1、第第5講講 住院病案管理住院病案管理蘇靜蘇靜醫(yī)學(xué)信息管理教研室醫(yī)學(xué)信息管理教研室 第一節(jié)第一節(jié) 住院病人的信息采集住院病人的信息采集 住院病案信息采集是信息加工、統(tǒng)計(jì)住院病案信息采集是信息加工、統(tǒng)計(jì)分析、提供利用的基礎(chǔ)工作。是住院分析、提供利用的基礎(chǔ)工作。是住院病案形成的初始環(huán)節(jié)。病案形成的初始環(huán)節(jié)。 住院病人的信息包括病人醫(yī)療信息、住院病人的信息包括病人醫(yī)療信息、個(gè)人自然屬性和社會(huì)學(xué)屬性的各類信個(gè)人自然屬性和社會(huì)學(xué)屬性的各類信息數(shù)據(jù)息數(shù)據(jù)一、住院病人的信息一、住院病人的信息（一）、住院病人的信息包括（一）、住院病人的信息包括1、病人基本信息、病人基本信息 2、醫(yī)療信息、醫(yī)療信息3、相關(guān)資料、

2、相關(guān)資料（1）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息：如確診日期，住院天數(shù)）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息：如確診日期，住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況等。、轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況等。（2）病人的文件和記錄：告知同意書、有關(guān)）病人的文件和記錄：告知同意書、有關(guān)信件、隨診記錄。信件、隨診記錄。（3）醫(yī)療費(fèi)用及其他：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療）醫(yī)療費(fèi)用及其他：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療費(fèi)用、輸血情況等。費(fèi)用、輸血情況等。(二二)住院病人信息采集工作的意義住院病人信息采集工作的意義 住院病案信息采集是信息加工、統(tǒng)計(jì)分析、提住院病案信息采集是信息加工、統(tǒng)計(jì)分析、提供利用的重要環(huán)節(jié)。供利用的重要環(huán)節(jié)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)部門之間既分工又協(xié)作，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)部門之間既分工

3、又協(xié)作，相關(guān)部門間主要靠部門間主要靠“病案病案”這一信息載體傳遞病人這一信息載體傳遞病人的臨床信息，開展醫(yī)療活動(dòng)。的臨床信息，開展醫(yī)療活動(dòng)。 沒有病人信息的采集工作，就無法形成醫(yī)療工沒有病人信息的采集工作，就無法形成醫(yī)療工作的備忘錄作的備忘錄“病案病案”；沒有；沒有“病案病案”，也就，也就難以順利開展醫(yī)療工作。難以順利開展醫(yī)療工作。 病案記錄總是融入醫(yī)學(xué)的最新發(fā)展成果，凝聚病案記錄總是融入醫(yī)學(xué)的最新發(fā)展成果，凝聚著醫(yī)務(wù)人員的智慧結(jié)晶。著醫(yī)務(wù)人員的智慧結(jié)晶。二、住院病人信息采集工作常用表格二、住院病人信息采集工作常用表格 住院病案形成過程中所用的表格主要有兩住院病案形成過程中所用的表格主要有兩類

4、類 住院處（入院登記處）等醫(yī)療輔助部門使用的住院處（入院登記處）等醫(yī)療輔助部門使用的各種信息登記表各種信息登記表 臨床醫(yī)療部門填寫的各種臨床信息表單臨床醫(yī)療部門填寫的各種臨床信息表單我們主要學(xué)習(xí)第一類表格我們主要學(xué)習(xí)第一類表格(一一)住院證住院證(住院通知單住院通知單) 1用途用途 住院證住院證(住院通知單住院通知單)是由門、急診醫(yī)師根據(jù)病是由門、急診醫(yī)師根據(jù)病情需要給門、急診病人簽發(fā)的一種表格式醫(yī)學(xué)情需要給門、急診病人簽發(fā)的一種表格式醫(yī)學(xué)文書。文書。 主要作用主要作用 (1)病人基本信息載體病人基本信息載體 (2)住院通知書住院通知書 (3)簡(jiǎn)單告知和約定簡(jiǎn)單告知和約定2基本格式基本格式 三

5、欄式三欄式 病人初診信息欄病人初診信息欄 病人社會(huì)信息欄病人社會(huì)信息欄 住院須知（部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有）住院須知（部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有） 第一欄是病人初診信息欄，包括病案號(hào)、第一欄是病人初診信息欄，包括病案號(hào)、病人姓名，性別、生日、住院科別、病室、初病人姓名，性別、生日、住院科別、病室、初步診斷、病情、可能住院天數(shù)、診斷醫(yī)師簽名步診斷、病情、可能住院天數(shù)、診斷醫(yī)師簽名等；等； 第二欄是病人社會(huì)信息欄，一般包括病人第二欄是病人社會(huì)信息欄，一般包括病人身份證號(hào)、婚否、籍貫、職業(yè)，病人家庭身份證號(hào)、婚否、籍貫、職業(yè)，病人家庭住址、電話、郵編，病人工作單位、聯(lián)系住址、電話、郵編，病人工作單位、聯(lián)系人、聯(lián)系電話

6、，以及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷方式等；人、聯(lián)系電話，以及醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷方式等； 第三欄是住院須知第三欄是住院須知(部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有此欄部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有此欄)，包，包括收取住院預(yù)交金、辦理人院手續(xù)流程、簡(jiǎn)單的括收取住院預(yù)交金、辦理人院手續(xù)流程、簡(jiǎn)單的人院病人行為要求等。人院病人行為要求等。 (二二)住院病人登記表住院病人登記表 1用途用途 是收集住院病人基本信息的源頭，在信息系統(tǒng)是收集住院病人基本信息的源頭，在信息系統(tǒng)不完善、病案信息數(shù)字化管理尚未完全實(shí)現(xiàn)的不完善、病案信息數(shù)字化管理尚未完全實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前仍然在使用住院病人登記表。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前仍然在使用住院病人登記表。 它是住院處向病房、病案統(tǒng)計(jì)科傳遞住院

7、病人它是住院處向病房、病案統(tǒng)計(jì)科傳遞住院病人信息載體的工具。信息載體的工具。 不是住院病案的組成部分不是住院病案的組成部分 是傳遞住院病人信息的工具是傳遞住院病人信息的工具 基本格式基本格式一欄式，一份一聯(lián)，一份二聯(lián)，一份三聯(lián)一欄式，一份一聯(lián)，一份二聯(lián)，一份三聯(lián) 認(rèn)真對(duì)待信息收集中的各種問題認(rèn)真對(duì)待信息收集中的各種問題 (三三)住院病案首頁住院病案首頁 住院病案首頁位于一冊(cè)病案之首，以確認(rèn)本冊(cè)記錄的住院病案首頁位于一冊(cè)病案之首，以確認(rèn)本冊(cè)記錄的歸屬。歸屬。 1用途用途 是本冊(cè)病案信息的綜合反映，濃縮了整個(gè)住院病案中是本冊(cè)病案信息的綜合反映，濃縮了整個(gè)住院病案中最重要的內(nèi)容，是原始數(shù)據(jù)。最重要的

8、內(nèi)容，是原始數(shù)據(jù)。 這些數(shù)據(jù)為管理提供了科學(xué)依據(jù)。這些數(shù)據(jù)為管理提供了科學(xué)依據(jù)。 病案首頁填寫的規(guī)范和質(zhì)量，直接影響著醫(yī)療服務(wù)監(jiān)病案首頁填寫的規(guī)范和質(zhì)量，直接影響著醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的公平性和準(zhǔn)確性。督的公平性和準(zhǔn)確性。 醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的理賠也要與病案首頁醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的理賠也要與病案首頁進(jìn)行核實(shí)。進(jìn)行核實(shí)。住院病案首頁住院病案首頁 最重要的內(nèi)容最重要的內(nèi)容 基本格式基本格式 2001年年10月月11日日衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號(hào)文件號(hào)文件 規(guī)定格式規(guī)定格式 符合符合統(tǒng)計(jì)法統(tǒng)計(jì)法、醫(yī)院管理、基本醫(yī)、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和國際疾病分類療保險(xiǎn)和國際疾病分類ICD-10的

9、要求的要求2基本格式正面反面二、住院病人信息采集工作實(shí)踐二、住院病人信息采集工作實(shí)踐 包括病人基本信息采集和病人臨床信息采集兩部包括病人基本信息采集和病人臨床信息采集兩部分。分。 前者是前者是以住院登記方式以住院登記方式來完成；后者來完成；后者以臨床病案以臨床病案書寫方式書寫方式來完成。來完成。 病案專業(yè)技術(shù)人員和臨床醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基病案專業(yè)技術(shù)人員和臨床醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。本技能。 住院病人信息采集工作先后經(jīng)歷住院病人信息采集工作先后經(jīng)歷4個(gè)階段，最終形個(gè)階段，最終形成一份完整的住院病案。成一份完整的住院病案。 重要組成部分重要組成部分 緊密結(jié)合病人整個(gè)住院過程緊密結(jié)合病人整個(gè)住

10、院過程 1病人初診信息的采集階段病人初診信息的采集階段 2入院病人入院病人基本信息基本信息的采集的采集階段階段 3住院病人住院病人醫(yī)療信息醫(yī)療信息的采集的采集階段階段 4住院病人各種信息住院病人各種信息的整理歸檔階段的整理歸檔階段住院病人信息采集操作流程住院病人信息采集操作流程1. 門、急診對(duì)病人初診信息的采集階段門、急診對(duì)病人初診信息的采集階段采集執(zhí)行者采集執(zhí)行者門、急診醫(yī)師門、急診醫(yī)師掛號(hào)員掛號(hào)員信息記錄在信息記錄在門診病案門診病案住院證（住院病人信息采集的起點(diǎn)）住院證（住院病人信息采集的起點(diǎn)）2. 住院登記部門對(duì)入院病人基本信息的住院登記部門對(duì)入院病人基本信息的采集階段采集階段采集執(zhí)行者

11、采集執(zhí)行者住院處的登記人員住院處的登記人員問答方式問答方式信息記錄在信息記錄在住院登記表住院登記表HIS系統(tǒng)中系統(tǒng)中注意信息采集過程中遇到的困難3. 臨床醫(yī)療部門對(duì)住院病人醫(yī)臨床醫(yī)療部門對(duì)住院病人醫(yī)療信息的采集階段療信息的采集階段最重要的環(huán)節(jié)最重要的環(huán)節(jié) 采集執(zhí)行者采集執(zhí)行者病房主管醫(yī)師病房主管醫(yī)師護(hù)士護(hù)士醫(yī)技人員醫(yī)技人員 信息內(nèi)容信息內(nèi)容病人所有醫(yī)療信息病人所有醫(yī)療信息 病程記錄病程記錄 護(hù)理記錄護(hù)理記錄 各種化驗(yàn)檢查單各種化驗(yàn)檢查單根據(jù)病案書寫根據(jù)病案書寫規(guī)范和病案格規(guī)范和病案格式規(guī)范在上級(jí)式規(guī)范在上級(jí)醫(yī)師和病案專醫(yī)師和病案專業(yè)人員的培訓(xùn)業(yè)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)下記錄書指導(dǎo)下記錄書寫寫注意缺項(xiàng)的問

12、注意缺項(xiàng)的問題題4.病案管理部門對(duì)住院病人各種信息資料病案管理部門對(duì)住院病人各種信息資料的整理歸檔階段的整理歸檔階段所有住院資料所有住院資料信息二次加工信息二次加工形成住院病案形成住院病案 (二二)國家標(biāo)準(zhǔn)病案首頁各項(xiàng)正確填寫方法及國家標(biāo)準(zhǔn)病案首頁各項(xiàng)正確填寫方法及相關(guān)規(guī)定相關(guān)規(guī)定 填寫首頁的項(xiàng)目有其嚴(yán)格的規(guī)范，我國醫(yī)療機(jī)填寫首頁的項(xiàng)目有其嚴(yán)格的規(guī)范，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的修訂后國家統(tǒng)年衛(wèi)生部頒發(fā)的修訂后國家統(tǒng)一病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。一病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。 1、填寫要求、填寫要求 2病案首頁疾病診斷的填寫病案首頁疾病診斷的填寫填寫標(biāo)準(zhǔn)詳情四、住院病人

13、信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)四、住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計(jì) 住院工作統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)包括住院工作統(tǒng)計(jì)常用指標(biāo)包括住院病人動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)住院病人動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)治療效果統(tǒng)計(jì)治療效果統(tǒng)計(jì)病床使用統(tǒng)計(jì)病床使用統(tǒng)計(jì)診斷符合情況統(tǒng)計(jì)診斷符合情況統(tǒng)計(jì)危重病人搶救統(tǒng)計(jì)危重病人搶救統(tǒng)計(jì)疾病和手術(shù)分類統(tǒng)計(jì)疾病和手術(shù)分類統(tǒng)計(jì)嬰兒出生情況統(tǒng)計(jì)嬰兒出生情況統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì) 信息采集和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)是一條信息采集和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)是一條流水線上兩個(gè)環(huán)節(jié)流水線上兩個(gè)環(huán)節(jié) 統(tǒng)計(jì)一般由病案信息統(tǒng)計(jì)專統(tǒng)計(jì)一般由病案信息統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員負(fù)責(zé)業(yè)人員負(fù)責(zé) 分類編碼不能只依賴病案首分類編碼不能只依賴病案首頁中填寫的診斷和手術(shù)操作頁中填寫的診斷和手術(shù)操作名稱名稱 要查看

14、病歷內(nèi)容核對(duì)無誤再要查看病歷內(nèi)容核對(duì)無誤再編碼，保證疾病分類正確編碼，保證疾病分類正確錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)將會(huì)帶來錯(cuò)誤的結(jié)果錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)將會(huì)帶來錯(cuò)誤的結(jié)果五、信息采集工作的質(zhì)量監(jiān)控五、信息采集工作的質(zhì)量監(jiān)控 住院病人醫(yī)療信息的采集，應(yīng)遵循國家住院病人醫(yī)療信息的采集，應(yīng)遵循國家標(biāo)準(zhǔn)病案首頁相關(guān)項(xiàng)目的規(guī)定，遵守所標(biāo)準(zhǔn)病案首頁相關(guān)項(xiàng)目的規(guī)定，遵守所在省、市或地區(qū)推行的住院病案書寫規(guī)在省、市或地區(qū)推行的住院病案書寫規(guī)范化要求，完整、準(zhǔn)確地填寫。范化要求，完整、準(zhǔn)確地填寫。 保存病案的最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)保存病案的最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 可清楚辨認(rèn)某人的病案可清楚辨認(rèn)某人的病案 信息有確切簡(jiǎn)明扼要的記錄信息有確切簡(jiǎn)明扼要的記錄 內(nèi)容

15、項(xiàng)目俱有簽名和日期內(nèi)容項(xiàng)目俱有簽名和日期 每次和病人接觸都應(yīng)用記錄每次和病人接觸都應(yīng)用記錄 滿足滿足5個(gè)需要個(gè)需要第二節(jié)第二節(jié) 住院病案的登記與管理住院病案的登記與管理 病案登記工作是將有關(guān)病案的資料根病案登記工作是將有關(guān)病案的資料根據(jù)不同目的和需要收集到一起，進(jìn)行據(jù)不同目的和需要收集到一起，進(jìn)行有選擇的或提綱式的簡(jiǎn)記，使其成為有選擇的或提綱式的簡(jiǎn)記，使其成為系統(tǒng)的資料，便于管理和應(yīng)用系統(tǒng)的資料，便于管理和應(yīng)用 是病案管理的組成部分是病案管理的組成部分 是信息的二次開發(fā)是信息的二次開發(fā)手工登記逐步退出，采用計(jì)算機(jī)完成手工登記逐步退出，采用計(jì)算機(jī)完成 一、病案登記工作的概念及意義一、病案登記工作

16、的概念及意義 1概念概念 病案登記工作是將有關(guān)病案的資料根據(jù)不同目的和病案登記工作是將有關(guān)病案的資料根據(jù)不同目的和需要收集到一起，進(jìn)行有選擇的或提綱式的簡(jiǎn)記，需要收集到一起，進(jìn)行有選擇的或提綱式的簡(jiǎn)記，使其成為系統(tǒng)的資料，便于管理和應(yīng)用。使其成為系統(tǒng)的資料，便于管理和應(yīng)用。 它是病案管理中一個(gè)必要的組成部分，是病案信息它是病案管理中一個(gè)必要的組成部分，是病案信息的二次開發(fā)，是病案管理的基礎(chǔ)。的二次開發(fā)，是病案管理的基礎(chǔ)。 意義意義 1便于了解每個(gè)編號(hào)病人的情況，掌握住院病案發(fā)展便于了解每個(gè)編號(hào)病人的情況，掌握住院病案發(fā)展的動(dòng)態(tài)。的動(dòng)態(tài)。 2可明確病人是否已在醫(yī)院有過病案。保證病案管理可明確病人

17、是否已在醫(yī)院有過病案。保證病案管理系統(tǒng)的完整性，是進(jìn)行系統(tǒng)編號(hào)的關(guān)鍵。系統(tǒng)的完整性，是進(jìn)行系統(tǒng)編號(hào)的關(guān)鍵。 3避免病案號(hào)碼的重復(fù)發(fā)放或?qū)⑾嗤奶?hào)碼發(fā)給不同避免病案號(hào)碼的重復(fù)發(fā)放或?qū)⑾嗤奶?hào)碼發(fā)給不同的病人。的病人。 4根據(jù)登記情況計(jì)算每日住院病人的人數(shù)，提供統(tǒng)計(jì)根據(jù)登記情況計(jì)算每日住院病人的人數(shù)，提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)。 5了解各臨床科室的住院情況，為病案的查找提供線了解各臨床科室的住院情況，為病案的查找提供線索。索。 二、病案登記的要點(diǎn)二、病案登記的要點(diǎn) (一一)第一次到醫(yī)院就診的病人第一次到醫(yī)院就診的病人 (二二)無病案的病人無病案的病人 (三三)有病案的病人有病案的病人 (四四)出院病人的病

18、案處理出院病人的病案處理 三、登記的種類三、登記的種類 (一一)住院病案登記住院病案登記 (二二)各科出院病人登記各科出院病人登記 (三三)轉(zhuǎn)科登記轉(zhuǎn)科登記 (四四)診斷符合情況登記診斷符合情況登記 (五五)死亡與尸體病理檢查登記死亡與尸體病理檢查登記第三節(jié)第三節(jié) 病案內(nèi)容排列病案內(nèi)容排列一、住院病案的形成一、住院病案的形成（一）、住院病案的形成（一）、住院病案的形成1. 建立住院病案并分派病案號(hào)建立住院病案并分派病案號(hào)2. 病房醫(yī)師、護(hù)士的診療和護(hù)理病房醫(yī)師、護(hù)士的診療和護(hù)理記錄記錄3. 病人的最后診斷、治療過程和病人的最后診斷、治療過程和出院記錄出院記錄4. 病人住院期間的所有資料返回病人

19、住院期間的所有資料返回病案科病案科5. 病案的整理和裝訂病案的整理和裝訂（二）、一（二）、一份完整病案的標(biāo)準(zhǔn)份完整病案的標(biāo)準(zhǔn)必須包括必須包括“按事情發(fā)生的先后按事情發(fā)生的先后順序記錄的充分資料以評(píng)判診順序記錄的充分資料以評(píng)判診斷，保證治療及最后效果斷，保證治療及最后效果”1. 有足夠的資料證實(shí)已作出的診有足夠的資料證實(shí)已作出的診斷斷2. 敘述執(zhí)行的是什么手術(shù)、為什敘述執(zhí)行的是什么手術(shù)、為什么要做、做了什么、有什么發(fā)么要做、做了什么、有什么發(fā)現(xiàn)，并詳細(xì)敘述麻醉過程現(xiàn)，并詳細(xì)敘述麻醉過程3. 敘述最后的診斷及外科手術(shù)操敘述最后的診斷及外科手術(shù)操作作4. 由治療病人的醫(yī)務(wù)工作者簽名以證由治療病人的醫(yī)

20、務(wù)工作者簽名以證實(shí)無誤實(shí)無誤5. 若病案是逐步匯集的，應(yīng)有足夠的若病案是逐步匯集的，應(yīng)有足夠的資料使他人能夠接管病人的治療資料使他人能夠接管病人的治療6. 完整的收集病人所有醫(yī)療資料及相完整的收集病人所有醫(yī)療資料及相關(guān)資料關(guān)資料7. 嚴(yán)格按照資料順序的規(guī)定進(jìn)行整理嚴(yán)格按照資料順序的規(guī)定進(jìn)行整理、裝訂、裝訂8. 完成病歷摘要、疾病和手術(shù)分類的完成病歷摘要、疾病和手術(shù)分類的編碼以及各種索引，達(dá)到保存病案編碼以及各種索引，達(dá)到保存病案的目的的目的9. 準(zhǔn)確無誤的歸檔準(zhǔn)確無誤的歸檔二、病案的排列方式二、病案的排列方式 （一）（一）一體化病案（簡(jiǎn)稱：一體化病案（簡(jiǎn)稱：IMR） 一體化病案是指所有的病案資

21、料嚴(yán)格按一體化病案是指所有的病案資料嚴(yán)格按照日期順序排列，各種不同來源的資料混合照日期順序排列，各種不同來源的資料混合排放在一起。排放在一起。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：向使用者提供一個(gè)按時(shí)間發(fā)展順序表示向使用者提供一個(gè)按時(shí)間發(fā)展順序表示的某一醫(yī)療事件的全貌。的某一醫(yī)療事件的全貌。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：不能進(jìn)行同類資料的比較。不能進(jìn)行同類資料的比較。最常見的一體化病程記錄，把所有病程記最常見的一體化病程記錄，把所有病程記錄按時(shí)間順序排列，其他資料另外排放錄按時(shí)間順序排列，其他資料另外排放（二）（二）資料來源定向病案資料來源定向病案（簡(jiǎn)稱：（簡(jiǎn)稱：SOMR） 根據(jù)資料來源排列的病案，將不根據(jù)資料來源排列的病案，將不同來源的

22、資料按同類資料集中在同來源的資料按同類資料集中在一起，再分別按時(shí)間順序排列。一起，再分別按時(shí)間順序排列。 如醫(yī)師的記錄、護(hù)士的記錄、實(shí)驗(yàn)如醫(yī)師的記錄、護(hù)士的記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等分別收集起來，按時(shí)室檢查資料等分別收集起來，按時(shí)間發(fā)展的先后順序排列。間發(fā)展的先后順序排列。 目前，我國住院病案排列基本上都目前，我國住院病案排列基本上都是采用此方法是采用此方法。 資料來源定向病案資料來源定向病案優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：比較方便了解各類人員的比較方便了解各類人員的記錄，容易了解病情的發(fā)展變記錄，容易了解病情的發(fā)展變化情況及治療效果，容易比較化情況及治療效果，容易比較化驗(yàn)檢查結(jié)果；化驗(yàn)檢查結(jié)果；缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：不利于快

23、捷地檢索某一具不利于快捷地檢索某一具體病情的變化及檢查、治療效體病情的變化及檢查、治療效果，必須從頭至尾閱讀病案方果，必須從頭至尾閱讀病案方可以了解?？梢粤私?。結(jié)結(jié)構(gòu)化病案構(gòu)化病案 也稱表格病案，遵循同一形式也稱表格病案，遵循同一形式的計(jì)劃好的表格，應(yīng)能適用于的計(jì)劃好的表格，應(yīng)能適用于所有情形所有情形 有利于實(shí)現(xiàn)人工到自動(dòng)化的轉(zhuǎn)有利于實(shí)現(xiàn)人工到自動(dòng)化的轉(zhuǎn)變變 缺乏對(duì)個(gè)別問題進(jìn)行描述的空缺乏對(duì)個(gè)別問題進(jìn)行描述的空間，受到格局的限制間，受到格局的限制 病案的結(jié)構(gòu)化并非完全等同于病案的結(jié)構(gòu)化并非完全等同于采用表格記錄的方式采用表格記錄的方式 適用于適用于“既定性信息既定性信息”的記錄的記錄（三）問題

24、定向病案（三）問題定向病案 （簡(jiǎn)稱：（簡(jiǎn)稱：POMR） 為滿足各種標(biāo)準(zhǔn)而建立的一種結(jié)構(gòu)病案為滿足各種標(biāo)準(zhǔn)而建立的一種結(jié)構(gòu)病案的形式，根據(jù)問題記錄排列的形式，根據(jù)問題記錄排列 。 問題定向病案的組成：?jiǎn)栴}定向病案的組成： 1. 數(shù)據(jù)庫（設(shè)計(jì)好的結(jié)構(gòu)病案填寫與錄數(shù)據(jù)庫（設(shè)計(jì)好的結(jié)構(gòu)病案填寫與錄入）入） 2. 問題目錄（于病案首頁，如同書的目問題目錄（于病案首頁，如同書的目錄）錄） 3. 醫(yī)療計(jì)劃（診斷、治療、教育計(jì)劃）醫(yī)療計(jì)劃（診斷、治療、教育計(jì)劃） 4. 病程記錄（敘述性或流程表式）病程記錄（敘述性或流程表式） 5. 出院摘要出院摘要 問題定向病案的作用問題定向病案的作用 很有用的交流工具，可以

25、使病案資料明確很有用的交流工具，可以使病案資料明確的顯示出來的顯示出來 在系統(tǒng)中促進(jìn)了計(jì)算機(jī)應(yīng)用、臨床科研及在系統(tǒng)中促進(jìn)了計(jì)算機(jī)應(yīng)用、臨床科研及教學(xué)教學(xué) 完善了醫(yī)療評(píng)價(jià)的資料檢索完善了醫(yī)療評(píng)價(jià)的資料檢索 把病人看作一個(gè)整體，提高了醫(yī)療質(zhì)量把病人看作一個(gè)整體，提高了醫(yī)療質(zhì)量 問題定向病案適用于一些小醫(yī)院、診問題定向病案適用于一些小醫(yī)院、診所或初級(jí)衛(wèi)生保健中心所或初級(jí)衛(wèi)生保健中心三、出院病案的排列次序三、出院病案的排列次序 我國最常見的病案排列是資料我國最常見的病案排列是資料來源次序排列來源次序排列 住院病案和出院病案編排順序住院病案和出院病案編排順序幾乎相反幾乎相反特別是護(hù)理記錄和醫(yī)囑部分特別是

26、護(hù)理記錄和醫(yī)囑部分 符合人們按時(shí)間發(fā)展閱讀的習(xí)符合人們按時(shí)間發(fā)展閱讀的習(xí)慣，并能迅速找到資料慣，并能迅速找到資料 并非絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)并非絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)“使用使用上的要求上的要求”編排編排（一）出院病案一般分（一）出院病案一般分5部分部分1.病案首頁病案首頁2.醫(yī)療部分醫(yī)療部分3.檢驗(yàn)記錄檢驗(yàn)記錄4.護(hù)理記錄護(hù)理記錄5.各種證明材料各種證明材料（二）住院病案一般排列順序（二）住院病案一般排列順序1.體溫單（時(shí)間倒序）體溫單（時(shí)間倒序）2.醫(yī)囑記錄單（時(shí)間倒序）醫(yī)囑記錄單（時(shí)間倒序）3.入院記錄，入院病歷入院記錄，入院病歷4.診斷分析及診療計(jì)劃診斷分析及診療計(jì)劃5.病程記錄病程記錄1.計(jì)劃治療

27、內(nèi)容計(jì)劃治療內(nèi)容2.有手術(shù)時(shí)有手術(shù)時(shí)1.麻醉記錄單麻醉記錄單2.手術(shù)記錄單手術(shù)記錄單3.術(shù)后記錄單術(shù)后記錄單6.特殊病情及特殊治療記錄單（特殊病情及特殊治療記錄單（時(shí)間順序）時(shí)間順序）7.會(huì)診記錄單（時(shí)間順序）會(huì)診記錄單（時(shí)間順序）8.X線透視及攝片檢查報(bào)告單線透視及攝片檢查報(bào)告單（時(shí)間順序）（時(shí)間順序）9.病理檢查報(bào)告單（時(shí)間順序病理檢查報(bào)告單（時(shí)間順序）10. 特殊檢查報(bào)告單（時(shí)間順序特殊檢查報(bào)告單（時(shí)間順序）11. 檢驗(yàn)記錄單（頁碼順序）檢驗(yàn)記錄單（頁碼順序）12. 檢驗(yàn)報(bào)告單（時(shí)間順序，自檢驗(yàn)報(bào)告單（時(shí)間順序，自上而下，浮貼專用紙左側(cè)）上而下，浮貼專用紙左側(cè)）13. 中醫(yī)處方記錄單中醫(yī)

28、處方記錄單14. 特別護(hù)理記錄單（特護(hù)放特護(hù)夾內(nèi)）特別護(hù)理記錄單（特護(hù)放特護(hù)夾內(nèi)）15. 病案首頁病案首頁16. 住院證（貼于病案首頁反面左上方）住院證（貼于病案首頁反面左上方）17. 門診病歷門診病歷18. 上次住院病案或其他醫(yī)院記錄上次住院病案或其他醫(yī)院記錄（三）出院病案的一般排列順序（三）出院病案的一般排列順序1. 目錄頁目錄頁2. 住院病案首頁住院病案首頁3. 病歷病歷 入院記錄入院記錄 病史病史 家族史家族史 體格檢查體格檢查 初步診斷初步診斷 擬診討論擬診討論4. 病程記錄（時(shí)間順序）病程記錄（時(shí)間順序） 病程記錄病程記錄 轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄 會(huì)診記錄會(huì)診記錄 麻醉記錄麻醉記錄 術(shù)前

29、記錄（包括術(shù)前討論）術(shù)前記錄（包括術(shù)前討論） 手術(shù)記錄手術(shù)記錄 術(shù)后記錄術(shù)后記錄 交接班記錄交接班記錄 出院記錄或死亡記錄出院記錄或死亡記錄 死亡討論記錄死亡討論記錄及其他一切有關(guān)病程的記錄及其他一切有關(guān)病程的記錄5.治療圖表治療圖表6.治療計(jì)劃治療計(jì)劃7.X線檢查報(bào)告線檢查報(bào)告8.各種特殊檢查報(bào)告（心、腦各種特殊檢查報(bào)告（心、腦、腎等）、腎等）9.血尿便痰常規(guī)檢查登記單血尿便痰常規(guī)檢查登記單10. 各種化驗(yàn)報(bào)告各種化驗(yàn)報(bào)告11. 病理檢查報(bào)告病理檢查報(bào)告12. 特別護(hù)理記錄特別護(hù)理記錄13.體溫脈搏圖表體溫脈搏圖表14.醫(yī)囑單醫(yī)囑單15.新生兒病歷新生兒病歷16.入院證、手術(shù)同意書、領(lǐng)尸單入

30、院證、手術(shù)同意書、領(lǐng)尸單等等17.護(hù)士病案護(hù)士病案18.隨診或追查記錄隨診或追查記錄19.來往信件、證明書來往信件、證明書20.尸體病理檢查報(bào)告尸體病理檢查報(bào)告第四節(jié)第四節(jié) 住院病案的收集與整理住院病案的收集與整理一、病案的基本內(nèi)容一、病案的基本內(nèi)容1. 病人鑒別資料病人鑒別資料2. 病人病史記錄病人病史記錄3. 有關(guān)的體格檢查記錄有關(guān)的體格檢查記錄4. 病程記錄病程記錄5. 診斷及治療醫(yī)囑診斷及治療醫(yī)囑# 會(huì)診記錄會(huì)診記錄# 擬診討論記錄擬診討論記錄# 治療計(jì)劃治療計(jì)劃# 所施治療方法的醫(yī)囑所施治療方法的醫(yī)囑6.病人知情同意書病人知情同意書病危通知書病危通知書醫(yī)療操作、手術(shù)同意書醫(yī)療操作、手

31、術(shù)同意書7.臨床觀察記錄臨床觀察記錄體溫單體溫單護(hù)理記錄護(hù)理記錄特護(hù)記錄特護(hù)記錄8.操作及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告操作及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告9.醫(yī)療結(jié)束時(shí)的結(jié)論（出院記錄）醫(yī)療結(jié)束時(shí)的結(jié)論（出院記錄）#最后診斷最后診斷#治療結(jié)果治療結(jié)果#治療過程治療過程#出院后建議出院后建議10. 病案的特殊標(biāo)志病案的特殊標(biāo)志#迅速引起使用者的注意迅速引起使用者的注意#以特殊的標(biāo)志標(biāo)識(shí)顯示以特殊的標(biāo)志標(biāo)識(shí)顯示二、出院病案的收集二、出院病案的收集 病人出院病人出院24小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) 記錄記錄未能按時(shí)收回的病案未能按時(shí)收回的病案 注意注意收集住院前送達(dá)病房的病案或滯后的收集住院前送達(dá)病房的病案或滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單檢驗(yàn)報(bào)告單三、出

32、院病案的整理三、出院病案的整理 病案管理人員要負(fù)責(zé)對(duì)病案的書寫質(zhì)量作病案管理人員要負(fù)責(zé)對(duì)病案的書寫質(zhì)量作出鑒別分析出鑒別分析 促使醫(yī)務(wù)人員提供完整的病案記錄促使醫(yī)務(wù)人員提供完整的病案記錄 根據(jù)醫(yī)院工作法規(guī)要求根據(jù)醫(yī)院工作法規(guī)要求每冊(cè)出院病案所涉科別項(xiàng)目必須每冊(cè)出院病案所涉科別項(xiàng)目必須填寫完整填寫完整每種疾病的常規(guī)檢查和必要的特每種疾病的常規(guī)檢查和必要的特殊檢查一定齊全殊檢查一定齊全所有外科手術(shù)中切除的組織必須所有外科手術(shù)中切除的組織必須有病理報(bào)告有病理報(bào)告每項(xiàng)記錄必須有病人的姓名、病每項(xiàng)記錄必須有病人的姓名、病案號(hào)、日期和醫(yī)師簽字案號(hào)、日期和醫(yī)師簽字 要求病案管理人員要求病案管理人員具備一定的

33、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)正確的病案記錄有詳細(xì)的了解對(duì)正確的病案記錄有詳細(xì)的了解能根據(jù)病案記錄分析病案內(nèi)容的完整性能根據(jù)病案記錄分析病案內(nèi)容的完整性能按要求整理出合格的病案能按要求整理出合格的病案出院病案整理的任務(wù)要求出院病案整理的任務(wù)要求 按時(shí)收回或簽收出院病案按時(shí)收回或簽收出院病案 整理出院病案整理出院病案逐頁檢查姓名、病案號(hào)逐頁檢查姓名、病案號(hào)病案書寫是否清晰、工整、易認(rèn)病案書寫是否清晰、工整、易認(rèn)各種必要檢驗(yàn)報(bào)告是否齊全，粘各種必要檢驗(yàn)報(bào)告是否齊全，粘貼是否規(guī)范貼是否規(guī)范按要求順序整理、排序、裝訂、按要求順序整理、排序、裝訂、歸檔歸檔出院病案整理的任務(wù)要求

34、出院病案整理的任務(wù)要求 檢查各項(xiàng)記錄是否完整檢查各項(xiàng)記錄是否完整記錄不全，書寫有誤，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)記錄不全，書寫有誤，及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師補(bǔ)寫或重寫師補(bǔ)寫或重寫 及時(shí)準(zhǔn)確好出院病案的各種登記及時(shí)準(zhǔn)確好出院病案的各種登記字跡工整、清晰、易認(rèn)字跡工整、清晰、易認(rèn)用鋼筆書寫用鋼筆書寫登記日期年月日一一注明登記日期年月日一一注明出院病案整理的任務(wù)要求出院病案整理的任務(wù)要求 使用病案全程計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理時(shí)，及時(shí)使用病案全程計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理時(shí)，及時(shí)錄入病人出院信息錄入病人出院信息 病案裝訂以左邊和底邊為準(zhǔn)，對(duì)齊所有記病案裝訂以左邊和底邊為準(zhǔn)，對(duì)齊所有記錄，做到平整美觀錄，做到平整美觀四、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告管理的意義四、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告管理的意義 病案資料的重要組成部分病案資料的重要組成部分 病案質(zhì)檢的重點(diǎn)內(nèi)容之一病案質(zhì)檢的重點(diǎn)內(nèi)容之一 檢查、檢驗(yàn)結(jié)果一般具有檢查、檢驗(yàn)結(jié)果一般具有滯后性滯后性檢查、檢驗(yàn)報(bào)告管理的方法檢查、檢驗(yàn)報(bào)告管理的方法 建立簽收制度建立簽收制度專人管理專人管理確定重點(diǎn)確定重點(diǎn)做好登記做好登記 進(jìn)行系統(tǒng)整理進(jìn)行系統(tǒng)整理規(guī)格要求規(guī)格要求整理要求整理要求 小張化驗(yàn)單采用小張化驗(yàn)單采用疊瓦式疊瓦式粘貼粘貼 檢驗(yàn)結(jié)果采用檢驗(yàn)結(jié)果采用陰藍(lán)陽紅陰藍(lán)陽紅標(biāo)注標(biāo)注 左底為齊，無損剪貼左底為齊，無損剪貼