1、吸煙者填寫：吸 煙 者 姓 名填寫日期：年月日1、性別(1)男2、年齡：3、教育程編碼:第一部分個人資料(省編碼)(醫(yī)院編碼)(戒煙者編碼)隨訪預約:女周歲(1)沒上度(4)高中/中專戒煙門診登記表填表說明：聯 系 電 話?如果您是吸煙者，并希望戒 煙，請認真填寫此表。?請根據您的情況，在最適合的 答案處打，。?本表涉及的所有個人信息絕對 保密，只用作記錄、評估及隨 訪用途。?在一個月后，我們還將對您進行隨訪，請您認真填寫電話號碼，以便我們了解您的戒煙進展，幫助您化解可能遇到的問題和困難。醫(yī)生填寫:5 / 4下載文檔可編輯過學(2)小學(3)初中4、職業(yè)(5)大專(6)大學本科或以上(1)政府

2、/事業(yè)單位工作人員(5)醫(yī)務人員(2)企業(yè)，商業(yè)，服務業(yè)工作人(6)學生員(7)退休(3)務農(8)未就業(yè)(4)教師(9)其他5、你現在的身體健康情況如何？差(5)很差(1)非常好好(3) 一般6、你是從哪里知道我們醫(yī)院的戒煙門診？(1)本醫(yī)院醫(yī)生告知(3)本醫(yī)院內宣傳(2)家人告知(4)其他7、在過去30天內，你平均每頁吸多少劃酣關情況(1)每天吸 支(2)偶爾吸，平均每周吸 支(3)沒有吸過(結束填寫)8、你吸煙多久了？ 年(如果不到1年，那么吸煙 個月)9、你起床后多久吸第一支煙？(3) 31-60 分鐘(4) 60分鐘以上(2)沒嘗試(1) 5分鐘以內(2) 6-30 分鐘10、你嘗試

3、過戒煙嗎?(1)嘗試過 11、你是否使用過下列產品來幫助你戒煙？(多選)(5)尼古丁 口香糖(6)尼古丁貼片(7)中草藥/中醫(yī)針灸(8)其他(3) 30天之后(3)受周圍環(huán)境影響(4)其他(1)沒使用過(2)鹽酸安非他酮(悅亭)(3)酒石酸伐尼克蘭(暢沛)(4)電子煙12、你準備什么時候戒煙？(1)已經開始(3) 30天之內13、你這次決定戒煙的最主要原因是(1)自身患病(2)關注自己和家人健康 14、戒煙者當前體重 面呼由醫(yī)生填寫15、COW量值 (或 色)16、開藥情況(醫(yī)生填寫)(1)未使用藥物(2)鹽酸安非他酮盒(3)酒石酸伐尼克蘭盒(4)中藥 盒/副(5)其他17、請與吸煙者共同確定

4、戒煙日期： 年 M 日請將聯系電話(用于隨訪)和隨訪預約時間記錄在首頁。請注意：所有完成首診的吸煙者均要在一個月后進行隨訪。醫(yī)生簽名：一個月隨訪：1、過去30天內，你的身體情況如何?I隨訪日期:(1)非常好好一般(4)差隨訪方式：1.電話2.面訪3.失訪一一很差一2、與30天前相比，體重有變化嗎？(1)增加:公斤(2)減少:公斤3、(如果是面對面隨訪)COU量值(3)沒有改變(4)不知道 (或 色)4、過去7天內，你平均每天吸多少支煙?(1)沒有吸過(2)偶爾吸，平均一周吸支(3)每天吸 支5、你是否使用過下列產品來幫助你戒煙？(多選)(1)沒使用過(4)電子煙(2)悅亭(5)尼古丁口香糖(3)暢沛(6)尼古丁貼片6、你覺得下列哪一項對你本次戒煙的幫助最大？(7)中醫(yī)藥/針灸(8)其他(1)自己決心(2)醫(yī)生幫助(3)藥物支持(4)家人支持(5)電子煙(6)沒有幫助7、你起床后多久50®榭般填寫，仍吸煙者請繼續(xù)完成下面問題:(4) 5分鐘以內(3) 31-60分鐘(5) 6-30分鐘(4) 60分鐘以上8、過去30天內，你嘗試過戒煙超過 24小時嗎？(1)有，共_次，最長一次堅持 天不吸煙(2)沒有9、如果再次嘗試戒煙(在你戒煙過程中)，你估計最大的阻礙是什么?(1)煙癮發(fā)作時(5)喝酒、咖啡或茶時(2)當感到有壓力時(6)身邊有其他吸煙者時(3)與人爭執(zhí)時(7)其