1、重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部疾病疾病診斷相關(guān)分組（診斷相關(guān)分組（DRGs）會）會議培訓(xùn)報(bào)告議培訓(xùn)報(bào)告 2011.10重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部病案編碼技術(shù)、方法介紹病案編碼技術(shù)、方法介紹目錄目錄什么是什么是DRGs、 DRGs-PPSDRGs的應(yīng)用的應(yīng)用對以后工作的建議對以后工作的建議1234重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部什么是什么是DRGsDRGs？第一部分第一部分重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGsDRGs系統(tǒng)的發(fā)展系統(tǒng)的發(fā)展1920s DRGsDRGs系統(tǒng)系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的在管理上的優(yōu)勢優(yōu)勢DRGsDRGs國際國際化

2、發(fā)展，自化發(fā)展，自美國擴(kuò)展至美國擴(kuò)展至世界各國世界各國在中國的在中國的相關(guān)相關(guān) 研究，研究，從爭論到從爭論到開發(fā)到初開發(fā)到初步應(yīng)用步應(yīng)用1960s1980s1990s1970s應(yīng)用于醫(yī)應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)（美國）療付費(fèi)（美國）北京北京2003年啟動年啟動,2008年年完成北京版完成北京版DRGs重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGsDRGs的概念的概念l DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups） 譯作譯作“按疾病診斷相關(guān)分組按疾病診斷相關(guān)分組”；“診斷相關(guān)疾病組診斷相關(guān)疾病組” 根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并

3、癥、并發(fā)癥、根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。組進(jìn)行管理的體系。l 分組基本依據(jù)：診斷、操作分組基本依據(jù)：診斷、操作l 個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGsDRGs分類原則分類原則醫(yī)生評判醫(yī)生評判DRGsDRGs的分類原則的分類原則計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)/ /統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析分析不同專業(yè)、不同專業(yè)、不同科室的不同科室的臨床醫(yī)生共臨床醫(yī)生共同參與同參與(1)(1)疾病類型不同疾病類型不同診斷編碼診斷編碼 (ICD

4、-10)(ICD-10)(2)(2)不同治療方式不同治療方式操作編碼操作編碼 (ICD-9)(ICD-9)(3)(3)個(gè)體特征差異個(gè)體特征差異年齡、體重等信息年齡、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)家團(tuán)隊(duì)在在“分組器分組器”自自動實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)動實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)病案首頁病案首頁/ /統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和和ITIT團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGsDRGs分組模型分組模型 DRGsDRGs分組的一般過程模型分組的一般過程模型外科部分非外科、非內(nèi)科部分內(nèi)科部分手術(shù)室手術(shù)、操作（ICD-9-CM3）手術(shù)分級、診斷診斷或治療性操作（非手術(shù)室手術(shù)）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、主要診斷或癥

5、狀、腫瘤及其他情況腫瘤及其他情況年齡、并發(fā)癥及合并癥并發(fā)癥及合并癥DRGs (P)DRGs (O)DRGs (M)29個(gè)診斷類目及類目以外的DRGs (MDC)主要診斷（主要診斷（ICD-10CMICD-10CM）重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部什么是什么是DRGs-PPSDRGs-PPS？第一部分第一部分重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGs-PPSDRGs-PPS的概念的概念l DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment SystemProspective Payment System） 譯作譯作“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制按疾病診斷相關(guān)

6、分組預(yù)付費(fèi)制” 即對各即對各DRGsDRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，以“每次每次住院住院”為定價(jià)單元，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)為定價(jià)單元，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。制。 l 基本邏輯：同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程基本邏輯：同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近度相近 成本相近成本相近 付費(fèi)額度一致付費(fèi)額度一致l 舉例：闌尾炎（年齡：小孩舉例：闌尾炎（年齡：小孩. .青年人青年人. .老年人）老年人）重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGs-PPSDRGs-PPS的特點(diǎn)與優(yōu)勢的特點(diǎn)與優(yōu)勢l DRGsDRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)

7、療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心以病人為中心”的病的病例組合系統(tǒng)。例組合系統(tǒng)。l DRGsDRGs的應(yīng)用：的應(yīng)用： 醫(yī)療費(fèi)用管理醫(yī)療費(fèi)用管理 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價(jià)重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGsDRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)第二部分第二部分重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式的比較不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式的比較支付方式一覽支付方式一覽單病種付費(fèi)重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGsDRGs的優(yōu)勢的優(yōu)勢醫(yī)醫(yī) 院院醫(yī)醫(yī) 保?；蓟?者者費(fèi)

8、費(fèi) 用用質(zhì)質(zhì) 量量DRGs-PPSDRGs-PPS重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部局部控制與總量控制局部控制與總量控制局部控制局部控制的壓力的壓力醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用局部控制的氣球效應(yīng)局部控制的氣球效應(yīng)總量控制總量控制重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部醫(yī)療費(fèi)用管理醫(yī)療費(fèi)用管理 DRGs-PPSDRGs-PPS在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。的分擔(dān)。 實(shí)現(xiàn)了真正意義上的實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制總量控制”，并激勵(lì)醫(yī)院，并激勵(lì)醫(yī)院自覺地進(jìn)行自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整結(jié)構(gòu)調(diào)整”； 有效控制費(fèi)用的過快增長，明顯縮短住院時(shí)間。有效控制

9、費(fèi)用的過快增長，明顯縮短住院時(shí)間。重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部DRGsDRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效評價(jià)應(yīng)用于醫(yī)院績效評價(jià)第二部分第二部分重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià) 存在的問題：不同服務(wù)提供者診治的病人不同，存在的問題：不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)最千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。 DRGs將不同的病例按照將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、

10、資源消臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者不同服務(wù)提供者之間之間同質(zhì)病例同質(zhì)病例服服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部 醫(yī)療服務(wù)評估內(nèi)容和指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)評估內(nèi)容和指標(biāo)評估內(nèi)容評估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)相應(yīng)指標(biāo) 1. 醫(yī)療服務(wù)的廣度醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)組數(shù) 2. 醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（病例組合指數(shù)值（CMI值）值） 3. 同類疾病的治療費(fèi)用同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)費(fèi)用消

11、耗指數(shù) 4. 同類疾病的治療時(shí)間同類疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù) 5. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率 6. 綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評 缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量 重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部 7. 7. 醫(yī)院危重病例救治能力評價(jià)醫(yī)院危重病例救治能力評價(jià) 7-1 7-1 病例類型病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷出血、多發(fā)性創(chuàng)傷 7-2 7-2 疾病轉(zhuǎn)歸疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)率、轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)率、回原住

12、地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+ +死亡率構(gòu)死亡率構(gòu)建建“未救治率未救治率” 7-3 7-3 綜合評分綜合評分 以以“回原住地率回原住地率”作為正向指標(biāo)；同時(shí)結(jié)作為正向指標(biāo)；同時(shí)結(jié)合負(fù)向指標(biāo)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率未救治率”進(jìn)行雙向綜合評進(jìn)行雙向綜合評分分 7-4 7-4 能力變化能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的學(xué)科四類疾病的3535個(gè)個(gè)DRGDRG組的數(shù)據(jù)逐年追組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測蹤監(jiān)測 醫(yī)療服務(wù)評估內(nèi)容和指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)評估內(nèi)容和指標(biāo)重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部指標(biāo)計(jì)算方法指標(biāo)計(jì)算方法 1 1、病例組合指數(shù)

13、（、病例組合指數(shù)（CMICMI）值的計(jì)算）值的計(jì)算2 2、費(fèi)用效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)3 3、時(shí)間效率指數(shù)、時(shí)間效率指數(shù)4 4、綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評、綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部應(yīng)用舉例：服務(wù)廣度和技術(shù)難度評價(jià)應(yīng)用舉例：服務(wù)廣度和技術(shù)難度評價(jià)DRG組數(shù)組數(shù)病病例例組組合合指指數(shù)數(shù)值值重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部北京市11家醫(yī)院的費(fèi)用效率和周轉(zhuǎn)效率8261113512941034628111512910261181512103490.700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.9

14、01.001.101.201.30費(fèi)用效率周轉(zhuǎn)效率200320042005 時(shí)間效率應(yīng)用舉例：績效評價(jià)應(yīng)用舉例：績效評價(jià)重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？圃u估應(yīng)用于臨床重點(diǎn)?？圃u估維度維度指標(biāo)指標(biāo)意義意義產(chǎn)能產(chǎn)能出院病例數(shù)出院病例數(shù)表示該?？频谋硎驹搶？频摹爱a(chǎn)量產(chǎn)量”DRG數(shù)量數(shù)量表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術(shù)范圍表示該?？频母采w病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)病例組合指數(shù)（CMI）值）值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度表示該專科收治病例的平均技術(shù)難度效率效率時(shí)間效率指數(shù)時(shí)間效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±臅r(shí)間長短表示該專科治療同類病例的時(shí)間長短費(fèi)用效率指數(shù)費(fèi)用效率指數(shù)

15、表示該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低表示該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低質(zhì)量質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡概率表示該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡概率重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部重點(diǎn)?？圃u估流程重點(diǎn)專科評估流程各?？聘鲗？艱RGs評估評估指標(biāo)指標(biāo)基礎(chǔ)條件基礎(chǔ)條件醫(yī)療服務(wù)能力與水平醫(yī)療服務(wù)能力與水平醫(yī)療質(zhì)量狀況醫(yī)療質(zhì)量狀況現(xiàn)場評估標(biāo)現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍科研與教學(xué)科研與教學(xué)A.現(xiàn)場評現(xiàn)場評估排序估排序B.DRGs+科教評科教評估排序估排序重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部 臨床?？婆R床專科現(xiàn)場評估現(xiàn)場評估工作：工作： 1. 安排

16、日程、前期培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查；安排日程、前期培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查； 2. 抽調(diào)臨床各科專家進(jìn)行現(xiàn)場檢查；抽調(diào)臨床各科專家進(jìn)行現(xiàn)場檢查； 3. 專家勞務(wù)費(fèi)、餐費(fèi)、交通費(fèi)、材料印刷費(fèi)等專家勞務(wù)費(fèi)、餐費(fèi)、交通費(fèi)、材料印刷費(fèi)等 臨床?？婆R床?？艱RGs評估評估工作：工作： 利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價(jià)臨床專科，僅需進(jìn)行利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價(jià)臨床?？?，僅需進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，省時(shí)、省力、省錢。數(shù)據(jù)分析，省時(shí)、省力、省錢。 利用病歷首頁信息評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及績效，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)廉利用病歷首頁信息評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及績效，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)廉物美、客觀科學(xué)的評價(jià)、還可以持續(xù)監(jiān)測。物美、客觀科學(xué)的評價(jià)、還可以持續(xù)監(jiān)測。D

17、RGs評估與現(xiàn)場評估的比較評估與現(xiàn)場評估的比較重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部病案編碼技術(shù)、方法介紹病案編碼技術(shù)、方法介紹ICD-10，ICD-9北京北京臨床版介紹臨床版介紹第三部分第三部分重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷 DRGs DRGs分組對于疾病分組對于疾病主要診斷主要診斷的選擇要的選擇要求很高，因?yàn)橹饕\斷是分組的求很高，因?yàn)橹饕\斷是分組的最基礎(chǔ)最基礎(chǔ)數(shù)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到到DRGsDRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響造成很

18、大影響 手術(shù)、操作手術(shù)、操作也會影響到也會影響到DRGsDRGs分組分組 疾病分類疾病分類和和手術(shù)操作分類手術(shù)操作分類（編碼）是（編碼）是DRGsDRGs分組的主要依據(jù)分組的主要依據(jù) 重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部病歷首頁數(shù)據(jù)病歷首頁數(shù)據(jù)重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部23病歷首頁數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)的問題病歷首頁數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)的問題重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則對患者健康危害最大對患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長住院時(shí)間最長 3主要診斷一般應(yīng)該是：主要診斷一般應(yīng)該是：重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部主要診斷的選擇原則主要診斷的選擇原則還有還有2020條原則條原則重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部標(biāo)準(zhǔn)版與北京臨床版的不同之處標(biāo)準(zhǔn)版與北京臨床版的不同之處出院情況出院情況標(biāo)準(zhǔn)版標(biāo)準(zhǔn)版：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它北京版北京版：轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生：轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、回常駐地、死亡服務(wù)機(jī)構(gòu)、回常駐地、死亡重慶市腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院 醫(yī)教部醫(yī)教部標(biāo)準(zhǔn)版與北京臨床版的不同之處標(biāo)準(zhǔn)版與北京臨床版的不同之處細(xì)目擴(kuò)展：最長擴(kuò)展到了細(xì)目擴(kuò)展：最長擴(kuò)展到