1、一例膽囊胰管重復(fù)癌一例膽囊胰管重復(fù)癌病例模式版本病例模式版本【病例討論】膽囊胰管重復(fù)癌作者:王新偉 醫(yī)院:山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院科室:普外科 時間:2010-3-312病例模式版本病例模式版本【一般資料】： 性別 男性 年齡 62歲 體重 58Kg 身高 170cm 其他有必要交待的資料。病例模式版本病例模式版本【主訴】：上腹部脹痛不適3個月，皮膚鞏膜黃染10天。病例模式版本病例模式版本【病史】： 病人于2007-6-20入院。 1個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性，進食后加重，靜脈用抗生素可減輕，10天前出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，食欲差，厭油膩，小便黃，大便無異常，經(jīng)抗生素治

2、療黃染減輕，上腹脹痛不減，4天前行腹部CT發(fā)現(xiàn)壺腹部占位。病例模式版本病例模式版本【體檢】：查體：一般情況可，心肺（），全身皮膚、粘膜無明顯黃染，鞏膜輕度黃染，腹平軟，上腹部輕微壓痛，無反跳痛，腹內(nèi)未捫及包塊，肝脾肋未及，肝脾腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陰性，移動性濁音() ，腸鳴音正常。病例模式版本病例模式版本【輔助檢查】：1.腹部強化CT:肝內(nèi)外膽管均擴張,膽總管下端(壺腹部)見軟組織腫塊致管腔阻塞,病灶約1.1cmx1.2cm,膽囊不大,底部見高密度結(jié)石影,胰腺大小形態(tài)無異常,胰管擴張。 2. 肝功能：ALT 60 IU/L，AST 34 IU/L，GGT 519 IU/L，ALP 246 I

3、U/L，ALB 36.3 g/L，A/G 1.3，TBIL 30.4 umol/L， DBIL 17.9 umol/L，HBsAg（）。 3. 血糖：6.5 mmol/L。 4. ERCP:膽總管中段明顯狹窄,狹窄段長約1cm,胰管擴張,膽囊未顯影,考慮膽總管癌. 5. 彩超:肝左右葉膽管擴張,最大徑約11mm,膽總管擴張,管壁厚、毛糙,上段內(nèi)徑約10mm,下段內(nèi)徑約13mm,管腔內(nèi)透聲差,膽囊大小約53mm X 46 mm,壁稍厚,內(nèi)透聲差,見斑點狀回聲沉積,胰腺大小形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)均未見異常,主胰管內(nèi)徑約3.5mm。病例模式版本病例模式版本【診斷】：阻塞性黃疸，膽囊癌，膽總管腫瘤（壺腹部占位

4、）。病例模式版本病例模式版本【治療經(jīng)過】：于2007-6-25行膽囊癌擴大切除、胰十二指腸切除術(shù)。1. 術(shù)中見：腹腔無腹水,肝臟強度硬化,呈暗紅色,膽囊及第一肝門不能顯露,大網(wǎng)膜粘附于膽囊,胃竇部粘附于第一肝門,膽囊底部有黃白色膿性液流出,膽囊頸部一質(zhì)硬腫塊,約3cmX2cm,侵透漿膜,快速病理報膽囊腺癌.膽總管下端胰頭部一質(zhì)硬腫塊約1cmX1cm, 下腔靜脈未侵及,膽總管無明顯擴張。2. 術(shù)后第11天胰腺斷端出血致胰腸吻合口完全裂開,空腸側(cè)側(cè)吻合口前壁裂開,行止血 縫合處理,共住院60天后康復(fù)出院。 3. 2008年及2009年因肝膿腫再次入院行膿腫穿刺引流術(shù),于2009年7月因肝衰竭、消化

5、道出血去世。 病例模式版本病例模式版本【病理】：膽囊頸部中分化腺癌，腫瘤大小3x2.5x2cm，侵透膽囊壁，侵及肝組織和胃竇壁，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移；胰管低分化腺癌，大小約1.2cmx0.4cm，未侵及胰腺實質(zhì)，送檢大網(wǎng)膜未見腫瘤侵潤。病例模式版本病例模式版本【討論】 1. 膽道癌較少見，發(fā)生于膽囊與胰管的重復(fù)癌更為罕見，目前未見臨床報道。 2. 肝外膽道癌早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿膽道壁向上、向下浸潤直接擴散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽道癌，以肝轉(zhuǎn)移最多見，尤其高位膽道癌，癌

6、組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。也可向鄰近器官胰腺、膽囊轉(zhuǎn)移。3.本病例兩處癌灶（膽囊、胰管），且癌灶之間的膽總管無腫瘤侵潤，相對獨立，病理分化程度不同，重復(fù)癌診斷成立。 病例模式版本病例模式版本【討論】4.重復(fù)癌術(shù)前診斷較為困難。需經(jīng)強化CT、彩超、ERCP等多種檢查手段，相互參考。5.肝外膽道癌的主要治療方法是手術(shù)切除，但因起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時往往為中晚期，手術(shù)常難以根治，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率也較高，生存時間短。6.有文獻報道對期膽囊癌患者采用擴大根治術(shù)，除常規(guī)切除膽囊、膽囊床肝緣和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃外，還包括胰腺上段肝外膽管切除，胰頭后及腹腔干周圍淋巴結(jié)清掃，甚至肝葉+胰頭十二指腸切除術(shù)等，可明顯提高生存期 。病例模式版本病例模式版本【討論】 文獻報道，膽囊癌未切除者的中位生存期僅半年左右，對期膽囊癌患者采用擴大根治術(shù)，除常規(guī)切除膽囊、膽囊床肝緣和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃外，還包括胰腺上段肝外膽管切除，胰頭后及腹腔干周圍淋巴結(jié)清掃，