1、結(jié)核性腦膜炎(2)概概 述述結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦簡稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下最常見的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實質(zhì)病變的疾病。分腦實質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變結(jié)核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。病病 因因v結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行

2、播散進(jìn)入腦膜和腦實，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時數(shù)天至數(shù)周即可引起腦脊液播散，歷時數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v早期（前驅(qū)期）早期（前驅(qū)期）1-21-2周周v1 1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗、消瘦、結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗、消瘦等。等。v2 2、性格改變：少言、少動、煩躁、易怒等。、性格改變：少言、少動、煩躁、易怒等。v3 3

3、、頭痛、嘔吐。、頭痛、嘔吐。v此期腦脊液有改變此期腦脊液有改變v中期（腦脊液刺激征期）中期（腦脊液刺激征期）1-2周周v1、結(jié)核中毒癥狀更明顯、結(jié)核中毒癥狀更明顯v2、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、嗜睡、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥，眼底檢查可見視乳頭水腫、視神驚厥，眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經(jīng)炎。經(jīng)炎。v3、腦膜刺激征陽性：勁項強直、腦膜刺激征陽性：勁項強直、kerning征、征、bruzinski征。征。v晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1-3周周v1、昏迷、昏迷v2、頻繁驚厥。、頻繁驚厥。v3、水鹽代謝失調(diào)：稀釋性低鈉血癥，、水鹽代謝失調(diào)：稀釋性低鈉血癥，低鉀血癥。低鉀血癥。v4、一般情況

4、極差，常因腦疝形成、呼、一般情況極差，常因腦疝形成、呼吸及心血管中樞麻痹而死亡。吸及心血管中樞麻痹而死亡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝 早早 期期( (前驅(qū)期前驅(qū)期) )發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗 典型結(jié)腦起病緩慢典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期人為分為三期 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v1、流行病史：接觸史、卡介苗接觸史、流行病史：接觸史、卡介苗接觸史v2、臨床表現(xiàn)。、臨床表現(xiàn)。v3、胸部、胸部x線攝片多有結(jié)核病

5、灶。線攝片多有結(jié)核病灶。v4、腦脊液檢查。、腦脊液檢查。v5、PPD陽性。陽性。v腦腦CT或磁共振（或磁共振（MRI)腦脊液檢查：腦脊液檢查：v顱壓升高顱壓升高180200mmh2o以上，腦脊液呈毛以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在(1001000)106/L。 腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時降低，腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時降低，蛋白質(zhì)升高蛋白質(zhì)升高(糖糖2.5mm0l/L,氯化物氯化物197.4mmol/L，蛋白，蛋白450mg/L)是結(jié)核性腦是結(jié)核性腦膜炎的典型標(biāo)志膜炎的典型標(biāo)志 .預(yù)后相關(guān)因素預(yù)后相關(guān)因素治療早晚治療早晚年齡年齡病期和病型病期和病型預(yù)后？預(yù)后？結(jié)核桿

6、菌耐藥性結(jié)核桿菌耐藥性治療方法治療方法治愈標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn) 隨訪時間：隨訪時間：停藥后隨訪觀察至少停藥后隨訪觀察至少 35年。年。治愈標(biāo)準(zhǔn)：治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，腦脊臨床癥狀消失，腦脊 液正常，療程結(jié)束后液正常，療程結(jié)束后 2年無復(fù)發(fā)者，方可年無復(fù)發(fā)者，方可 認(rèn)為治愈。認(rèn)為治愈。病例資料病例資料v一般資料一般資料:v 患者，顧桂英，女，患者，顧桂英，女，76歲，主因歲，主因“確診結(jié)核性腦膜炎確診結(jié)核性腦膜炎1月余月余由門診由門診于于2016年年4月月20日日10：30收治入院。收治入院。既往史：既往史： 高血壓病史高血壓病史10年，現(xiàn)口服倍他樂克、蘭迪年，現(xiàn)口服倍他樂克、蘭迪 等控制血壓，訴平日

7、血壓控制尚可。等控制血壓，訴平日血壓控制尚可。 有冠心病史有冠心病史7年余，服藥史不詳年余，服藥史不詳 50年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)外傷年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史史 否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史 否認(rèn)藥物食物過敏史否認(rèn)藥物食物過敏史現(xiàn)病史現(xiàn)病史：v患者于患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體月前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體溫未測，伴納差乏力，少許咳嗽，無痰，遂溫未測，伴納差乏力，少許咳嗽，無痰，遂至市第一醫(yī)院門診就診。查電解質(zhì)示低鉀低至市第一醫(yī)院門診就診。查電解質(zhì)示低鉀低鈉血癥，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常，中性比鈉血癥，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)正常，中性

8、比稍高。腰椎穿刺提示腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白均稍高。腰椎穿刺提示腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白均明顯升高，腦電圖提示中度異常腦電圖，考明顯升高，腦電圖提示中度異常腦電圖，考慮診斷結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)治療后精神癥狀明慮診斷結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)治療后精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。此次為進(jìn)一步康復(fù)治療收住我院，顯好轉(zhuǎn)。此次為進(jìn)一步康復(fù)治療收住我院，入院時伴有低熱，偶有嘔吐，無頭痛畏寒寒入院時伴有低熱，偶有嘔吐，無頭痛畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無乏力，睡眠可，二便調(diào)。戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無乏力，睡眠可，二便調(diào)。入院查體入院查體 T T：36.436.4 P：70次次/分，分， R ：18次次/分分 BP ：145/77mmHg 神志清，精神萎，雙

9、側(cè)瞳孔等大等于，直徑神志清，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等于，直徑約約3mm,對光反應(yīng)靈敏。形體中等，營養(yǎng)一般，對光反應(yīng)靈敏。形體中等，營養(yǎng)一般，淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚粘膜無黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。皮疹及出血點。 自外院帶入導(dǎo)尿管一根，在位暢，尿色深黃，自外院帶入導(dǎo)尿管一根，在位暢，尿色深黃，有少量絮狀物。有少量絮狀物。v 實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查入院診斷入院診斷v1、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎v2、泌尿系感染、泌尿系感染v3、高血壓病、高血壓病v4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病v5、闌尾切除術(shù)后、闌尾切除

10、術(shù)后治療與護(hù)理治療與護(hù)理v康復(fù)護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理康復(fù)護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理v低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食v測體溫測體溫3/日，測心率日，測心率3/日。日。v抗結(jié)核治療：乙胺丁醇抗結(jié)核治療：乙胺丁醇+利福平利福平+異煙肼異煙肼+吡吡嗪酰胺嗪酰胺+雙環(huán)醇片雙環(huán)醇片+潑尼松片藥物口服潑尼松片藥物口服v護(hù)胃治療：奧美拉唑靜脈推注護(hù)胃治療：奧美拉唑靜脈推注2/日日v保肝治療：還原型谷胱甘肽靜脈滴注保肝治療：還原型谷胱甘肽靜脈滴注v調(diào)節(jié)腸道：雙歧桿菌膠囊口服調(diào)節(jié)腸道：雙歧桿菌膠囊口服護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問題問題v1、有感染的危險、有感染的危險 與長期臥床、留置尿管有與長期臥床、留置尿管有關(guān)關(guān) v2、潛在并發(fā)癥、潛在

11、并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓/腦疝腦疝v3、生活自理能力的下降、生活自理能力的下降v4、知識缺乏、知識缺乏 v 出院后消毒、隔離相關(guān)知識缺乏。出院后消毒、隔離相關(guān)知識缺乏。v 疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識缺乏。疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識缺乏。護(hù)理措施護(hù)理措施 P1有感染的危險，肺部感染有感染的危險，肺部感染 與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān) 1、患者有發(fā)熱的可能，定時監(jiān)測體溫，若有體溫升高、患者有發(fā)熱的可能，定時監(jiān)測體溫，若有體溫升高，及時通知醫(yī)生，做好發(fā)熱護(hù)理。，及時通知醫(yī)生，做好發(fā)熱護(hù)理。 2、指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽：病人坐位，身體稍前傾、指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽：病人坐位，身體稍前傾，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式

12、呼吸，深吸氣未屏氣，然后，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇縮唇(撅嘴撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣35秒，秒，從胸腔進(jìn)行從胸腔進(jìn)行23次短促有力咳嗽。并定時予扣背次短促有力咳嗽。并定時予扣背 3、每日開窗通風(fēng)、每日開窗通風(fēng)2-3次，次，30分鐘分鐘/次，保持空氣流通。次，保持空氣流通。 4、注意保暖，進(jìn)行拍背，治療時減少暴露，下床活動、注意保暖，進(jìn)行拍背，治療時減少暴露，下床活動時注意暖。時注意暖。 護(hù)理評價：護(hù)理評價：2016-4-29 未發(fā)生未發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理措施vP1 有感染的危險有感染的危險 與留置尿管有關(guān)與留置尿管有關(guān)v1.留置尿

13、管，每日行尿道口護(hù)理，以免發(fā)生尿道感留置尿管，每日行尿道口護(hù)理，以免發(fā)生尿道感染。染。v2.囑其多飲水，達(dá)到囑其多飲水，達(dá)到“內(nèi)沖洗內(nèi)沖洗”的作用，每兩周跟的作用，每兩周跟換尿管，每周跟換集尿袋，定時排空集尿袋，注意換尿管，每周跟換集尿袋，定時排空集尿袋，注意無菌操作。無菌操作。v3.注意觀察尿量及尿色，如有血跡或絮狀物，及時注意觀察尿量及尿色，如有血跡或絮狀物，及時跟換集尿袋，匯報醫(yī)生，必要時膀胱沖洗。跟換集尿袋，匯報醫(yī)生，必要時膀胱沖洗。v護(hù)理評價：護(hù)理評價：2016-4-29 未發(fā)生未發(fā)生 護(hù)理措施護(hù)理措施 vP2 P2 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓/ /腦疝腦疝v1.1.觀察

14、病人的病情，有無意識障礙，嘔吐等顱內(nèi)觀察病人的病情，有無意識障礙，嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。壓增高的癥狀。v2.2.予其雙歧桿菌膠囊口服，調(diào)節(jié)腸道菌群，保持予其雙歧桿菌膠囊口服，調(diào)節(jié)腸道菌群，保持大便通暢，防止便秘。大便通暢，防止便秘。v3.3.避免屏氣、劇烈咳嗽、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)避免屏氣、劇烈咳嗽、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。v護(hù)理評價：護(hù)理評價：2016-04-29未發(fā)生未發(fā)生 護(hù)理措施護(hù)理措施vP3生活自理能力的下降生活自理能力的下降v1.1.評估患者日常生活不能自理的程度及原因。評估患者日常生活不能自理的程度及原因。v2

15、.2.定時巡視病房，保持引流管及輸液通暢，及定時巡視病房，保持引流管及輸液通暢，及時發(fā)現(xiàn)患者所需，并給予滿足。時發(fā)現(xiàn)患者所需，并給予滿足。 3.加強基礎(chǔ)護(hù)理，給予生活上的幫助，使患者加強基礎(chǔ)護(hù)理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。有安全感，有利于患者配合治療。 4. 4.教會患者及家屬使用呼叫器。教會患者及家屬使用呼叫器。 護(hù)理評價：護(hù)理評價：2016-4-292016-4-29基本生活可以滿足，可以基本生活可以滿足，可以攙扶床邊活動。攙扶床邊活動。護(hù)理措施護(hù)理措施vP4 知識缺乏知識缺乏 v 1. 給予用藥知識指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、給予用藥知識指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)

16、律、足量、全程用藥對疾病治療的重要性。規(guī)律、足量、全程用藥對疾病治療的重要性。v 2.給予疾病相關(guān)知識指導(dǎo)。給予疾病相關(guān)知識指導(dǎo)。v 出院后消毒、隔離相關(guān)知識缺乏。出院后消毒、隔離相關(guān)知識缺乏。v 1.給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時開窗通風(fēng)，給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時。小時。v 2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨使用，盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨使用，煮沸消毒。煮沸消毒。v疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識缺乏疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識缺乏。v1、責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者出院帶藥的服用方、責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者出院帶藥的服用方法、注意

17、事項，以及功能鍛煉的方法法、注意事項，以及功能鍛煉的方法 。v 2、注意勞逸結(jié)合，保持開朗的心情，注意、注意勞逸結(jié)合，保持開朗的心情，注意飲食營養(yǎng)，提高機體免疫力。飲食營養(yǎng)，提高機體免疫力。 v 3、囑患者出院后必須按時按量服用抗結(jié)核、囑患者出院后必須按時按量服用抗結(jié)核藥物藥物,并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能功能,并注意休息并注意休息,加強營養(yǎng)加強營養(yǎng),避免勞累、受涼避免勞累、受涼,以免加重病情。以免加重病情。v評價：評價：2016-04-27宣教知識已知曉，按時服宣教知識已知曉，按時服藥。藥。補充知識補充知識v抗結(jié)核治療方案腰椎穿刺術(shù)前護(hù)理腰椎穿刺術(shù)

18、前護(hù)理v1.顱壓高時腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時顱壓高時腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時后進(jìn)行。后進(jìn)行。v 2.評估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病評估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過程及注意人了解穿刺的目的、特殊體位、過程及注意事項，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后事項，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。簽字。v 3.用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無菌手套、腦壓用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無菌手套、腦壓管、標(biāo)本瓶、膠布、無菌敷料、管、標(biāo)本瓶、膠布、無菌敷料、5ml注射器、注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。v 4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理v1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位：、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位： 去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈v2、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問有無不、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問有無不適感適感v3、協(xié)助病人擺放術(shù)中測壓體位，協(xié)助醫(yī)生測壓，、協(xié)助病人擺放術(shù)中測壓體位，協(xié)助醫(yī)生測壓，必要時協(xié)助做壓頸試驗必要時協(xié)助做壓頸試驗v4、協(xié)助醫(yī)生留取所需的腦脊液標(biāo)本并送檢、