1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編風(fēng)濕性疾病(jbng) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA)房山(fngshn)中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科主任醫(yī)師 魏淑鳳第一頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(jinch)、診斷、治療原則2、熟悉RA的病理改變、鑒別診斷3、了解RA的病因、發(fā)病機制講授目的(md)和要求第二頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編內(nèi)容摘要概述病因(bngyn)發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療第三頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編RA是一個(y )累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎慢性、對

2、稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%0.36%，歐美為1% 60%70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）概 述第四頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 尚不完全清楚（一）感染因子：改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定(ydng)的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、H

3、LA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾?。ㄈ┘に夭?因第五頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編機體免疫功能異常 抗原（Ag）進入人體 Th細胞活化 分泌細胞因子等 B細胞活化 漿細胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag） 滑膜(hu m)的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程發(fā)病(f bng)機制第六頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，

4、間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變(bngbin)的病理改變血管炎（vasculitis）內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織病 理第七頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編關(guān)節(jié)(gunji)的構(gòu)造 第八頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編n黃箭示已切除被滑膜吃掉的關(guān)節(jié)軟骨(rung)；藍箭示保留的關(guān)節(jié)軟骨(rung)。第九頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1 起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作 一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等 關(guān)節(jié)炎特

5、點：主要累及(lij)小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) 第十頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編關(guān)節(jié)(gunji)表現(xiàn) 持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一 對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜(pin xi)、屈曲畸形等第十一頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜紐扣(niku)花畸形第十二頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編n頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓n肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹n顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼(jj

6、u)時疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)(gunji)表現(xiàn)第十三頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、 內(nèi)臟(nizng)血管 肺間質(zhì)病變 30% 肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎關(guān)節(jié)(gunji)外表現(xiàn)類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié)第十四頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷 本病的血管炎很少累及(lij)腎。偶有臨床報道。抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害第十五頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中(zhngzhng)神

7、經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起 貧血、白細胞減少、血小板增多或減少第十六頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 特殊特殊(tsh)類型類型RAn緩和的血清陰性緩和的血清陰性(ynxng)(ynxng)對稱性滑膜炎伴可對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（凹性水腫綜合征（RSRS3 3PEPE）n回 紋 性 風(fēng) 濕 癥 （回 紋 性 風(fēng) 濕 癥 （P a l i n d r o m i c P a l i n d r o m i c rheumatismrheumatism）nFeltyFelty綜合征綜合征n并發(fā)淀粉樣變性并發(fā)淀粉樣變性 第十七頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編

8、實驗室和其他(qt)檢查 輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈?觀察疾病活動性和嚴重性的指標 觀察疾病活動性和嚴重性的指標 活動期血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降第十八頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編自身抗體(kngt)檢查 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見，見于約70的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例 RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織(jid-zzh)病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等 5的正常人出現(xiàn)低滴度的RF 第十九頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編抗角蛋白抗體(kngt)(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclea

9、r factors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷抗角蛋白抗體譜 第二十頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥(ynzhng)時滑液增多 正?；褐蠾BC 200106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒細胞占優(yōu)勢，

10、粘度差 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變其他輔助(fzh)檢查 第二十一頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直 CT：可以(ky)顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 影像學(xué)檢查(jinch)第二十二頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編第二十三頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編第二十四頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編第二十五頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編第二十六頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編第二十

11、七頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編n 美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標準n 2009年ACR/EULAR的RA分類標準n 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點， 結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合(zngh)分析診斷(zhndun)標準第二十八頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編RA分類(fn li)標準 （美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年） 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松(sh sn)和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高 滿足4條或4

12、條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA第二十九頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 2009年ACR/EULARn A：受累關(guān)節(jié)n -1個大關(guān)節(jié)（0分）n - 2-10大關(guān)節(jié)（1分）n - 1-3小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（2分）n - 4-10小關(guān)節(jié)（有或沒有大關(guān)節(jié)）（3分）n 一超過10個小關(guān)節(jié)（至少一個小關(guān)節(jié)）（5分）n B：血清學(xué)（至少需要l項結(jié)果）n - RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗體(kngt)）陰性（0分）n -RF和ACPA，至少有一項是低滴度陽性。（2分）n - RF和ACPA，至少有一項高滴度陽性。（3分

13、）n C：急性期反應(yīng)物（至少需要l項結(jié)果）n - CRP和ESR均正常（O分）n - CRP或ESR異常（1分）n D：癥狀持續(xù)時間n - 6分即可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第三十頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 鑒別(jinbi)診斷 強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周圍關(guān)節(jié)(gunji)也可受累。強直性脊柱炎的特點：男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)(gunji)及脊柱；與遺傳基因HLA-B27有關(guān)；90%95% 的患者RF為陰性。第三十一頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 鑒別(jinbi)診斷 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 為退行性關(guān)節(jié)

14、病，本病特點：發(fā)病年齡多在50歲以上；累及膝、髖等大的負重關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)疼痛(tngtng)活動后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；血沉正常，RF陰性；X線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關(guān)節(jié)周圍骨鈣沉積。 第三十二頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 鑒別(jinbi)診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 皮膚(p f)銀屑病后若干年30%50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。第三十三頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 鑒別(jinbi)診斷n痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎n是由于尿酸鹽沉積在

15、關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的劇痛(j tn)，常常為單側(cè)性突然發(fā)生。關(guān)節(jié)周圍組織有明顯腫脹、發(fā)熱、發(fā)紅和壓痛。多有遺傳因素和家族因素，多見于拇趾的跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。 第三十四頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 鑒別(jinbi)診斷n結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）n其他(qt)病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等第三十五頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編治 療 目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能 促進(cjn)已破壞的關(guān)節(jié)骨

16、的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要 早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵第三十六頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編一般性治療(zhlio) 休息 急性期關(guān)節(jié)制動 恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉(dunlin) 心理康復(fù)治療第三十七頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編藥物(yow)治療 (一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和預(yù)防(yfng)關(guān)節(jié)破壞 不良反應(yīng)：胃腸

17、道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs第三十八頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編常用于治療常用于治療 RA 的的 NSAIDs 分類分類 英文英文 半衰期半衰期(小時小時) 每日總劑每日總劑（mg） 每次劑量每次劑量（mg） 次次/日日 丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬洛索洛芬

18、loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 雙氯芬酸雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類吲哚酰酸類 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類吡喃羧酸類 依托度酸依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 第三十九頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明

19、顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥 RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本(jbn)藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變(gibin)病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)第四十頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編常用于常用于 RARA 的的 DM ARDsDM ARDs 藥物藥物 起效起效時間時間(個月個月) 常用劑量常用劑量(mg) 給藥給藥 途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 羥氯喹羥氯喹 2-4 200 12 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹瀉，罕

20、有視網(wǎng)偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性， 禁用于竇房結(jié)功能膜毒性， 禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者不全，傳導(dǎo)阻滯者 金諾芬金諾芬 4-6 3 12 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。但發(fā)生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2-3 50150 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）腸道癥狀、肝功能異常） 青霉胺青霉胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味覺障

21、礙、皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病重自身免疫病 第四十一頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編常用于常用于 RARA 的的 DM ARDsDM ARDs 藥物藥物 起效起效時間時間(個月個月) 常用劑量常用劑量(mg) 給藥給藥途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.515 每周每周 口服口服 肌注肌注 靜注靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)， 偶有骨髓抑制、 肝臟毒脫發(fā)， 偶有骨髓抑制、 肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶 1

22、-2 1000 23 次次/日日 口服口服 皮疹， 偶有骨髓抑制、 胃腸道皮疹， 偶有骨髓抑制、 胃腸道不耐受。不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特來氟米特 1-2 1020 1 次次/日日 口服口服 腹瀉、 瘙癢、 可逆性轉(zhuǎn)氨酶升腹瀉、 瘙癢、 可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹高，脫發(fā)、皮疹 氯喹氯喹 2-4 250 1 次次/日日 口服口服 頭暈、頭痛、皮疹、頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒視網(wǎng)膜毒性、 心肌損害， 禁用于竇房結(jié)性、 心肌損害， 禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 第四十二頁，共四十八頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎匯編 強大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)(bngf)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三