)免疫組織和細(xì)胞大致可分為兩個(gè)部分：一是在粘膜上皮內(nèi)及粘膜固有層內(nèi)的免疫組織，即腸道免疫的效應(yīng)部位，其主要免疫細(xì)胞包括粘膜上皮細(xì)胞，上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞和固有層的漿細(xì)胞；另一部分在腸壁內(nèi)，主要由粘膜上皮下的集合淋巴小結(jié)（peyerspatches）、孤立的淋巴小結(jié)和

10、闌尾壁內(nèi)淋巴濾泡群組成，三者有相同結(jié)構(gòu)和功能，是腸道免疫的誘導(dǎo)部位8。腸道GALT與中樞和外周淋巴器官不同，其中的淋巴細(xì)胞起源、表型、分泌物都不同。首先在粘膜部位的免疫球蛋白是分泌型IgA（SIgA）。另外，腸道有些特殊類型的T細(xì)胞如TCR+CD4-CD8-在中樞和外周淋巴結(jié)內(nèi)是不會出現(xiàn)的。腸粘膜通過3種有效的免疫機(jī)理參與其免疫防護(hù)：（1）分泌型抗體；（2）抗原特異的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用；（3）位于上皮層和粘膜下層的調(diào)節(jié)性細(xì)胞，通過分泌調(diào)節(jié)性因子參與粘膜的免疫防護(hù)作用2。具體的作用機(jī)理是位于粘膜誘導(dǎo)部位的M細(xì)胞攝取抗原，傳遞給巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、B細(xì)胞、肥大細(xì)胞，這些細(xì)胞對抗原進(jìn)行加工和處

11、理或由上皮細(xì)胞提呈B或T細(xì)胞9。粘膜攝入抗原后可能誘發(fā)主動的免疫反應(yīng)，也可能導(dǎo)致耐受的發(fā)生。多數(shù)情況下是誘導(dǎo)耐受。主動的免疫反應(yīng)有兩類，它們可單獨(dú)或同時(shí)誘發(fā)：一是抗體形成（SIgA），二是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。SIgA是機(jī)體內(nèi)分泌量最大的免疫球蛋白，成人腸道平均每天約分泌3g，是其他抗體總量的10倍。SIgA在腸粘膜表面的主要保護(hù)功能包括抑制腸道中細(xì)菌吸附到腸粘膜上皮細(xì)胞表面并阻止其在腸粘膜表面定植，中和腸道中的毒素和抑制抗原的吸收。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，SIgA對腸道革蘭陰性桿菌具有特殊的親和力，人和嚙齒動物腸道中60%80%的革蘭陰性桿菌被SIgA包裹，被包裹的細(xì)菌向上皮細(xì)胞表面特異性受體移動及結(jié)合的能

12、力均被抑制，從而保證了腸道的屏障功能。10另外，由腸腔來的抗原經(jīng)過提呈細(xì)胞的輸送，在通過淋巴濾泡的有關(guān)上皮之后，與粘膜固有層中的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞接觸，激活成熟的T細(xì)胞、B細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并在此實(shí)施細(xì)胞介導(dǎo)的免疫過程，發(fā)揮吞噬作用和消除有害抗原的作用。同時(shí)，還包括分泌白細(xì)胞介素、INF-和TNF-等，并產(chǎn)生IgA。通過上述機(jī)理，腸道的免疫屏障起著保護(hù)粘膜，防止有害微生物的定植，防止粘膜上皮攝入來源于食物或共生菌群等外源性未消化蛋白抗原的作用。一旦這些抗原進(jìn)入體內(nèi)，腸粘膜免疫相關(guān)組織還可以防止有害的免疫反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展。腸道粘膜屏障損傷的原因及機(jī)制大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，多種因素

13、都能削弱或破壞腸道屏障功能。這些因素包括：嚴(yán)重創(chuàng)傷、熱燒傷、出血性休克、腸缺血、腸梗阻、膽道梗阻、腹腔炎癥、急性胰腺炎、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、長期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑、電離輻射等。這些因素可歸為兩大方面：一是腸粘膜組織結(jié)構(gòu)和通透性損傷；二是腸粘膜支持能力的下降。1.腸道粘膜屏障損傷的原因1.1腸粘膜組織結(jié)構(gòu)和通透性損傷在創(chuàng)傷、燒傷和重度感染等應(yīng)激狀態(tài)下，經(jīng)各種細(xì)胞因子和激素的作用，高代謝的持續(xù)發(fā)展，機(jī)體組織血流分布改變，使腸粘膜組織處于低灌注和低血氧狀態(tài)。當(dāng)組織在缺血缺氧等病理性情況下，體內(nèi)的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)啟動，大量的黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶，并催化組織中因缺氧不能進(jìn)一步代謝分解的次黃

14、嘌呤，產(chǎn)生大量的氧自由基。自由基通過與蛋白質(zhì)和酶發(fā)生過氧化反應(yīng)，破壞其結(jié)構(gòu)，令蛋白質(zhì)的生物活性喪失，導(dǎo)致細(xì)胞的代謝紊亂、功能喪失。一些放療、化療、損傷粘膜的藥物、導(dǎo)致粘膜潰瘍的疾病如炎癥性腸病等均可損害腸粘膜結(jié)構(gòu)及其通透性。這種損傷和程度可從粘膜血管通透性增加、粘膜上皮水腫、粘膜上皮通透性增加開始，進(jìn)一步發(fā)展為上皮從絨毛脫落，直致粘膜全層脫落和粘膜下層斷裂不等。1.2腸粘膜支持能力下降腸粘膜支持系統(tǒng)，主要包括腸道細(xì)菌生態(tài)平衡、合適的營養(yǎng)攝入和健全的免疫系統(tǒng)。這些因素失常本身雖不至于影響腸粘膜連續(xù)性的完整，但易導(dǎo)致腸粘膜受損，使其更新、修復(fù)能力下降。長期禁食或長期接受腸外營養(yǎng)，使腸道長期處于無負(fù)

15、荷狀態(tài)，粘膜缺少食物和消化道激素的刺激，可使腸絨毛萎縮，腸粘膜變薄，并使粘膜更新和修復(fù)能力下降；同時(shí)，膽汁、粘多糖和蛋白分解酶分泌的減少，進(jìn)一步削弱腸粘膜的化學(xué)屏障，腸液化學(xué)殺菌能力減弱，可促使腸道致病菌的繁殖。廣譜抗生素的廣泛使用造成在腸道的正常菌群失調(diào)，部分條件致病菌過度繁殖，造成腸道微生物屏障的破壞11。2.腸道粘膜屏障損傷的機(jī)制2.1缺氧、缺血機(jī)體在正常情況下，循環(huán)血流的30%流經(jīng)胃腸道。當(dāng)機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或休克時(shí)，機(jī)體為了保護(hù)心、腦等重要器官，使全身血液重新分配，胃腸道血流明顯減少。若全身血流量減少10%，可致胃腸道血流減少40%12。機(jī)體的缺血缺氧可以使腸粘膜上皮水腫，上皮細(xì)胞膜及

16、細(xì)胞間連接斷裂，細(xì)胞壞死，上皮從絨毛頂端開始脫落甚至黏膜全層脫落而形成潰瘍，導(dǎo)致腸通透性增加。對燒傷后大鼠腸粘膜結(jié)構(gòu)功能改變的研究發(fā)現(xiàn)，在傷后12小時(shí)用光鏡可以觀察到腸粘膜絨毛固有層裸露并壞死，電鏡觀察到微絨毛斷裂和缺損，上皮細(xì)胞間連接分離，出現(xiàn)裂隙，腸壁對分子量68068000的物質(zhì)的通透性明顯升高13。Lambert等14發(fā)現(xiàn)失血性休克可造成腸粘膜上皮細(xì)胞間聯(lián)結(jié)開放，使腸壁對辣根過氧化物酶的通透性增高。Suh等15觀察到阻斷腸系膜上動脈1小時(shí)后腸粘膜絨毛頂端水腫和破壞，繼之出現(xiàn)腸壁的水腫和出血；缺血3小時(shí)后粘膜上皮脫落，并有明顯的炎性細(xì)胞浸潤；缺血6小時(shí)后粘膜上皮大部分壞死脫落，腸壁各層廣

17、泛出血。2.2再灌注損傷與氧自由基當(dāng)缺血的組織恢復(fù)血液灌注后，部分組織細(xì)胞的代謝障礙、結(jié)構(gòu)破壞反而變得更加嚴(yán)重，此種現(xiàn)象為缺血再灌注損傷。而腸道的缺血再灌注損傷是腸屏障功能發(fā)生障礙的重要機(jī)制。導(dǎo)致缺血再灌注損傷的原因是大量的氧自由基的生成。氧自由基具有極強(qiáng)的細(xì)胞毒性，主要是由于氧自由基的高度活性，令其可以與機(jī)體幾乎所有組織（包括腸上皮細(xì)胞）發(fā)生反應(yīng)，使構(gòu)成生物膜多不飽和脂肪酸過氧化，影響生物膜的液態(tài)性、流動性及通透性。細(xì)胞膜的通透性增加，大量的陽離子涌入細(xì)胞內(nèi)，如Ca2+激活特異的鈣依賴的磷脂酶和蛋白酶，引起細(xì)胞損傷和死亡；線粒體膜通透性增加，可以影響能量代謝；溶酶體膜通透性增加，使溶酶體破裂

18、，大量的溶酶體酶的釋放導(dǎo)致細(xì)胞損傷或溶解。2.3炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)在腸粘膜損傷中以及相互間的作用尚不十分清楚。在嚴(yán)重創(chuàng)傷感染或休克時(shí)，炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生并相互作用，形成網(wǎng)絡(luò)，且不斷循環(huán)促進(jìn)，形成“瀑布樣”反應(yīng)，造成腸粘膜損傷并加重甚至衰竭。參與的炎癥介質(zhì)包括內(nèi)毒素、血小板活化因子（PAF）、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）、干擾素（TFN-）、一氧化氮（NO）等。內(nèi)毒素可使腸粘膜上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)（微絨毛和細(xì)胞終末網(wǎng)）發(fā)生病理改變，通過損傷細(xì)胞內(nèi)支架系統(tǒng)而破壞細(xì)胞間緊密連接，也可使TNF、PAF增高以及促進(jìn)中性多核粒細(xì)胞（PMN）粘附而發(fā)揮作用。PAF在腸粘膜損害中發(fā)揮重要

19、作用，它可引起血小板聚集，PMN脫顆粒和呼吸爆發(fā)，同時(shí)可導(dǎo)致低血壓，血管通透性增加，胃腸粘膜損傷16。大鼠燙傷后，血和腸細(xì)胞PAF水平均顯著升高，腸道通透性增加，與內(nèi)毒素水平呈正相關(guān)。給予PAF拮抗劑治療能明顯降低血漿內(nèi)毒素水平以及腸粘膜通透性。TNF-能激活中性粒細(xì)胞，促使中性粒細(xì)胞釋放大量的活性氧與彈性蛋白酶，對血管內(nèi)皮細(xì)胞和器官組織細(xì)胞產(chǎn)生損害作用。TNF-還可誘導(dǎo)大量NO生成，造成持續(xù)低血壓，微循環(huán)淤血，加重組織的缺血缺氧。TNF-還能通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使兒茶酚胺分泌增加，而后者可以促進(jìn)多種血管活性物質(zhì)釋放，如白三烯、PAF、TXA2等，加劇了微循環(huán)障礙17。研究表明TNF-對腸

20、粘膜有直接損傷作用，給狗注入TNF-后小腸血流量明顯下降，腸粘膜下血管有灶性栓塞，粘膜糜爛，血培養(yǎng)陽性率增加。在正常情況下，來自血管內(nèi)皮的NO可調(diào)節(jié)腸粘膜灌注，不同腸上皮細(xì)胞也可以是NO的來源。在炎癥期，由于可誘導(dǎo)的一氧化氮合酶活化，導(dǎo)致NO生成增多，而高濃度的NO可破壞細(xì)胞內(nèi)支架、抑制ATP生成，使細(xì)胞間緊密連接變得松弛而致腸粘膜處于高通透狀態(tài)14。IL-1、IL-6、IL-13、IL-4和IFN-同樣是通過破壞細(xì)胞間緊密連接引起腸粘膜損傷的。2.4細(xì)胞凋亡正常條件下，小腸粘膜每日每根絨毛約有9001200個(gè)細(xì)胞發(fā)生凋亡，以維護(hù)腸道粘膜屏障的生理功能，保證衰老細(xì)胞的不斷更新。腸上皮細(xì)胞凋亡與

21、隱窩未分化細(xì)胞的增殖是相輔相承的，這種穩(wěn)態(tài)對維持腸道正常形態(tài)和功能起著非常重要的作用。腸上皮細(xì)胞凋亡的增加是導(dǎo)致腸屏障功能減弱的機(jī)制之一。許多研究表明炎癥細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1（IL-1）均可增加體內(nèi)外細(xì)胞的凋亡。生長因子的缺乏、細(xì)菌毒素、氧自由基及腸道缺血-再灌注損傷大鼠均可發(fā)現(xiàn)腸粘膜上皮細(xì)胞凋亡增加，同時(shí)伴有腸粘膜屏障功能障礙，且通透性與凋亡指數(shù)呈正相關(guān)18。Ikeda等19對缺血-再灌注的小鼠進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)腸黏膜損傷的早期形態(tài)學(xué)改變?yōu)樾∧c絨毛上皮分離。通過組織學(xué)觀察分離的上皮細(xì)胞80%具有凋亡細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征。采用免疫組化和瓊脂凝膠電泳分析DNA片段也證實(shí)了細(xì)胞凋亡的

22、存在，提示細(xì)胞凋亡是小腸缺血再灌注損傷時(shí)腸黏膜上皮細(xì)胞死亡但是有別于壞死的另一主要形式。2.5營養(yǎng)障礙長期的全胃腸外營養(yǎng)（TPN）極易造成蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良是破壞腸道屏障功能的重要因素之一。營養(yǎng)不良可引起腸上皮細(xì)胞DNA含量減少、蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞增生減弱，腸腔內(nèi)黏液層厚度變薄，導(dǎo)致黏膜萎縮及繼發(fā)性腸黏膜酶活性下降。陳潔等20在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，給予TPN1周后的幼犬，與普通犬食組相比，腸的長度、質(zhì)量和腸壁各層厚度都顯著減少，腸粘膜上皮細(xì)胞分裂指數(shù)下降40%。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)腸飲食組相比，經(jīng)TPN營養(yǎng)2周的大鼠，其回腸末端粘膜絨毛高度降低，上皮細(xì)胞增殖緩慢，粘膜

23、二胺氧化酶活性顯著降低21。從而提示蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可破壞腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性，造成腸粘膜萎縮，提高腸粘膜對腸道中大分子物質(zhì)的通透性，從而直接促進(jìn)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素侵入體內(nèi)。營養(yǎng)不良降低了機(jī)體蛋白質(zhì)水平，使免疫球蛋白水平下降，淋巴細(xì)胞減少，影響了腸道及全身的免疫功能。其削弱機(jī)體抗感染防御功能的作用是多方面的：首先，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良通過干擾腸粘膜中B淋巴細(xì)胞分化，使SIgA分泌減少，從而降低腸粘膜抗感染的免疫功能。有研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良大鼠腸道集合淋巴組織的質(zhì)量以及其中細(xì)胞數(shù)量均顯著下降，B淋巴細(xì)胞數(shù)量下降47倍，IgA同型B細(xì)胞消失。這證明蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良使集合淋巴組織中B淋巴細(xì)胞分化受阻，SIg

24、A漿細(xì)胞成熟障礙，從而造成腸粘膜SIgA的分泌量降低。其次，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良還可以破壞腸粘膜中杯狀細(xì)胞功能，使粘液和粘蛋白生成減少，從而降低腸粘膜非特異性屏障功能22。此外，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可以使T淋巴細(xì)胞和經(jīng)過再循環(huán)的淋巴母細(xì)胞在腸粘膜中的定位過程受到損害，直接抑制機(jī)體T淋巴細(xì)胞免疫功能，使機(jī)體全身抗感染防御功能處于抑制狀態(tài)。另外，長期禁食或TPN患者，其腸粘膜缺少食物和消化道激素刺激，粘膜更新修復(fù)能力降低。同時(shí)，胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖等分泌減少，腸液化學(xué)殺菌能力減弱，都可促使腸道致病菌大量繁殖，導(dǎo)致腸屏障功能障礙。2.6微生態(tài)失調(diào)腸道正常微生物在種類、定植部位和數(shù)量3個(gè)方面維持著空間三維生

25、態(tài)平衡。腸內(nèi)細(xì)菌分布呈明顯的縱軸性，它們具有很強(qiáng)的粘附力，形成能阻止病原微生物過度生長并限制它們粘附于粘膜的菌膜屏障結(jié)構(gòu)。病理因素和治療于擾可引起腸道菌群紊亂，促進(jìn)細(xì)菌移居，致病菌過度生長。過度生長的腸道細(xì)菌可通過細(xì)菌蛋白酶等對腸上皮細(xì)胞微絨毛膜蛋白直接產(chǎn)生破壞作用，或改變腸道上皮細(xì)胞的生化反應(yīng)，使微絨毛受損甚至消失。此外，過度生長的細(xì)菌還可產(chǎn)生各種毒素或其他代謝產(chǎn)物，抑制腸上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，從而損傷腸粘膜屏障。創(chuàng)傷、饑餓及大量廣譜抗生素的應(yīng)用很容易引起腸道菌群紊亂，優(yōu)勢繁殖的細(xì)菌便有可能突破粘膜屏障而發(fā)生易位。腸道中革蘭陰性桿菌的侵入能力最強(qiáng)，革蘭陽性菌次之，而專性厭氧菌最差。給不含特殊

26、致病群的小鼠口服青霉素抑制動物腸道中某些厭氧菌群后，耐藥性革蘭陰性桿菌菌量增加1000倍，這些優(yōu)勢繁殖的革蘭陰性桿菌將持續(xù)移居到腸系膜淋巴結(jié)。當(dāng)動物停止服用青霉素后，腸道中厭氧菌群的數(shù)量逐漸增多，革蘭陰性桿菌不僅菌量逐漸下降，移居也隨之停止。用林可霉素或甲硝唑得到的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也是相同的。如果給動物分別口服上述三種抗生素，然后給動物腸道中接種鏈霉素耐藥性菌株大腸桿菌C24，結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于厭氧菌群的受抑制，大腸桿菌C24在動物腸道中的菌量不僅達(dá)到1010這樣異常高的水平，而且持續(xù)侵入腸系膜淋巴結(jié)中長達(dá)30天之久23。革蘭陰性菌的過度生長還可導(dǎo)致內(nèi)毒素易位。內(nèi)毒素是存在于革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁中的脂多糖（L

27、PS）。內(nèi)毒素可致粘膜下水腫、腸絨毛頂部細(xì)胞壞死、腸通透性增加，從而破壞腸屏障功能。在某些情況下，細(xì)菌易位可能被控制，但內(nèi)毒素仍可通過“漏”到腸粘膜，引起炎癥的激活及細(xì)胞介質(zhì)的釋放。腸道屏障功能障礙的后果及防治措施1.腸道屏障功能障礙的后果1.1菌群易位Berg等7認(rèn)為“菌群易位是指腸道內(nèi)活的細(xì)菌穿過腸道粘膜層進(jìn)入固有層，繼而到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)以及更遠(yuǎn)處器官”，這一概念在近年來被很多學(xué)者加以擴(kuò)展和完善。目前認(rèn)為當(dāng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過度或失調(diào)時(shí)，寄生于腸道內(nèi)的微生物及其毒素，越過腸粘膜屏障大量侵入正常情況下無菌的腸道及以外的組織，如腸壁漿膜、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈、以及其他遠(yuǎn)處器官，這一過程稱為腸道細(xì)菌易

28、位，其結(jié)果可能引發(fā)腸源性的全身感染，并且觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。革蘭陰性桿菌感染是危重患者中重點(diǎn)關(guān)注的問題，大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌科和假單胞菌是常見的致病菌，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)白色念珠菌為主的真菌感染。細(xì)菌移位的發(fā)生發(fā)展有3個(gè)基本因素7，即腸道細(xì)菌過度繁殖、腸黏膜屏障損害和機(jī)體免疫防御功能低下。細(xì)菌移位的發(fā)生不僅與腸道細(xì)菌的總量有關(guān)，更關(guān)鍵的是與增生細(xì)菌的所屬種類及其在腸道所寄居的部位密切相關(guān)。大量繁殖的腸道細(xì)菌，部分可能縱向反流入胃，并隨胃液進(jìn)一步反流到口咽部和呼吸道。1.2毒素血癥正常情況下，被吸收的內(nèi)毒素在肝臟被清除而不會發(fā)生內(nèi)毒素血

29、癥，當(dāng)腸道內(nèi)革蘭陰性細(xì)菌過度繁殖、菌種比例變動、菌群失調(diào)以及毒力劇增時(shí)，經(jīng)門靜脈進(jìn)入機(jī)體的細(xì)菌內(nèi)毒素大量增加，超過了肝臟解毒能力；或肝功能受損時(shí)，不能清除來自胃腸道的內(nèi)毒素，使侵入體循環(huán)的內(nèi)毒素量達(dá)到一定程度而形成腸源性內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素的生物效應(yīng)是多方面的，可以直接或者間接影響全身各系統(tǒng)的代謝和功能。21.3多器官功能障礙腸道的屏障功能受到削弱或者損害，可以使大量的細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)由門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán)，造成腸源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位，并在一定條件下激發(fā)細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，引起全身各器官的損害。在很多臨床情況下，腸粘膜屏障功能衰竭的發(fā)生要早于其他臟器功能衰竭的出現(xiàn)。腸

30、功能衰竭常常成為多臟器功能衰竭的“啟動因子”，許多活性因子，如血管活性腸肽、一氧化氮等都發(fā)揮重要作用。242.防治措施合理的營養(yǎng)支持途徑、谷氨酰胺、生長激素及多肽類生長因子等，對正常腸粘膜的生長及損傷后的再生、修復(fù)發(fā)揮著重要作用。2.1改善腸粘膜的血液灌流防治低血容量是維持腸組織灌流的基礎(chǔ)，也是防治腸屏障功能障礙的主要措施。低血容量時(shí)，可有腸系膜血管收縮及胃腸道血流減少，低血容量得到糾正后，這些病理改變?nèi)詫⒊掷m(xù)一段時(shí)間。因此，除補(bǔ)充血容量外，還可選擇應(yīng)用改善腸血液循環(huán)的藥物，如小劑量多巴胺、前列腺素等，改善內(nèi)臟組織灌流，維護(hù)腸粘膜的灌流和代謝，減輕腸粘膜的損害。2.2抗自由基和抗氧化目前常用的

31、抗自由基藥物有別嘌呤醇、維生素C、維生素E、脫苷脫氨酶抑制劑等。此外，一些化合物可以保護(hù)細(xì)胞免于氧化性損害，如橄欖油和某些草藥可以保護(hù)腸道上皮細(xì)胞免受氧化性損傷。2.3選擇性腸道去污染選擇性腸道去污染（selective digestivedecontamination，SDD）是在20世紀(jì)80年代提出的，旨在控制腸道這一人體最大的細(xì)菌庫，達(dá)到預(yù)防腸源性感染的目的，方法是口服或灌腸不經(jīng)腸道吸收、能選擇性抑制或殺滅潛在致病菌的抗生素。臨床上有順行清除和逆行清除兩種方法。前者療效優(yōu)于后者，但要求病人能經(jīng)腸道攝藥并能耐受腹瀉，通常是口服腸道不吸收的抗菌藥物，如新霉素、甲硝唑、慶大霉素等，也可添加制霉

32、菌素、氟康唑等以減少腸腔各類細(xì)菌25。若病人情況允許，服藥前可先給予甘露醇、大黃等緩瀉劑，清除腸腔積存物，再給予腸道抗菌藥物，類似結(jié)腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，僅是清除的程度要求略低。逆行清除即反復(fù)灌腸，可清除下腸道內(nèi)容物。由于結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含量最多，平時(shí)即可達(dá)1012/g，若有異常繁殖，則細(xì)菌數(shù)量更高。因此，雖然對E33的價(jià)值與實(shí)用性仍存有爭議，但在目前尚缺乏很有效的腸粘膜屏障維護(hù)措施的情況下，減少腸腔細(xì)菌數(shù)量無疑應(yīng)認(rèn)為是綜合治療措施的一部分，與其它治療同時(shí)應(yīng)用，當(dāng)有協(xié)同作用。2.4營養(yǎng)支持腸道營養(yǎng)有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸粘膜屏障，明顯減少腸源性感染的發(fā)生。近年來，維護(hù)腸粘膜屏障功能

33、及降低細(xì)菌移位的嘗試取得了一些成績，尤其在谷氨酰胺（Gln）的應(yīng)用研究上26，作為小腸粘膜細(xì)胞的主要燃料，又是腸粘膜修復(fù)和細(xì)胞分裂的核酸合成氮源，Gln能夠促進(jìn)腸道粘膜DNA和蛋白的合成，增加腸黏膜的厚度，減輕腸粘膜上皮細(xì)胞的萎縮。Gln通過激活巨噬細(xì)胞殺滅細(xì)菌的能力，抑制細(xì)菌易位，從而減少內(nèi)毒素血癥的可能。2.5抗炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子由于在腸粘膜屏障損傷過程中，TNF-有明顯致炎和損傷腸粘膜屏障作用，而皮質(zhì)激素有強(qiáng)大抑制TNF-合成作用，故有人主張應(yīng)用這一類藥物，希望能打斷腸黏膜屏障損傷過程中的惡性循環(huán)。嵌合型抗TNF-抗體（如infliximab）有較好的抗炎作用，是否可用于腸粘膜屏障損傷的

34、治療尚待觀察。此外，研究和應(yīng)用較多的還有白介素1受體拮抗劑（IL-1ra）、血小板活化因子拮抗劑、鈴蟾素抗血清及前列腺素E等。炎癥性腸病時(shí)腸道屏障功能障礙炎癥性腸病時(shí)腸粘膜的形態(tài)學(xué)改變可以引起腸道粘膜屏障功能障礙，主要發(fā)生機(jī)制有以下幾方面。27，281.細(xì)胞因子腸道局部由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子在腸道的免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，促炎因子與抗炎因子之間的失衡，在IBD患者腸道的持續(xù)炎癥的發(fā)生及粘膜的完整性破壞中發(fā)揮作用?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，克羅恩病主要是CD4+淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的TH1型炎癥反應(yīng)，其細(xì)胞因子以IFN-和IL-2為主。而潰瘍性結(jié)腸炎可能主要是IL-13驅(qū)動的TH2炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子以IL-

35、4和IL-5為主。2.連濾泡上皮的缺損腸粘膜表面的一種具有特殊功能的上皮細(xì)胞稱為膜細(xì)胞（memberanouscell，M細(xì)胞），是一種扁平的上皮細(xì)胞，厚度不及正常細(xì)胞厚度的1/10。它覆蓋在集合淋巴結(jié)，即連濾泡上皮（follicle-associatedepithelium，F(xiàn)AE）上。M細(xì)胞與相鄰的上皮細(xì)胞緊密連接，以保持腸道粘膜的完整性，同時(shí)也是腸粘膜上皮中一種重要的抗原提呈細(xì)胞。腸壁淋巴結(jié)表面的FAE缺損為潛在的病原體提供了主要的入侵門戶。當(dāng)然，樹突細(xì)胞可以不依賴M細(xì)胞的抗原提呈，直接透過腸上皮細(xì)胞的連接間隙，對腸腔內(nèi)的抗原進(jìn)行攝取29。樹突細(xì)胞可以誘導(dǎo)合成特殊的生物大分子，這些分子與

36、引導(dǎo)淋巴細(xì)胞歸巢有關(guān)，歸巢的淋巴細(xì)胞可以直接攝取抗原物質(zhì)并產(chǎn)生免疫應(yīng)答30。3.腸粘膜的完整性，滲透性及粘附性炎癥性腸病患者的受累病變腸道和非受累腸段都存在高滲透性，允許腸腔內(nèi)促炎癥因子持續(xù)地進(jìn)入粘膜，激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而促進(jìn)腸道的炎癥反應(yīng)。這種情況也見于炎癥性腸病患者的一級親屬中。高滲透性與腸上皮細(xì)胞之間緊密連接結(jié)構(gòu)和功能的變化有關(guān)31。上皮細(xì)胞鈣粘蛋白（E-cadherin）32，33、胎盤鈣粘蛋白（P-cadherin）34，35等是維護(hù)腸道粘膜完整的重要的細(xì)胞間黏附分子，而細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Smad436，37、細(xì)胞因子（特別是TNF-）可影響上皮細(xì)胞鈣粘蛋白和胎盤鈣粘蛋白的表達(dá)。炎癥使

37、經(jīng)典的鈣粘蛋白在腸道中的表達(dá)的發(fā)生改變，并影響到粘膜的滲透性和完整性。不管是粘膜粘附力的變化，還是腸上皮細(xì)胞壞死滲出而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞浸潤，都可以削弱腸粘膜的完整性并使其滲透性增強(qiáng)。這將使位于粘膜下組織里的樹突狀細(xì)胞直接攝取腸腔里滲漏過來的抗原，而不需要通過M細(xì)胞和FAE進(jìn)行抗原的提呈加工。4.粘膜免疫調(diào)節(jié)異常炎癥性腸病患者常表現(xiàn)出免疫異常，如腸粘膜免疫細(xì)胞數(shù)量增多，腸局部體液或細(xì)胞免疫活性增強(qiáng)。此外，還可并發(fā)或伴發(fā)其他與免疫有關(guān)的病變與疾病，而且糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效。這些均表明炎癥性腸病患者存在腸黏膜免疫調(diào)節(jié)異常。總之，腸道屏障是連接機(jī)體和其周圍環(huán)境最重要的界面之一。腸道屏障的損壞可

38、能是某些腸道和腸外炎癥性疾病的原發(fā)事件，也可能是繼發(fā)于許多疾病并導(dǎo)致宿主易患嚴(yán)重的并發(fā)癥。了解腸道屏障在疾病過程中的病理生理學(xué)作用有助于發(fā)現(xiàn)新的治療方法。將保護(hù)腸道屏障作為預(yù)防和治療措施在臨床和試驗(yàn)領(lǐng)域都處于初始階段，但對于將來改善炎癥性腸病的治療策略必定會有所幫助。（鄭雪雁王承黨）參考文獻(xiàn)1.Bourlioux P，Koletzko B，Guarner F.The intestine and its microflora are partnersfor the protection of the host.Am JClin Nutr，2003；78：675-683.2.陳海龍，王輝.腸道屏障

39、功能障礙.見：李永渝，陳錫美，王志榮，主編.實(shí)用消化系統(tǒng)病理生理學(xué).上海：同濟(jì)大學(xué)出版社，2003；p52-65.3.Schneeberger EE，Lynch RD.The tight junction：a multifunctional complex.AmJPhysiol Cell Physiol2004；286：1213-1228.4.白楊，賴卓勝，但漢雷.小腸粘膜屏障的病理生理.見：黃文柱，張亞歷，張振書，主編.現(xiàn)代小腸病學(xué).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社2002；p27-31。5.Hooper LV，Gordon JI.Commensal host-bacteria relationsh

40、ips in thegut.Science，2001；292：lll5-l158.6.Rice LB.Antibiotics and gastrointestinal colonization by vancomycin-resistantenterococci.Eur JClin Microbiol Infect Dis，2005；24：804-814.7.Berg RD.Bacterial translocation from the gastrointestinal tract.Adv Exp MedBiol，1999；473：11-30.8.姚光弼.小腸的免疫功能.中華消化雜志，199

41、7；17：289-291。9.張中偉，秦環(huán)龍.腸道樹突狀細(xì)胞的特性及功能研究.世界華人消化雜志，2006；14：2229-2232。10.Macpherson AJ.Inductioh of protective IgA by intestinal dendritic cellscarrying commensal bacteria.Science，2004；303（5664）：1662-1668.11.余保平，王偉岸，主編.消化系統(tǒng)疾病免疫學(xué).北京：科學(xué)出版社2000；p553-56312.胡建昆，吳言濤.胃腸缺血與多器官功能衰竭.中華普通外科雜志，1997；2：318-320。13.Sun

42、 Z，Wang X，Deng X，et a1.Phagocytic and intestinal endothelial andepithelial barrier function during the stage of small intestinal ischemia andreperfusion injury.Shock，2000；13：209-216.14.Lambert GP，Gisolfi CV，Berg DJ，et a1.Selected contribution：Hyperthermiainduced intestinal permeability and the role

43、of oxidativeand nitrosativestress.J APPL Physhol，2002；92：1750-1761.15.Suh JG，Koun YK，Song HG，et a1.The efect of glutamineon inducible nitric oxidesynthase gene expression in intestinal ischemia-reperfusion injury.Nutritionresearch，2003；23：13-18.16.Rezende Neto JB，Moore EE，Melo de Andrade MV，et a1.Sy

44、stemic inflammatoryresponse secondary to abdominal compartment syndrome：stage for multiple organfailure.J Trauma，2002；53：1121-ll28.17.張弗盈，彭珊瑛，王文杰.PAF受體拮抗劑對TNF-刺激GES-1細(xì)胞生成的IL-8、IL-6、iNOS的抑制作用.中國藥理通訊，2005；22：47-49。18.Yasuda T，Takeyama Y.Breakdown of Intestinal Mucosa Via accelerated apoptosisincreases

45、 intestinal permeability in experimental severe acutepancreatitis.Journal of Surgical Research，2006；12：456-462.19.Ikeda H，Suzuki Y，Suzuki M，et al.Apoptosis is amajor mode of cell death causedby ischaemia and ischaemia/reperfusion injury to the rat intestinalepithelium.Gut，1998；42：530-537.20.陳潔，王興鵬.持

46、續(xù)性早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性壞死型胰腺炎犬腸屏障功能的影響，中華醫(yī)學(xué)雜志，2004；84：1726-1731。21.Erbil Y，Berber E，Zarmagan S，et a1.The effects of sodium deoxycholate1actuloseand glutamine on bacterial translocation in common bile duet ligated rats.HepatoGastroenterol，1999；46：2791-2795.22.Zarzaur BL.The influence of nutrition in mucosal immu

47、nology and endothelialcell adhesion molecules.Yearbook of intensive care medicine and emergencymedicine.Berlin：Springer，2000；63-71.23.Sileri P，Morini S，Sica GS，et a1.Bacterial translocation and intestinalmorphological findings in jaundiced rats.Dig Dis Sci，2002；47：929-934.24.Tuncel N，Tore FC.The eff

48、ect of vaseactive intestinal peptide and inhibitionof nitric oxide synthesis on survival rate in rats exposedd to eodotoxinshock.Ann NY Acad Sci，l998；865：586-590.25.Gianotti L，Munda R，Gennari R，et a1.Effect of different regimens of gutdecontamination on bacterial translocation and mortality in exper

49、imental acutepancreatitis.Eur JSurg，1995；161：85-92.26.Wilmore DW，Shabert JK.Role of glutamine in immunologicresponses.Nutrition，1998；14：618-623.27.Anthony A，Dhillon P，Pounder RE，et al.Ulceration of the ileum in Crohnsdisease：Correlation with vascular anatomy.J Clin Pathol，1997；50：1013-1017.28.Rutgeerts P，Geboes K，Vantrappen V，et al.Natural history of recurrent Crohnsdisease at the ileocolonic anastomosis a