1、癲癇 概述流行病學(xué)病因及影響因素發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后概述定義：癲癇是一組由已知或未知病因引起的，大腦神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的，以反復(fù)性、發(fā)作性、短暫性，通常是刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的癥狀和體征組成的綜合癥。本質(zhì)：特點(diǎn)：發(fā)作/短暫/重復(fù)/刻板性表現(xiàn)：癇性發(fā)作與癲癇：癲癇綜合癥：癲癇中，具有特殊病因，由特定癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象流行病學(xué)發(fā)病率與患病率：57/1萬(wàn)/年；0.51%兩個(gè)發(fā)病年齡高峰：20歲；50歲病因特發(fā)性癲癇：繼發(fā)性（癥狀性）癲癇： 1皮質(zhì)發(fā)育障礙 5感染 2腫瘤 6寄生蟲(chóng) 3外傷 7遺傳代謝性疾病 4腦血管疾病 8藥物 9其他隱源性癲癇病因不同年

2、齡階段的病因不盡相同： 嬰幼兒產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、代謝嬰幼兒產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、代謝 兒童和青少年期炎癥、寄生蟲(chóng)、頭傷、神經(jīng)元兒童和青少年期炎癥、寄生蟲(chóng)、頭傷、神經(jīng)元移行障礙移行障礙 成年期外傷、腫瘤、血管畸形、系統(tǒng)性疾病成年期外傷、腫瘤、血管畸形、系統(tǒng)性疾病 老年人腦血管病、糖尿病、腦萎縮老年人腦血管病、糖尿病、腦萎縮影響因素遺傳因素:家族遺傳史；遺傳方式；基因環(huán)境因素 年齡 內(nèi)分泌 睡眠 其他 #反射性癲癇 發(fā)病機(jī)制尚不明了簡(jiǎn)單地講：神經(jīng)元異常放電且向周圍擴(kuò)散，放電部位擴(kuò)散范圍的不同而有不同臨床表現(xiàn)。 單個(gè)神經(jīng)元異常放電 興奮 局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)局部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 抑制抑制 同步放電 抑制減弱 EEGEEG上

3、癎樣放電上癎樣放電 電流繼續(xù)增強(qiáng)， 抑制減弱 沿電阻最小徑路傳播 （GABA能降低） 臨床癲癎發(fā)作臨床癲癎發(fā)作 異常電流局限在異常電流局限在某一腦區(qū)某一腦區(qū)出現(xiàn)出現(xiàn)部分性部分性發(fā)作，波及發(fā)作，波及雙側(cè)腦部雙側(cè)腦部則出現(xiàn)則出現(xiàn)全面性全面性發(fā)作，在發(fā)作，在邊緣系統(tǒng)內(nèi)邊緣系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散引起擴(kuò)散引起復(fù)雜部分性復(fù)雜部分性發(fā)作，發(fā)作，放電傳至放電傳至丘腦丘腦被抑制就出現(xiàn)被抑制就出現(xiàn)失神發(fā)作失神發(fā)作。臨床表現(xiàn)癇性發(fā)作的分類臨床表現(xiàn)癲癇綜合癥的分類（了解）癲癇持續(xù)狀態(tài)癇性發(fā)作的分類癲癇發(fā)作的特征： 共性：發(fā)作/短暫/重復(fù)/刻板性 個(gè)性：不同類型癲癇所具有的特征1981：癲癇發(fā)作國(guó)際分類 （2001：癲癇、癲癇綜合

4、癥國(guó)際分類）部分性發(fā)作（臨床表現(xiàn)和EEG提示發(fā)作 源于皮層局灶放電） 全面性發(fā)作（臨床表現(xiàn)和EEG提示發(fā)作時(shí)雙側(cè)皮層同時(shí)受累）部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作：無(wú)意識(shí)障礙 運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 體感/特殊感覺(jué)性發(fā)作 自主神經(jīng)性發(fā)作 精神性發(fā)作 （Jackson癲癇 Todd癱瘓/麻痹復(fù)雜部分性發(fā)作：有意識(shí)改變，多起源于顳葉內(nèi)側(cè)/額葉 ，又稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 （自動(dòng)癥部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：有CPS，SPS進(jìn)展而來(lái)全面性發(fā)作失神發(fā)作：典型失神發(fā)作 不典型失神發(fā)作全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：舊稱大發(fā)作，以意識(shí)喪失，全身對(duì)稱性抽搐為特征。發(fā)作過(guò)程分為強(qiáng)直期，陣攣期，驚厥后期。歷時(shí)510分鐘。強(qiáng)直性發(fā)作：陣攣性發(fā)作：肌陣攣性發(fā)

5、作：失張力發(fā)作：臨床表現(xiàn) a. a. 局灶性局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 局部肢體抽動(dòng)，多見(jiàn)于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，或整個(gè)面部或一個(gè)（側(cè)）肢體，可有言語(yǔ)中斷。 Jackson 發(fā)作發(fā)作 : 局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作中，異常運(yùn)動(dòng)從局部開(kāi)始，沿皮質(zhì)功能區(qū)移動(dòng)，如：一側(cè)手指抽動(dòng) 腕、肘 肩 下肢 Todd 癱瘓癱瘓 : 嚴(yán)重的局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作后，局灶性神經(jīng)缺失如偏癱等持續(xù)1/2-36小時(shí)后逐漸恢復(fù)。單純部分性發(fā)作 b. b. 體覺(jué)性發(fā)作或特殊感覺(jué)性發(fā)作體覺(jué)性發(fā)作或特殊感覺(jué)性發(fā)作 表現(xiàn)為肢體的麻木和針刺感，部位同上。 特殊感覺(jué)性發(fā)作 1.視覺(jué)性: 簡(jiǎn)單視幻覺(jué),如閃光, 病灶在枕葉 2.聽(tīng)覺(jué)性: 簡(jiǎn)單聽(tīng)幻覺(jué)

6、如嗡嗡聲 額葉或病灶在島回 3.嗅覺(jué)性: 焦臭味 病灶在額葉眶回杏仁核島回 4.眩暈性: 眩暈/漂浮/下沉感 病灶在島回或頂葉 特殊感覺(jué)性發(fā)作 多作為CPS或GTCS的先兆.單純部分性發(fā)作 C . C . 自主神經(jīng)性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作： 煩渴、排尿感、出汗、皮膚潮紅，嘔吐、腹痛等，很少單獨(dú)出現(xiàn)。發(fā)作以青少年為主，以胃腸道癥狀居多。EEG示陣發(fā)性雙側(cè)47Hz/s 節(jié)律。 病變?cè)谛尤屎?、島回或扣帶回 單純部分性發(fā)作d .d . 精神性發(fā)作精神性發(fā)作： 多作為先兆（CPS or GTCS)，可單獨(dú)發(fā)作 各種類型的遺忘癥：似曾相識(shí)、似不相識(shí)，快速回憶往事、強(qiáng)迫思維 海馬 精神異常：無(wú)名恐懼、憤怒、憂郁

7、或欣快 扣帶回 錯(cuò)覺(jué)：視物變大變小、聽(tīng)聲變強(qiáng)變?nèi)?、本人肢體變化等， 海馬或顳枕部單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS) 復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS) 又稱顳葉癲癎或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，有意識(shí)障礙。異常放電常起源于顳葉或額中回。 CPS有多種臨床癥狀，一般發(fā)作持續(xù)不超過(guò)30分鐘，平均13分鐘。自動(dòng)癥自動(dòng)癥 (automatism )(automatism ) ：發(fā)作時(shí)環(huán)境接觸不良，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)反應(yīng)，繼之出現(xiàn)看似有目的但實(shí)際無(wú)目的的活動(dòng)或行為異常。如咀嚼、吞咽、游走、自言自語(yǔ)等，發(fā)作后，病人意識(shí)模糊，不能回憶。僅有意識(shí)障礙（與失神鑒別）單純部分性發(fā)作后出現(xiàn)意識(shí)障礙單純部分性發(fā)作后出現(xiàn)自動(dòng)癥 A. A.全面

8、強(qiáng)直陣攣性發(fā)作全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 常無(wú)先兆，突然意識(shí)喪失、全身強(qiáng)直后陣攣的序列活動(dòng)為主要臨床特征。 臨床發(fā)作可分為三期： 1 .強(qiáng)直期 (Tonic phase ）意識(shí)喪失，倒地，四肢強(qiáng)直、角弓反張，叫聲，呼吸停止、青紫，口強(qiáng)張強(qiáng)閉、舌咬傷，眼球上竄，肢端可見(jiàn)細(xì)微的抽搐。持續(xù) 1030秒。 2 .陣攣期（ clonic phase ）四肢陣攣收縮，3060秒后突然停止，此期呼吸恢復(fù)、青紫消失、有流涎、括約肌松弛、尿失禁。 3.恢復(fù)期/發(fā)作后期（ Recovery phase ）意識(shí)恢復(fù)，頭昏、頭痛、全身無(wú)力和酸痛，部分患者發(fā)作后進(jìn)入昏睡，少數(shù)患者在完全清醒前有驚恐、 自動(dòng)癥或暴怒。全發(fā)作過(guò)程約

9、510分鐘。全面性發(fā)作 B 失神發(fā)作失神發(fā)作 典型失神發(fā)作： 突然發(fā)生迅速終止的短暫意識(shí)喪失（1015秒）而無(wú)姿勢(shì)張力喪失,表現(xiàn)為發(fā)呆,日數(shù)次至數(shù)百次；EEG 有典型的3 Hz/s的棘 - 慢波；兒童期起病，常不超過(guò)20歲。 不典型失神發(fā)作: 意識(shí)障礙起止較緩慢,肌張力改變明顯, EEG改變不規(guī)則； 全面性發(fā)作C. 其他類型發(fā)作1.強(qiáng)直性發(fā)作 表現(xiàn)為全身肌肉劇烈的強(qiáng)直性肌痙攣、意識(shí)喪失。2.陣攣性發(fā)作 僅見(jiàn)于嬰兒，表現(xiàn)為全身重復(fù)性陣攣性抽搐。3.肌陣攣發(fā)作 某一肌肉或肌群突然短暫、快速的收縮。4. 失張力發(fā)作 肌張力突然喪失以致跌倒。全面性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)既往定義：連續(xù)多次癲癇發(fā)作，發(fā)作間歇期

10、意識(shí)或神經(jīng)功能未恢復(fù)至正常狀態(tài)；或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上者，為癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE)目前提出定義：癲癇部分或全面性發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生，全面性發(fā)作在2次發(fā)作之間神經(jīng)功能沒(méi)有回復(fù)到正常基線或單次發(fā)作超過(guò)這種發(fā)作類型大多數(shù)患者平均持續(xù)時(shí)間任何一種發(fā)作類型都可產(chǎn)生持續(xù)狀態(tài)，臨床上以全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最常見(jiàn)。癲癎持續(xù)狀態(tài)是一危急重癥，如不及時(shí)搶救， 可因高熱、循環(huán)衰竭或興奮毒損害等導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害。癲癇-癲癇綜合癥的分類局灶性癲癇n特發(fā)性n癥狀性n隱源性全面性癲癇n與年齡有關(guān)的特發(fā)性全面性癲癇n隱源性或癥狀性：嬰兒痙攣癥/LGSn癥狀性不能確定的特殊綜合癥診斷三步曲是否癲癇：詳細(xì)的病史資料

11、診斷癲癇的主要依據(jù) 腦電圖 棘波、尖波、多棘波和棘-慢復(fù)合波 最常用的輔助檢查方法 診斷困難者 24小時(shí)電視錄像腦電同步監(jiān) 控系統(tǒng)注意：不能單純根據(jù)腦電圖的正常異常來(lái)除外或明確癲癇的診斷明確癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合癥尋找病因診斷三步是否癲癇：詳細(xì)的病史資料 診斷癲癇的主要依據(jù) 腦電圖 棘波、尖波、多棘波和棘-慢復(fù)合波 最常用的輔助檢查方法 診斷困難者 24小時(shí)電視錄像腦電同步監(jiān)控系統(tǒng) 注意：不能單純根據(jù)腦電圖的正常異常來(lái)除外或明確癲癇的診斷明確癲癇發(fā)作類型或某種癲癇綜合癥 尋找病因：血糖，肝功，腎功，CT，MRI，鑒別診斷偏頭痛TIA假性發(fā)作： 暈厥假性發(fā)作與癲癇的鑒別精神誘因 有 無(wú) 突然發(fā)

12、作 無(wú)（有人） 有（任何情況）意識(shí)障礙 無(wú) 有 瞳孔與光反射 正常 散大/消失呼吸 有 無(wú)二便失禁與受傷 無(wú) 常有發(fā)作時(shí)間 長(zhǎng) 短終止方式 安慰/暗示 自行終止 病理 征 （） （）腦電圖 多正常 癇樣放電 暈厥與癲癇的鑒別發(fā)作時(shí)體位 體位變化 任何體位發(fā)作時(shí)間 白天 夜間面色 蒼白 青紫 先兆 頭暈視物模糊 特殊先兆跌倒 發(fā)生恢復(fù)慢 發(fā)生快植物神經(jīng)癥狀 明顯 不明顯發(fā)作受傷/二便失禁 少 常見(jiàn)腦電圖 正常/低幅慢波 癇樣放電原發(fā)疾病 心血管原發(fā)疾病 少治療目的：去除病因：腫瘤對(duì)因治療 控制減少發(fā)作對(duì)癥治療對(duì)癥治療：1抗癇藥的用藥原則 2癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 3新型抗癇藥簡(jiǎn)介抗癇藥物的用藥原則用

13、藥時(shí)機(jī)： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)；2次以上發(fā)作；目前觀點(diǎn)：1次發(fā)作/EEG異常/易反復(fù)發(fā)作病因/家族史據(jù)發(fā)作類型選藥： 原發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作：丙戊酸；托吡酯，拉莫三嗪 失神發(fā)作：丙戊酸；拉莫三嗪 部分性發(fā)作：卡馬西平；托吡酯，拉莫三嗪 部分發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作：卡馬西平，托吡酯，拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委?，劑量個(gè)體化，血藥濃度的監(jiān)測(cè)，注意觀察副反應(yīng)：逐漸換藥聯(lián)合用藥：避免作用機(jī)制/副作用相同藥物聯(lián)用長(zhǎng)期用藥：3-5年緩慢減量停藥復(fù)發(fā)：重新開(kāi)始治療 常用抗癲癎藥物、劑量和不良反應(yīng)常用抗癲癎藥物、劑量和不良反應(yīng) 成人劑量 兒童劑量藥物 不良反應(yīng) 特異反應(yīng) 起始 維持 mg/kg.d苯妥英 200 300-500 4-12

14、胃腸道癥狀,毛發(fā)增多, 脊髓,肝,心損害 (PHT) 齒齦增生,面容粗糙,小 皮疹 腦征,復(fù)視,精神癥狀 卡馬西平 200 600-2000 10-40 胃腸道癥狀, 小腦征 脊髓與肝損害 (CBZ) 復(fù)視,嗜睡,體重增加 皮疹苯巴比妥 60-300 2-6 小腦征,復(fù)視,嗜睡, 甚少見(jiàn) (PB) 認(rèn)知與行為異常丙戊酸鹽 500 1000-3000 10-70 肥胖,嗜睡,肝功能異常 骨髓與肝損害(VPA) 震顫,毛發(fā)減少,踝腫脹 胰腺炎乙琥胺 500 750-1500 10-75 胃腸道癥狀,小腦征,嗜 少見(jiàn),骨髓損 (ESM) 睡, 精神癥狀 害 藥物 成人劑量 兒童劑量 不良反應(yīng) 特異反應(yīng)加巴噴丁 300 1200-3600 胃腸道癥狀,頭暈,體重 (GBP) 增加,步態(tài)不穩(wěn),動(dòng)作增多拉莫三嗪 25 100-500 頭暈,嗜睡,惡心,精神癥狀 兒童多見(jiàn)(LTG) (與卡馬西平合用時(shí)出現(xiàn)) 非氨酯 400 1800-3600 15 頭痛,頭暈,失眠,體重減輕, 較多見(jiàn),骨 (FBM) 胃腸道癥狀 與肝損害氨已烯酸 500-3000 頭痛,鎮(zhèn)靜,體重增加,視野(VGB) 縮小,精神異常(少)托吡酯 25 200-400