1、第9講 麻杏甘石湯與葛根芩連湯理論及應(yīng)用（63,162,34）（一）、麻黃杏仁甘草石膏湯證原文發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）發(fā)汗（汗不如法）余邪未盡，入里化熱下后（用之不當(dāng)）表邪內(nèi)陷，入里化熱邪熱壅肺，肺失宣降邪熱壅肺迫津外泄汗出，發(fā)熱肺失宣降喘煉液成痰痰粘不爽，口渴氣機(jī)壅滯胸悶胸痛鼓動(dòng)血脈，血流加快脈數(shù)清熱宣肺，降氣平喘麻杏甘石湯一、仲景原義：1、63條講述汗后邪熱壅肺作喘的證治。2、162條講述下后邪熱壅肺作喘的證治。二、問題和討論：1、原文讀法：“不可更行桂枝湯” 接

2、“無大熱者”后，應(yīng)讀為“發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”?！跋潞螅钩龆?，無大熱者，不可更行桂枝湯，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。2、汗下后不可更行桂枝湯的原因：1）、63條，前醫(yī)可能已經(jīng)使用過桂枝湯，服用桂枝湯以后，但桂枝湯使用不當(dāng)，汗不如法，疾病不解，而出現(xiàn)汗出而喘，無大熱，說明證候已經(jīng)發(fā)生了變化，故不可使用。方有執(zhí)傷寒論條辨：更行，猶言再用也。從傷寒論原著的行文來看，63條上承62條“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”，是論述發(fā)汗后的變證，62條為氣營(yíng)不足，身體經(jīng)脈失于溫養(yǎng)和濡養(yǎng)所出現(xiàn)身疼痛，氣營(yíng)不足不能充盈脈道出現(xiàn)脈沉遲

3、。63條與62條有對(duì)舉之意。即相同的治法會(huì)出現(xiàn)不同的變證，其原因主要和病人的體質(zhì)有關(guān)。2）、162條，前醫(yī)已經(jīng)使用了下法，但下法用之不當(dāng)，但下后疾病不解，出現(xiàn)了汗出而喘，無大熱，證候也發(fā)生了變化，故不可更行桂枝湯。從傷寒論原著的行文來看，162條接161條“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”之后，論述傷寒使用下法后出現(xiàn)的變證。使用下法的原因，可能是太陽(yáng)與陽(yáng)明表里同病，下后胃腸實(shí)邪已去而表邪化熱入里，形成邪熱壅肺證。3、汗下后，能不能使用桂枝湯：當(dāng)根據(jù)臨床脈證而定。25條“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法?！?6條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大

4、者，白虎加人參湯主之?！?5條“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之?！?5條“太陽(yáng)病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯?！彼院瓜潞?，能否使用桂枝湯，關(guān)鍵在于脈證是否改變。4、不可更行桂枝湯的意義：意在汗下后臨床要注意辨證。汗出而喘，無大熱者，指出不可更行桂枝湯意在辨證，因桂枝湯證有汗出而喘證（桂枝加厚樸杏子湯證）。5、關(guān)于無大熱：指的是表無大熱，而是里熱壅盛，并不是熱勢(shì)不高，有高熱。傷寒論臨床研究“熱閉于肺，表無大熱”。李培生傷寒論教參：指外無大熱，而邪熱壅盛于里之意P109。陳亦人傷寒論教參熱郁于里而外熱較輕。P93

5、。按：熱不在表而入于里，太陽(yáng)病熱在表，本證熱在里。此二條說明：用不同的治療方法可以導(dǎo)致相同的結(jié)果，外因只是變化的條件，內(nèi)因才是變化的根據(jù)，外因是通過內(nèi)因而起變化的。“汗出而喘，無大熱者”，非常符合臨床實(shí)際，若有連續(xù)汗出者，決不會(huì)有很高的體溫，這一點(diǎn)搞過臨床者都清楚。所以，陽(yáng)明病的四大證的提法不妥。臨床應(yīng)用本方時(shí)，低熱和無熱者均可應(yīng)用。三、方劑使用要點(diǎn)：1、麻黃杏仁甘草石膏湯方麻黃四兩，去節(jié) 杏仁五十枚，去皮尖 甘草二兩，炙 石膏半斤，碎，綿裹右四味，以水七升，煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，本云，黃耳杯。黃耳柸：耳柸為古代飲器，亦稱羽觴，橢圓形，多為銅制，故名，實(shí)容一升

6、。六版講義·47頁(yè)本方是麻黃湯去桂枝加生石膏而成，方不用桂枝而伍石膏，意不在發(fā)汗而在清熱宣肺，肺氣宣通則喘自平。麻黃、杏仁、甘草宣肺平喘 石膏監(jiān)制麻黃、翻轉(zhuǎn)其藥性，變辛溫之劑為辛涼之劑。本方為辛涼宣泄，清肺平喘之劑，熱壅于肺或熱閉于肺之證。熱壅于肺，石膏：麻黃5：1。熱閉于肺石膏：麻黃3：1或2：1。在本方中，麻黃：石膏1：2，功清熱宣肺在桂枝二越婢一湯中，麻黃十八銖，石膏二十四銖，麻黃：石膏3：4，微發(fā)其汗，兼清里熱，因表有寒邪，里有郁熱，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，熱多寒少（發(fā)熱重而惡寒輕）。在大青龍湯中，患者無汗煩躁，用麻黃六兩，石膏如雞子大，功發(fā)汗解表，兼清里熱。此方與大青龍湯同是麻黃石膏

7、并用，其意義則大不相同，彼則重麻黃而輕石膏，作用主要在發(fā)汗透表，此則石膏重于麻黃（麻黃4兩、生石膏8兩）則可以使麻黃辛溫之性被抑制，僅僅發(fā)揮其宣肺之功，使發(fā)汗之劑變?yōu)榍逍螣嶂健?一般來講，有汗不得用麻黃，無熱不得用石膏，在本證中重點(diǎn)在于辨證。2、關(guān)于麻黃與石膏的配伍問題有汗為什么用麻黃，無大熱為什么用石膏？臨床用藥要注意藥物的配伍，麻黃辛溫，雖為發(fā)汗之峻藥，但單槍匹馬則力不勝任。石膏辛甘大寒，無藥輔佐則難以發(fā)揮其功效。藥物的臨床功效主要在于藥物之間的相互配伍。麻黃桂枝發(fā)汗之功顯著，力專走表。杏仁增強(qiáng)麻黃止咳平喘的作用。石膏知母透發(fā)郁熱，宣通肺氣。清陽(yáng)明經(jīng)實(shí)熱。熟地清胃滋陰，治陰虛牙痛。舌體

8、小瘦，紅絳少苔。（玉女煎）3、汗出而喘的證治異同麻杏甘石湯桂枝加厚樸杏子湯汗出而喘病機(jī)邪熱壅肺風(fēng)寒束表，肺氣上逆脈證肺熱特點(diǎn)：口渴胸悶痰粘不爽脈數(shù)發(fā)熱惡風(fēng)寒，脈浮病位肺肌表治法清熱宣肺，降氣平喘解肌祛風(fēng)，降氣定喘1）、形氣具實(shí)：邪熱壅肺，是為氣實(shí)，正氣不虛，是為形實(shí)，用麻杏甘石湯。形氣具虛者，用桂枝加厚樸杏子湯治療。2）、喘：本方用于支氣管痙攣者效佳。尤其是小兒支氣管炎、支氣管肺炎用之有立竿見影之效。3）、蟲類藥物使用可以斟酌：應(yīng)用本方時(shí)，常加地龍、蟬蛻。西醫(yī)認(rèn)為，異體蛋白為致敏源，本身就可以導(dǎo)致哮喘。但是，我們臨床應(yīng)用時(shí)加入這些藥物卻有意想不到的效果。如升降散。印會(huì)河認(rèn)為：喘不可止者，大量應(yīng)

9、用蟲類藥物可收立桿見影之效。除上2種外，還可用蜈蚣23條。4、麻杏甘石湯的臨床運(yùn)用（本方被譽(yù)為中藥復(fù)方的抗生素，一般多用于呼吸道感染，也可用于消化道感染）1）呼吸道感染（有熱、咳、喘、痰的臨床特點(diǎn)）：大葉肺炎、病毒性肺炎，支氣管肺炎、急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘。肺與大腸相表里，如果肺氣不降，則腑氣亦不易下行；胃腑熱結(jié)不通，則肺中邪熱亦不得外泄。因此，痰熱阻肺與腑有熱結(jié)往往互為因果。臨床上見到痰濁壅塞肺部的實(shí)喘和肺熱內(nèi)結(jié)的肺癰實(shí)證，治療時(shí)，往往可采用瀉下性的藥物，經(jīng)過瀉利后，肺氣通利，而肺喘也會(huì)痊愈。張景岳在論及實(shí)喘證治時(shí)也說：“陽(yáng)明氣秘不通而脹滿者，可微利之”。如小兒發(fā)熱咳嗽，病毒性肺炎高熱

10、不退，可麻杏石甘湯加大黃，可使熱退不再?gòu)?fù)發(fā)，西醫(yī)用冬眠療法（異丙嗪和氯丙嗪）和免疫療法（使用激素，但病毒性疾病一般禁用，否則后患無窮，因?yàn)榧に匾种屏藱C(jī)體的免疫功能）。2）消化道感染：手足口病（發(fā)熱、手足口等部位出現(xiàn)水泡，潰瘍）由病毒感染引起。5、現(xiàn)代研究（略）：肺與大腸相表里：據(jù)現(xiàn)代研究得知：“胃腸道內(nèi)氣體，主要依靠腸壁血液循環(huán)吸收，由肺部排出”。“腸內(nèi)氣體經(jīng)腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排泄的量較由肛門排泄的量高出約20多倍”?！拔改c道以小腸吸收氣體的能力最強(qiáng)，常人由小腸每小時(shí)吸收CO22500毫升及其它氣體1300毫升”。摘（匡調(diào)元中醫(yī)病理研究）P144145（二）、葛根芩連湯證 原文太陽(yáng)病，桂

11、枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）太陽(yáng)病桂枝證當(dāng)用桂枝湯，解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)則愈醫(yī)反下之傳化失司，水濕偏滲大腸利遂不止脈促者，表未解正氣抗邪，脈應(yīng)促解表脈不促，喘而汗出者表邪內(nèi)陷，入里化熱上蒸于肺，肺失宣降喘外蒸肌膚，迫津外泄汗出清熱止利，兼以解表葛根芩連湯邪熱內(nèi)迫胃腸損傷一、仲景原義：1、桂枝湯證誤下后的兩治法：論述太陽(yáng)病桂枝湯證誤下后，表邪未盡，邪熱入里，內(nèi)迫大腸，里熱挾表邪下利的兩種治法。而葛根黃芩黃連湯是傷寒論治療熱利三首方劑之一。2、表未解者，不可攻里：若表不解而攻里，可變證百出。表證當(dāng)先解表，若用攻下之法為逆，故仲景用“反下”二字。

12、反者、誤也。二、問題和討論：1、太陽(yáng)病桂枝湯證誤下后的兩種病理轉(zhuǎn)歸和治法：1）誤下后表證未解：“利遂不止，脈促者，表未解也”，即正氣抗邪，脈應(yīng)之而促者，仲景未指出具體治療方法，用何法何方治療？周禹載認(rèn)為：用桂枝湯。傷寒論譯釋：用葛根湯。觀點(diǎn)：根據(jù)原文“太陽(yáng)病，桂枝證”，推知本證在誤下之前，應(yīng)有“汗出”一證。傷寒論中“無汗，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，自利”證可用葛根湯治療，那么“汗出，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，下利”證，當(dāng)可用桂枝加葛根湯治療。本證為桂枝證下后出現(xiàn)利遂不止，從表未解知，當(dāng)有表證，故桂枝加葛根湯可參考使用。2）誤下后，邪熱內(nèi)迫胃腸，上蒸于肺：證見利遂不止，喘而汗出者，當(dāng)以清熱止利為主，兼以解表?？捎酶鸶S芩黃

13、連湯。2、喘與下利的證治與鑒別：麻杏甘石湯葛根芩連湯葛根湯主 證汗出而喘，無大熱下利不止，喘而汗出，兼口渴，舌紅下利、惡寒發(fā)熱、無汗脈浮緊病 因汗下后誤下后太陽(yáng)與陽(yáng)明合病病 理邪熱壅肺邪熱內(nèi)迫大腸，上蒸于肺寒閉肌表，陽(yáng)氣郁遏，內(nèi)迫大腸病 位肺胃腸肌表治 則清熱宣肺清熱止利發(fā)汗解表三、方劑使用要點(diǎn)：1、葛根黃芩黃連湯方及服法：葛根半斤 甘草二兩，炙 黃芩三兩 黃連三兩右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。1）、關(guān)于葛根：味甘、辛，性涼。歸脾胃經(jīng)，主肌肉，可解除肌肉之痙攣。功能解肌退熱，透發(fā)麻疹，升津止渴，升陽(yáng)止瀉。神農(nóng)本草經(jīng)“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解

14、諸毒?！?）、關(guān)于葛根起陰氣：出自本經(jīng)。即升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升之意。如別錄“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表，出汗，開腠理?！薄吧?，療消渴，傷寒壯熱。”用藥法象“其氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉?！彼愿鸶粌H可以解表，舒緩太陽(yáng)經(jīng)脈。又可以：起陰氣而止利，即升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升而奏止瀉止痢之效。如葛根芩連湯。引陽(yáng)明之邪外出。3）、葛根芩連湯證有無表證的問題：一般無表證，若有表證也是表熱證，絕不是表寒證。本證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的胃腸炎，屬腸道細(xì)菌感染或菌群失調(diào)所致，急性起病可見惡寒發(fā)熱，但惡寒時(shí)間很短，旋即以發(fā)熱腹痛腹瀉臭移為主，也宜從熱證論治。從方藥的組成來看，葛根量大，雖為清里解表。實(shí)則重在清熱止利，臨床上有無表證，都可以使用本方。4）、關(guān)于黃芩黃連：用于清熱時(shí)芩連用量宜大，傷寒論中用黃連三兩（葛根芩連湯）或四兩（黃連阿膠湯），黃芩多用三兩。2、臨床運(yùn)用：主要用于胃腸道疾病。如痢疾，急性胃腸炎，消化不良性腹瀉等。病例：消化不良性