1、第七章-內(nèi)分泌系統(tǒng)(3)( (一一) )甲狀腺生理甲狀腺生理 甲狀腺是人體較大的內(nèi)分泌腺器官，其主要功能是合成、甲狀腺是人體較大的內(nèi)分泌腺器官，其主要功能是合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素（儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素（thyroid hormone）。甲狀腺濾泡）。甲狀腺濾泡（thyroid follicles）是甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。濾泡）是甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。濾泡上皮細(xì)胞合成和分泌甲狀腺激素，并以甲狀腺球蛋白上皮細(xì)胞合成和分泌甲狀腺激素，并以甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）的形式儲(chǔ)存于濾泡腔內(nèi)。貯存的甲）的形式儲(chǔ)存于濾泡腔內(nèi)。貯存的甲狀腺激素可供機(jī)體利用長(zhǎng)達(dá)狀腺激素可供機(jī)

2、體利用長(zhǎng)達(dá)50120天之久。天之久。TT3 TT4 rT3 ( (二二) )主要檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義主要檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義 1. 甲狀腺激素的測(cè)定甲狀腺激素的測(cè)定 正常值范圍正常值范圍 TT4 58.1140.6nmol/LTT3 0.922.37nmol/L FT4 11.523.2pmol/LFT3 3.56.5pmol/LrT3 0.51.2nmol/L3) 指導(dǎo)甲亢患者的藥物治療指導(dǎo)甲亢患者的藥物治療甲亢：甲亢：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3甲減：甲減：TT3、TT4 、FT3、FT4、rT31）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷 特殊情況特殊情況TT3 、TT4變化

3、可不一致變化可不一致2）甲狀腺功能減退癥的診斷）甲狀腺功能減退癥的診斷 4) 指導(dǎo)甲減患者的藥物治療指導(dǎo)甲減患者的藥物治療 5) 亞急性甲狀腺炎的輔助診斷亞急性甲狀腺炎的輔助診斷 2. 促甲狀腺激素的測(cè)定促甲狀腺激素的測(cè)定 檢測(cè)方法檢測(cè)方法 正常值正常值 IRmA (sTSH)0.355.5mIU/L 臨床意義臨床意義:1）甲減的診斷和鑒別診斷）甲減的診斷和鑒別診斷2）甲亢的診斷）甲亢的診斷3）指導(dǎo)甲亢和甲減患者的藥物治療）指導(dǎo)甲亢和甲減患者的藥物治療4）先天性甲減的篩查）先天性甲減的篩查5）異位）異位TSH分泌分泌3. 甲狀腺球蛋白的測(cè)定甲狀腺球蛋白的測(cè)定 正常值正常值 1.755.6mIU

4、/L 臨床意義臨床意義:1）分化型甲狀腺癌術(shù)后的監(jiān)測(cè)）分化型甲狀腺癌術(shù)后的監(jiān)測(cè) 2）甲狀腺炎的輔助診斷）甲狀腺炎的輔助診斷 4. 抗甲狀腺球蛋白抗體（抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗）、抗甲狀腺微粒體抗體（甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的測(cè)定）的測(cè)定 TGAb TMAb30%20% 臨床意義臨床意義1）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷 2）部分）部分Graves病患者也會(huì)表現(xiàn)抗體水平升高，甲病患者也會(huì)表現(xiàn)抗體水平升高，甲亢病情控制后，水平會(huì)隨之下降?？贵w升高的亢病情控制后，水平會(huì)隨之下降。抗體升高的Graves病患者行手術(shù)或病患者行手術(shù)或131I治療后發(fā)生甲減的可能治

5、療后發(fā)生甲減的可能性較大。性較大。 正常值正常值5. 促甲狀腺激素受體抗體（促甲狀腺激素受體抗體（TSH receptor antibodies，TRAb）的測(cè)定）的測(cè)定 正常值正常值 9U/L 臨床意義臨床意義:1）GD的診斷、療效評(píng)價(jià)及停藥判定的診斷、療效評(píng)價(jià)及停藥判定 2）甲亢病因的鑒別）甲亢病因的鑒別 3）新生兒甲亢的診斷和預(yù)測(cè)）新生兒甲亢的診斷和預(yù)測(cè) 4）作為甲狀腺功能正常的）作為甲狀腺功能正常的Graves眼病的輔助診斷眼病的輔助診斷 （一）（一）甲狀腺攝甲狀腺攝131131碘試驗(yàn)碘試驗(yàn) (131I thyroid uptake test ) 131I與127I互為同位素，二者有相

6、同的化學(xué)及生物學(xué)性質(zhì)131I屬放射性核素，衰變時(shí)能發(fā)出射線。碘是甲狀腺合成TH的主要原料，其進(jìn)入人體后能被甲狀腺選擇性攝取和濃聚，其攝取的速度和數(shù)量以及碘在甲狀腺內(nèi)的停留時(shí)間與甲狀腺功能有關(guān)。給予患者口服或靜脈注射一定量的Na131I后，在體外用特定的射線探測(cè)儀探測(cè)頸部的放射性計(jì)數(shù)，即可了解甲狀腺的功能狀態(tài)。病人的準(zhǔn)備病人的準(zhǔn)備：患者停用相關(guān)藥物和食物，空腹口服131I 標(biāo)準(zhǔn)源的制備標(biāo)準(zhǔn)源的制備 測(cè)量測(cè)量(2，4 ,24h) 自然本底計(jì)數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù) 甲狀腺部位放射性計(jì)數(shù) 計(jì)算甲吸率計(jì)算甲吸率繪制攝繪制攝131I曲線曲線 甲狀腺甲狀腺攝攝131I率率 甲狀腺部位計(jì)數(shù)甲狀腺部位計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù)本底

7、計(jì)數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)源計(jì)數(shù)-本底計(jì)數(shù)本底計(jì)數(shù) =100%1）131I治療甲狀腺疾病的劑量計(jì)算。2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥的輔助診斷。3）亞急性甲狀腺炎或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的輔助診斷。4）了解甲狀腺的碘代謝或碘負(fù)荷情況，鑒別診斷高碘和缺碘甲狀腺腫。5）用于甲狀腺激素抑制試驗(yàn)和促甲狀腺激素興奮試驗(yàn)。 因少量131I能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中，且可由乳汁分泌，因此妊娠期、哺乳期婦女禁用。5 5結(jié)果判定結(jié)果判定4h：15%40%24h：25%60%一般規(guī)律：一般規(guī)律：服用服用131I后甲吸逐漸增高，后甲吸逐漸增高，24h達(dá)高峰達(dá)高峰 青少年和兒童略高于成人，女性略高于男性青少年和兒童略

8、高于成人，女性略高于男性 正常值范圍（不同地區(qū)有差別正常值范圍（不同地區(qū)有差別 ）2h：10% 30%1）甲亢的診斷和治療 2）甲減的診斷 3）甲狀腺腫的診斷 4）甲狀腺炎的診斷 5）有效半衰期的測(cè)定 （二）過(guò)氯酸鉀釋放試驗(yàn)（二）過(guò)氯酸鉀釋放試驗(yàn) (Perchlorate Discharge Test)血血中中無(wú)無(wú)機(jī)機(jī)碘碘(I-)結(jié)合到結(jié)合到TG的酪的酪氨酸殘基上氨酸殘基上碘分子碘分子T3、T4、rT3TG過(guò)氧化物酶過(guò)氧化物酶進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞主動(dòng)吸收主動(dòng)吸收過(guò)氧化物酶過(guò)氧化物酶合合成成THT3、T4、rT3碘離子碘離子過(guò)氯酸鹽過(guò)氯酸鹽1原理原理 有機(jī)化障礙有機(jī)化障礙釋放入血釋放入血

9、2方法方法 病人空腹病人空腹 口服口服131I 測(cè)甲吸率測(cè)甲吸率 口服過(guò)氯酸鉀口服過(guò)氯酸鉀600mg 測(cè)甲吸率測(cè)甲吸率 計(jì)算釋放率計(jì)算釋放率 服服Kclo4前吸前吸131I率率 服服Kclo4后吸后吸131I率率 服服Kclo4前吸前吸131I率率 100%2 h后后2 h后后釋放率釋放率1）疑有甲狀腺碘有機(jī)化代謝障礙的各種甲狀腺疾病的輔助診斷。2）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的輔助診斷。3）甲減的鑒別診斷。妊娠期及哺乳期婦女正常值正常值 釋放率釋放率10% 10%提示碘有機(jī)化障礙 50%提示碘有機(jī)化明顯障礙 1）碘有機(jī)化障礙疾病的輔助診斷 2）高碘性甲狀腺腫的輔助診斷 .甲狀腺靜態(tài)顯像甲狀腺靜態(tài)顯

10、像 .甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像Thyroid static imagingThyroid dynamic imaging（一）甲狀腺靜態(tài)顯像（一）甲狀腺靜態(tài)顯像 ()將一種進(jìn)入人體后能被甲狀腺細(xì)胞選擇性攝取的放射性藥物（顯像劑）如131I-NaI或 99mTcO4- 等引入患者體內(nèi)。一定時(shí)間后用特定的核醫(yī)學(xué)顯像儀器，如SPECT、 r相機(jī)等，探測(cè)甲狀腺內(nèi)放射性核素衰變時(shí)所發(fā)出的r射線 ，即可得到反映甲狀腺部位、形態(tài)、大小及功能等信息的甲狀腺影像。Trapped by thyroid131I or 99mTcrrrr131I （Iodine-131）: 相對(duì)較長(zhǎng)的物理半衰期(8.04d)。衰

11、變時(shí)，產(chǎn)生的起治療作用的射線約占 90%,用于診斷的r射線僅占約 10% ，且r射線的能量較高(364 Kev)。對(duì)甲狀腺及全身的輻射劑量相對(duì)較高。 成本低，相對(duì)較易獲得。特異性高，目前主要用于探測(cè)異位甲狀腺組織及尋找甲癌轉(zhuǎn)移灶。顯像必須在口服 131I后24h進(jìn)行。 123I （Iodine-123）:它以電子捕獲的方式衰減，并產(chǎn)生一個(gè)能量（ 約159 Kev）適合于r顯像的光子。 物理半衰期相對(duì)較斷(13h)成本高(由加速器生產(chǎn))，國(guó)內(nèi)應(yīng)用少。99mTc （Technetium 99m）衰變時(shí)，產(chǎn)生能量約140 Kev 的純r(jià)射線 。物理半衰期短(6.02h)成本低，容易獲得。對(duì)甲狀腺及全

12、身的輻射劑量相對(duì)較低。 其缺點(diǎn)是特異性相對(duì)較差。 顯像劑名稱顯像劑名稱T1/2射線射線種類種類射線能量射線能量（keV）給藥劑量給藥劑量（MBq）顯像開(kāi)始時(shí)間顯像開(kāi)始時(shí)間131I8.02d、3641.853.774148（尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶）24h2448h（尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶）123I13.27h1597.414.868h99mTcO4-6.04h14074185296370（斷層顯像）2030min（1）患者準(zhǔn)備 用放射性碘做顯像劑時(shí)，檢查前期根據(jù)情況停用含碘食物及影響甲狀腺功能的藥物，檢查當(dāng)日空腹。其它顯像劑無(wú)需特殊準(zhǔn)備。（2）顯像方法1）甲狀腺99mTcO4-顯像：靜脈注射顯像劑20

13、30 min后進(jìn)行甲狀腺顯像。患者取仰臥位，頸下墊一軟枕，以伸展頸部，充分暴露甲狀腺。常規(guī)采集前后位像，必要時(shí)采集斜位或側(cè)位圖像。2）131I顯像：空腹口服131I，24h后行頸部顯像；若行異位甲狀腺顯像時(shí)，行可疑部位顯像；若尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，24 48h后行全身顯像或頸部顯像，必要時(shí)加做72h顯像。3）甲狀腺斷層顯像：靜脈注射99mTcO4-后20min行斷層顯像。 1） 異位甲狀腺的診斷，胸骨后甲狀腺腫的鑒別診斷。2） 了解甲狀腺的位置、大小、形態(tài)及功能狀態(tài)。3） 估算甲狀腺重量。4） 甲狀腺炎的輔助診斷。5） 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷，判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。6） 尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)

14、移灶，評(píng)價(jià)131I治療效果。7） 甲狀腺術(shù)后殘余組織及其功能的估計(jì)。妊娠期及哺乳期婦女1）正常圖像（）正常圖像（Fig 1）位置：正常甲狀腺影位于頸前正中。形態(tài)：呈蝴蝶形，分左右兩葉，前下方通過(guò)峽部相連。約17%的正常人可見(jiàn)錐狀葉顯示。大?。好咳~上下徑約為4.5cm，橫徑約2.5cm。兩葉發(fā)育可不一致，甚至一葉缺如。放射線分布：甲狀腺內(nèi)顯像劑分布基本均勻。當(dāng)顯像劑為99mTc ,可見(jiàn)唾液腺，口腔、鼻咽部甚至胃的影像。 A B C DFig1.Normal static thyroid imaging (A,B,C,D).The pyramidal lobe was shown (C,D)2）異

15、常圖像）異常圖像 主要表現(xiàn)為甲狀腺位置、大小、形態(tài)和顯像劑分布異常。位置異常常見(jiàn)于異位甲狀腺，大小異?？杀憩F(xiàn)為甲狀腺體積的增大或減小，形態(tài)異常多表現(xiàn)為甲狀腺形態(tài)的不規(guī)則或不完整，顯像劑分布異常可表現(xiàn)為彌漫性分布異常和局灶性分布異常。1） 異位甲狀腺的診斷異位甲狀腺的診斷 異位甲狀腺常見(jiàn)部位有舌根部（Fig 2）、喉前、舌骨下、胸骨后等。甲狀腺顯像圖像表現(xiàn)為正常甲狀腺部位不顯影，上述部位顯影，影像多為團(tuán)塊樣。 異位甲狀腺多功能較低，若用99mTcO4-顯像有可能被較高的生理本底和組織衰減所掩蓋，因此臨床主張用131I進(jìn)行顯像。Fig22） 胸骨甲狀腺腫胸骨甲狀腺腫 多為后天的甲狀腺腫大向胸腔內(nèi)延

16、伸，少數(shù)為先天性位置異常。甲狀腺顯像多用于鑒別上縱隔內(nèi)腫物的性質(zhì)，若其能攝取甲狀腺顯像劑，則提示來(lái)自于甲狀腺組織 （Fig 3）Fig 33） 在甲亢中的應(yīng)用在甲亢中的應(yīng)用 甲亢患者的甲狀腺多表現(xiàn)為外形增大，腺體內(nèi)顯像劑分布彌漫性異常增濃，周圍組織本底較低（Fig 4）。 Fig 4 甲狀腺顯像可用于估算甲狀腺的重量，用于計(jì)算131I治療甲亢時(shí)的給藥劑量。 甲狀腺重量（g）正面投影面積（cm2）左右葉平均高度（cm）k k為常數(shù)，介于0.230.32，隨顯像條件不同而有差異，各單位應(yīng)建立特定儀器條件的k值。 由于靜態(tài)顯像顯示的是甲狀腺組織中有功能的部分，因此，與其它影像手段相比更利于臨床對(duì)功能

17、甲狀腺組織體積的評(píng)估。4）甲狀腺腫）甲狀腺腫 臨床上，根據(jù)甲狀腺是否存在結(jié)節(jié)，可分為單純性彌漫性甲狀腺腫（diffuse goiter）和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter），前者甲狀腺顯像表現(xiàn)為腺體外形增大，其內(nèi)顯像劑分布同正常甲狀腺或彌漫性增濃（Fig 5）；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫形態(tài)可以不規(guī)則增大，腺體內(nèi)顯像劑分布不均勻，或呈“蟲(chóng)蝕樣”。 Fig 55）甲狀腺炎的輔助診斷）甲狀腺炎的輔助診斷 當(dāng)甲狀腺破壞致血中甲狀腺激素水平升高、TSH明顯下降時(shí)，甲狀腺非炎性組織的顯像劑攝取受到抑制，甲狀腺多不顯影或影像明顯減淡（Fig 6）。 Fig 66）甲狀腺結(jié)節(jié)的功能及性質(zhì)的判定甲狀腺結(jié)節(jié)的

18、功能及性質(zhì)的判定 根據(jù)甲狀腺顯像結(jié)節(jié)本身顯像劑的分布，可將結(jié)節(jié)分為四種類型，即：“熱結(jié)節(jié)”（hot nodule）、“溫結(jié)節(jié)”（warm nodule）、“涼結(jié)節(jié)”（cood nodule）、“冷結(jié)節(jié)”（cold nodule）。 “熱結(jié)節(jié)”也稱高功能結(jié)節(jié)，“溫結(jié)節(jié)”稱為功能正常結(jié)節(jié)，“涼、冷結(jié)節(jié)”稱為低功能或無(wú)功能結(jié)節(jié) (Fig 7)。右葉熱結(jié)節(jié)右葉溫結(jié)節(jié)右葉涼結(jié)節(jié)左葉冷結(jié)節(jié)Fig 7 結(jié)節(jié)類型結(jié)節(jié)類型常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病惡變幾率惡變幾率“熱結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布增高）功能自主性甲狀腺腺瘤、先天一葉缺如的功能代償1“溫結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分別無(wú)異常）功能正常的甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎45

19、“涼結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布降低）甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤囊性變、大多數(shù)甲狀腺癌、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血或鈣化10“冷結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)幾無(wú)顯像劑分布）20（單發(fā)結(jié)節(jié)）018（多發(fā)結(jié)節(jié)） 判斷甲狀腺結(jié)節(jié)功能時(shí)，99mTcO4-和131I顯像結(jié)果絕大部分一致，但約有3 8的結(jié)果不一致，即99mTcO4-顯像表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”的病變，131I顯像時(shí)可為“涼結(jié)節(jié)”或“冷結(jié)節(jié)”。其原因目前認(rèn)為是，病變結(jié)節(jié)存在碘有機(jī)化障礙，但尚具有攝取顯像劑的能力。131I能反映攝碘及碘的有機(jī)化過(guò)程，而99mTcO4-僅反映攝取锝的功能，因此出現(xiàn)了早期（99mTcO4-顯像多在注藥后20 30min）和

20、晚期（131I顯像多在24h后）顯像不一致的情況。出現(xiàn)此變化的結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)。 （1）功能自主性甲狀腺腺瘤（）功能自主性甲狀腺腺瘤（Plummer?。┎。?其腺瘤組織功能自主，不受TSH調(diào)節(jié)，但其分泌的甲狀腺激素可通過(guò)TSH反饋抑制周圍的正常甲狀腺組織。 本病早期的影像表現(xiàn)為單個(gè)“熱結(jié)節(jié)”伴正常甲狀腺組織不同程度的顯像劑攝取減低，隨著病情進(jìn)展，周圍正常甲狀腺組織可完全被抑制，影像表現(xiàn)為孤立的“熱結(jié)節(jié)”（Fig 8） 功能自主性甲狀腺腺瘤與先天性一葉缺如、一葉發(fā)育不全伴對(duì)側(cè)代償性增生的鑒別可用TSH興奮顯像，方法為肌注TSH 10 IU（病程較長(zhǎng)的繼發(fā)性甲減者每天5 IU，連續(xù)注射3d），末次

21、注射24h后以相同條件再次行常規(guī)甲狀腺靜態(tài)顯像。若“熱結(jié)節(jié)”周圍甲狀腺影像出現(xiàn)，則為前者；如影像無(wú)變化，則為后者。 也可用99mTc-MIBI顯像加以鑒別，于常規(guī)顯像后，待甲狀腺內(nèi)放射性接近本底，再靜脈注射99mTc-MIBI 370MBq（10mCi），1h后進(jìn)行顯像，可顯示受抑制的甲狀腺組織。此方法簡(jiǎn)便、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，完全達(dá)到了TSH刺激試驗(yàn)的診斷效果，可作為TSH刺激試驗(yàn)的替代方法而常規(guī)應(yīng)用。 功能自主性甲狀腺腺瘤與非功能自主性腺瘤的鑒別可用甲狀腺激素抑制顯像方法為口服甲狀腺片180mg/d，連服2周，或T3 80 g/d，連服1周，重復(fù)甲狀腺顯像，若結(jié)節(jié)影像不變，周圍正常甲狀腺組織不顯影

22、或影像減淡，則為前者；若結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織顯像劑分布呈一致降低，則為非功能自主性腺瘤或僅為甲狀腺局部的增生。（2）“冷（涼）結(jié)節(jié)冷（涼）結(jié)節(jié)”的良惡性鑒別的良惡性鑒別 甲狀腺癌、局部組織功能降低、組織分化不良、囊性變、鈣化等都表現(xiàn)為顯像劑分布稀釋缺損區(qū)。在“冷（涼）結(jié)節(jié)”中，約45 50為良性囊性病變，可結(jié)合超聲檢查加以鑒別。對(duì)于實(shí)質(zhì)性腫物的良惡性鑒別見(jiàn)表 結(jié)節(jié)輪廓清晰，邊界規(guī)則結(jié)節(jié)輪廓不清，甲狀腺變形；結(jié)節(jié)所在側(cè)葉無(wú)腫大；分布缺損區(qū)橫貫一側(cè)葉，呈斷裂樣改變；一側(cè)葉整體呈分布缺損區(qū)，且向?qū)?cè)擴(kuò)展“熱（溫）結(jié)節(jié)” “冷（涼）結(jié)節(jié)”“冷（涼）結(jié)節(jié)” “冷（涼）結(jié)節(jié)”“冷（涼）結(jié)節(jié)” “溫結(jié)節(jié)”，

23、“熱結(jié)節(jié)”血流灌注減少血流灌注增加（3 3）功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位）功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位 分化型甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶有不同程度的濃聚131I能力，故可用131I全身顯像尋找轉(zhuǎn)移灶。 甲狀腺癌中乳頭狀癌約占60%，濾泡狀癌約占20。乳頭狀癌易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；濾泡狀癌以血行轉(zhuǎn)移為主，常見(jiàn)部位有肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Fig9）。131I局部和全身顯像可為分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶的診斷、治療方案的制定、治療后隨訪提供重要依據(jù)，是目前臨床不可缺少的手段。Fig 9 此外，201T1和99mTc-MIBI顯像可用于診斷無(wú)攝碘功能的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶、復(fù)發(fā)灶，且顯像不受患者近期服

24、用碘制劑、甲狀腺激素等因素的影響。 在低分化甲狀腺癌，根據(jù)不同的病理類型采用不同的顯像劑更有利于疾病的檢出，甲狀腺髓樣癌可采用201Tl、131I-MIBG、123I-MIBG、99mTc-DMSA，未分化癌可采用201Tl顯像。（二）甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像（二）甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像 ()將99mTcO4- 經(jīng)靜脈“彈丸式”注射引入患者體內(nèi) 隨靜脈血回心 進(jìn)入甲狀腺動(dòng)脈 甲狀腺組織 。用特定的核醫(yī)學(xué)顯像儀器（如SPECT、 r相機(jī)等）連續(xù)記錄顯像劑隨動(dòng)脈血流經(jīng)甲狀腺及被甲狀腺攝取的動(dòng)態(tài)變化影像，從而了解甲狀腺或其內(nèi)病灶的血供及功能情況。2.顯像方法顯像方法顯像前詢問(wèn)病史、體檢及患者體位同靜態(tài)顯像顯像劑： 9

25、9mTcO4- 圖像采集：在靜脈彈丸式給予顯像劑的同時(shí)進(jìn)行，2s/幀，連續(xù)采集16幀；或1s/幀，連續(xù)采集32幀 (Fig10) 通過(guò)序列動(dòng)態(tài)影像可以了解甲狀腺或其內(nèi)局部病灶部位（如甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)）的血流（包括血流的速度及血流量）及功能情況 Fig 10. Dynamic imaging of thyroid1）觀察甲亢和甲減時(shí)的甲狀腺血流灌注。2）了解甲狀腺結(jié)節(jié)血運(yùn)情況，幫助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)等。無(wú)明確禁忌證 1）正常圖像：注藥后8 12s，雙側(cè)頸動(dòng)脈對(duì)稱顯影，12 14s頸靜脈顯像，此時(shí)甲狀腺區(qū)無(wú)明顯顯像劑聚集。10 18s左右，甲狀腺開(kāi)始顯影，且隨時(shí)間延長(zhǎng)甲狀腺攝取顯像劑逐漸增多，影像逐漸

26、清晰。正常頸動(dòng)脈-甲狀腺通過(guò)時(shí)間平均為2.5 7.5s。 2）異常圖像：因甲狀腺整體或局部血流灌注改變，在圖像上可出現(xiàn)甲狀腺提前清晰顯影、頸動(dòng)脈-甲狀腺通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，病灶區(qū)顯像劑分布增高或灌注不良。 1）甲亢的輔助診斷 2）甲減的輔助診斷 3） “冷（涼）結(jié)節(jié)”的良惡性鑒別診斷 4） Plummer病的輔助診斷 5）甲狀腺炎的輔助診斷 據(jù)顯像原理不同可分為減影顯像和延遲顯像減影顯像：利用201Tl或99mTc-MIBI顯影所得影像（可得到甲狀旁腺和甲狀腺兩個(gè)腺體的合影）減去99mTcO4-顯像所得影像（甲狀腺影像）。延遲顯像： 99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像。早期相：顯示甲狀腺和甲狀旁腺影像；

27、延遲相：甲狀腺影消退，功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織影可清晰顯示。臨床常用的顯像劑有99mTc-MIBI，201Tl，99mTcO41）201Tl/99mTcO4- 顯像減影法2）99mTc-MIBI/99mTcO4-顯像減影法3） 99mTc-MIBI雙時(shí)相法1）甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷與術(shù)前、術(shù)中定位 。2）異位甲狀旁腺的診斷 。無(wú)明確禁忌證 1）正常影像 甲狀旁腺功能正常時(shí)甲狀旁腺不顯影，雙時(shí)相法僅見(jiàn)甲狀腺顯影，頸部無(wú)異常濃聚灶。2）異常影像 甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)即可顯影。甲狀旁腺腺瘤、增生、癌等可在其病變位置出現(xiàn)圓形、卵圓形、管形或不規(guī)則形顯像劑濃聚區(qū)，其位置可以在甲狀腺輪廓內(nèi)或外。出現(xiàn)多個(gè)顯像劑

28、濃聚區(qū)多提示甲狀旁腺增生；甲狀旁腺正常位置以外出現(xiàn)顯像劑的濃聚，結(jié)合臨床可考慮異位甲狀旁腺。1）甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷與術(shù)前、術(shù)中定位）甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷與術(shù)前、術(shù)中定位甲狀旁腺腺瘤MIBI雙時(shí)相顯像。在甲狀腺右葉下級(jí)見(jiàn)99mTc-MIBI攝取增高區(qū)。手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀旁腺腺瘤 Fig 112）異位甲狀旁腺的定位異位甲狀旁腺的定位 甲狀旁腺異位位置可見(jiàn)于縱隔內(nèi)、氣管和食道間、頜下等部位（Fig 12）。影像表現(xiàn)為相應(yīng)部位單發(fā)顯像劑濃聚區(qū)。診斷異位甲狀旁腺時(shí)，縱隔區(qū)等部位出現(xiàn)的局限性顯像劑濃聚區(qū)應(yīng)注意與肺部惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶鑒別。 Fig 12 膽固醇是腎上腺皮質(zhì)合成類固醇激素

29、（steroid hormones）的基本原料，腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞攝取膽固醇的速度和數(shù)量與皮質(zhì)的功能狀態(tài)有關(guān)。將放射性核素標(biāo)記的膽固醇類似物引入體內(nèi)后，其體內(nèi)分布、代謝途徑與非放射性膽固醇相同，可用于腎上腺皮質(zhì)顯像（adrenocortical imaging）。 常用顯像劑有131I-6-碘甲基-19-去甲基膽固醇（NP-59）、131I-19-碘化膽固醇（NM-145）、131I-6-碘代膽固醇（131I -6-iodocholesterol,131I-6-IC）等。成人劑量為37 MBq（1mCi）/1.7m2體表面積，兒童酌減。1）患者準(zhǔn)備2）顯像方法 1）腎上腺皮質(zhì)腺瘤的診斷。2）異位腎

30、上腺的定位。3）原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷。4）腎上腺皮質(zhì)增生診斷與鑒別。5）腎上腺皮質(zhì)腺癌的輔助診斷。妊娠及哺乳期婦女不宜做此檢查。 1）正常圖像 2）異常圖像 雙側(cè)早期明顯顯像 雙側(cè)影像不對(duì)稱 單側(cè)顯影 雙側(cè)不顯影 異位顯影 1）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)性疾病的診斷 2）皮質(zhì)醇增多癥術(shù)后殘留組織功能判定和復(fù)發(fā)灶的檢出 3）異位腎上腺的定位診斷 4）腎上腺皮質(zhì)癌及轉(zhuǎn)移灶的輔助診斷 間位碘代芐胍（metaiodobenzyl quanidine，MIBG）是去甲腎上腺素（NE）的類似物，可選擇性作用于腎上腺素能神經(jīng)元受體。因此用131I或123I標(biāo)記的MIBG可使富含腎上腺素能受體的腎上腺髓質(zhì)顯影。在

31、體外用照相機(jī)或SPECT即可進(jìn)行腎上腺髓質(zhì)顯像（adrenal medullary imaging）。 與NE不同的是，MIBG不與突觸后受體結(jié)合，不能產(chǎn)生類似NE的藥理作用；但MIBG與腎上腺素能神經(jīng)元受體結(jié)合后，可通過(guò)再攝取機(jī)制儲(chǔ)存于囊泡中，有可能加速囊泡內(nèi)貯藏的NE排出，從而引起血壓升高。因此，在注射顯像劑時(shí)必須密切觀察患者情況，速度不能太快，如有不適反應(yīng)，應(yīng)暫緩或停止注射。 131I-MIBG：成人劑量為37 74MBq（1 2mCi），兒童酌減。123I-MIBG：成人劑量為185 370MBq（5 10mCi）或370MBq（10mCi）/1.7m2體表面積。1）患者準(zhǔn)備2）顯像方

32、法 1）嗜鉻細(xì)胞瘤的定位診斷。2）確定惡性嗜鉻細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移灶的部位及范圍。3）嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶的探測(cè)。4）腎上腺髓質(zhì)增生的輔助診斷。5）CT或超聲顯像有可疑的腎上腺病變，須進(jìn)一步提供病變性質(zhì)和功能狀態(tài)者。6）惡性嗜鉻細(xì)胞瘤131I-MIBG治療后隨訪觀察。7）神經(jīng)母細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶的輔助診斷。8）不明原因高血壓的鑒別診斷。妊娠及哺乳期婦女不宜做此檢查。 1）正常圖像 2）異常圖像 雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)明顯顯影 單側(cè)腎上腺髓質(zhì)明顯顯影 異位顯像劑濃聚 1）嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）的診斷及治療后隨訪 2）非嗜鉻細(xì)胞瘤的輔助診斷 超聲檢查在甲狀腺疾病中的

33、應(yīng)用非常廣泛，其優(yōu)點(diǎn)首先在于靈敏度高，可以發(fā)現(xiàn)直徑2mm的結(jié)節(jié)，并可分辨結(jié)節(jié)為實(shí)性、囊性或是混合性，有無(wú)完整包膜等，確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布；其次操作方便，安全無(wú)創(chuàng)，目前已成為診斷原發(fā)性甲狀腺腫瘤的首選方法。如在甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌病變內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化灶，伴或不伴聲影，血管豐富，此現(xiàn)象在良性病變中較少見(jiàn)，因此對(duì)于甲狀腺癌的診斷意義較大。在甲狀腺癌患者手術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，檢查頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大在臨床也有較大的意義。 此外，目前比較先進(jìn)的技術(shù)還有彩色多普勒血流顯像（color Doppler flowing imaging，CDFI）、超聲造影（contrast-enhanced ultraso

34、und）、實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastograph，RTE）等，都為甲狀腺病變的良惡性判斷提供了重要信息，特別是超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）提高了甲狀腺癌的確診率。但超聲檢查的局限性在于對(duì)頸部淺表器官以外的部位如遠(yuǎn)隔的轉(zhuǎn)移灶無(wú)法檢測(cè)。 X線攝片受器官重疊影響，主要用于觀察甲狀腺的大小、內(nèi)部有無(wú)鈣化、氣管有無(wú)受壓等情況。 CT和MR顯像分辨率高、結(jié)構(gòu)顯示清晰，可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系。當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT能清晰顯示甲狀腺癌內(nèi)的微小鈣化。MR靈敏度高、軟組織分辨率好，與其它常規(guī)

35、影像學(xué)比較，其診斷甲狀腺癌的敏感度較高。 18F-FDG PET主要用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的檢出和術(shù)后復(fù)發(fā)的判別。適用于術(shù)后TG升高而131I全身顯像陰性的患者。131I全身顯像對(duì)于高分化、低惡性的腫瘤診斷陽(yáng)性率高，而18F-FDG對(duì)于低分化、高惡性的腫瘤靈敏性高，對(duì)于甲狀腺未分化癌、髓樣癌的檢測(cè)，18F-FDG PET是較好的全身顯像方法 由于正常甲狀旁腺腺體體積較小，且回聲與甲狀腺相似或略低，因此在目前的超聲技術(shù)水平下有時(shí)難以顯示，但發(fā)生增生或腺瘤、癌等病變腺體體積增大時(shí)可顯示，但單從聲像圖上難以區(qū)分甲狀旁腺腺瘤、增生或癌，需結(jié)合臨床考慮。另外，約5的甲狀旁腺異位于頸側(cè)肌肉內(nèi)、胸骨上窩、胸腔入口、上縱隔或其它部位，超聲往往不能發(fā)現(xiàn)。 CT平掃時(shí)容易將淋