1、子癇前期診斷子癇前期診斷及子癇處理流程及子癇處理流程婦產(chǎn)科 于輝妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病n發(fā)生率5%-12%，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一n妊娠與高血壓并存的一組疾病n多因素疾病，有母體的基礎病理，也有環(huán)境因素n病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血n主要臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿等，嚴重時發(fā)生抽搐分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)Gestational hypertension（妊娠期高血壓）妊娠期高血壓）分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)Pre-eclampsia（子癇前期）子癇前期） Mild (輕度輕度) Severe (重度重度) 子癇子癇孕孕20周后出現(xiàn)，周后

2、出現(xiàn)， BP140/90mmHg；尿蛋白尿蛋白300300mg/24hmg/24h或（或（ +）。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。）。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或 （+ ）；）； 腎功能損害：血肌酐水平大于腎功能損害：血肌酐水平大于1.1mg/dl；血小板；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高）升高） ； 血清血清ALT AST升高；升高； 持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視 覺障礙；覺障礙； 持續(xù)性上腹部不適。持續(xù)性上腹部不適。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能

3、用其他原因解釋抽搐分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)Chronic hypertension with superimposed preeclampsiaChronic hypertension preceding pregnancy高血壓孕婦妊娠前無蛋白高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠尿，妊娠2020周后出現(xiàn)尿蛋周后出現(xiàn)尿蛋白，或妊娠前有蛋白尿，白，或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白尿明顯增加妊娠后尿蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板血小板10010010109 9/ /L L，或，或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚍嗡[、神經(jīng)系統(tǒng)異

4、常或視覺障礙等表現(xiàn)。視覺障礙等表現(xiàn)。BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕前或孕孕2020周前或孕周前或孕2020周后首次周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后診斷并持續(xù)至產(chǎn)后1212周后周后n收縮壓收縮壓160160mmHgmmHg，或舒張壓或舒張壓110110mmHgmmHgn2424小時尿蛋白小時尿蛋白2g2g或或+n血清肌酐升高血清肌酐升高1.1mg/dl1.1mg/dln少尿，少尿，2424小時尿小時尿500500mlmln肺水腫肺水腫n微血管性溶血微血管性溶血n血小板減少血小板減少10010010109/l9/ln肝細胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶肝細胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶ASTAS

5、T、ALTALT升高升高,LDH,LDH升高）升高）n胎兒生長受限或羊水過少胎兒生長受限或羊水過少n癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）n凝血功能障礙凝血功能障礙子癇前期發(fā)病機制子癇前期發(fā)病機制遺傳因素遺傳因素子宮螺旋小動脈重子宮螺旋小動脈重鑄不足鑄不足炎癥免疫過度炎癥免疫過度激活激活血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞受損受損營養(yǎng)營養(yǎng)缺乏缺乏胎盤淺著床胎盤淺著床病理生理變化病理生理變化n全身小動脈痙攣和血管內(nèi)皮損傷全身小動脈痙攣和血管內(nèi)皮損傷 小動脈痙攣小動脈痙攣外周阻力外周阻力 高血壓高血壓 小動脈痙攣小動脈痙

6、攣血管內(nèi)皮細胞損傷血管內(nèi)皮細胞損傷 血管緊張素敏感性血管緊張素敏感性 血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞收縮收縮滲漏滲漏n損傷及滲漏損傷及滲漏血液成分包括血小板和纖血液成分包括血小板和纖維蛋白原沉積于內(nèi)皮下維蛋白原沉積于內(nèi)皮下n腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重缺腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重缺血可導致一系列并發(fā)癥出現(xiàn)血可導致一系列并發(fā)癥出現(xiàn)子癇的臨床癥狀及診斷子癇的臨床癥狀及診斷n除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在先兆子癇的基礎上出現(xiàn)的一次或多次全身抽搐和昏迷n抽搐是自限性的，每次持續(xù)時間通常不超過34分鐘，腦電圖沒有特異性n75%發(fā)生在足月、產(chǎn)時及產(chǎn)后48小時內(nèi).n子癇抽搐在產(chǎn)后數(shù)小時到數(shù)天可自然緩解 子癇的臨床

7、表現(xiàn)子癇的臨床表現(xiàn)對孕產(chǎn)婦的影響對孕產(chǎn)婦的影響n胎盤早剝n腦溢血n急性腎功能衰竭n心衰n肺水腫n凝血功能障礙nHELLP綜合征n產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭對胎兒的影響對胎兒的影響n子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退n致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡子癇處理子癇處理處處理理一般急診處理一般急診處理控制抽搐控制抽搐控制血壓控制血壓適時終止妊娠適時終止妊娠其它治療其它治療利尿、抗凝、器官功能支持等利尿、抗凝、器官功能支持等一般急診處理一般急診處理 緊急呼救 做好分工 建立良好液體通路 做好記錄和監(jiān)測 急做到忙而不亂 做好溝通和告知 做好查對一般急診處理一般急診處理 保持氣道

8、通暢 建立氣道：保證充分的氧供，對于肺換氣 不足的患者，使用面罩或氣管插管給氧 維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定 密切觀察生命體征、尿量 避免聲、光等刺激 預防墜地外傷、唇舌咬傷嚴密監(jiān)護嚴密監(jiān)護 密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置尿管）、記出入量 及時進行必要的血、尿化驗和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥 加強胎心監(jiān)護：注意觀察有無陰道出血及宮底上升，腹痛等控控 制制 抽抽 搐搐控制抽搐Text in here地西泮地西泮苯妥英鈉苯妥英鈉冬眠合劑冬眠合劑呼吸機呼吸機 硫酸鎂硫酸鎂硫酸鎂硫酸鎂-作用機制作用機制 l選擇性的擴張腦血管選擇性的擴張腦血管 l保護內(nèi)皮細胞免受自由基的

9、損害保護內(nèi)皮細胞免受自由基的損害l阻止鈣進入缺血細胞阻止鈣進入缺血細胞 l競爭性抑制谷氨酸競爭性抑制谷氨酸N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受體天冬氨酸受體（具有引起抽搐的作用）（具有引起抽搐的作用）應用硫酸鎂注意事項應用硫酸鎂注意事項n血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀n使用硫酸鎂必備條件： 膝腱反射存在；呼吸16次/分鐘；尿量17ml/小時或400ml/天；備有10%葡萄糖酸鈣n鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(510分鐘)10%葡萄糖酸鈣10mln如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，

10、用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度降壓治療降壓治療n降壓治療的目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥n收縮壓160mmHg和(或)舒張壓110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；n收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療降壓治療降壓治療n目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應控制在130-155 mmHg ，舒張壓應控制在80-105mmHg；n孕婦并發(fā)臟器功能損傷，并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130-139 mmHg ，舒張壓應控制在80-89mmHg。n降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血血壓不可低于壓不可低于130/80

11、mmHg130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注降壓治療降壓治療n常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(-A)、硝苯地平短效(-A)或緩釋片(-B)n如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (-3B) n孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(-D)n硫酸鎂不可作為降壓藥使用硫酸鎂不可作為降壓藥使用(-2D)(-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(-2E)終止妊娠終止妊娠n子癇患者抽搐控制子癇患者抽搐控制2 2小時后可考慮終止妊娠小時后可考慮終止妊娠n子癇抽搐發(fā)生時胎心率過緩常見，持續(xù)子癇抽搐發(fā)生時胎心率過緩常見，持續(xù)3-53-5分分鐘，無需立即剖宮產(chǎn)，而應使孕婦情況盡快鐘，無需立即剖宮產(chǎn)，而應使孕婦情況盡快穩(wěn)定，宮內(nèi)復蘇穩(wěn)定，宮內(nèi)復蘇n孕周孕周243434周，病情穩(wěn)定后盡快終止妊周，病情穩(wěn)定后盡快終止妊娠，娠，n25-2825-28周根據(jù)情況酌情處理，周根據(jù)情況酌情處理，28-3228-32周盡量期周盡量期待治療待治療n終止妊娠的方式據(jù)情況而定。終止妊娠的方式據(jù)情況而定。其他治療其他治療n子癇患者抽搐控制子癇患者抽搐控制2 2小時后可考慮小時后可考慮終止妊娠終止妊娠n預防性