1、 頭痛頭痛(tutng)(tutng)的診斷與治療的診斷與治療福建醫(yī)科大學附屬(fsh)協(xié)和醫(yī)院潘曉東第一頁，共五十三頁。pan-頭痛病人病人(bngrn)頭痛頭痛,醫(yī)生也頭痛醫(yī)生也頭痛 -話說頭痛話說頭痛頭痛是門診及急診頭痛是門診及急診最常見的癥狀和多最常見的癥狀和多見的主訴見的主訴(zh s)是許多疾病或某些致是許多疾病或某些致死性疾病的主要癥狀死性疾病的主要癥狀之一之一第二頁，共五十三頁。第三頁，共五十三頁。概念概念(ginin)n 頭痛頭痛(headache)：指局限于頭顱上半部即眉弓/耳輪上緣和枕外隆突連線上部位的疼痛n 面痛面痛(Facial pain)：指眉弓以下、脖子(b zi

2、)以上和耳朵以前部位的疼痛第四頁，共五十三頁。來自頭部的各種感覺傳遞：來自頭部的各種感覺傳遞：n由三叉神經(jīng)經(jīng)前顱凹和中顱凹天幕上結(jié)構(gòu)傳遞到中樞(zhngsh)n前3個頸神經(jīng)經(jīng)后顱凹和天幕下結(jié)構(gòu)傳遞到中樞第五頁，共五十三頁。n疼痛由周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺疼痛由周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺(tngji)傳導通傳導通路損害或不恰當激活所致路損害或不恰當激活所致n頭痛結(jié)構(gòu)：頭痛結(jié)構(gòu)：頭皮、腦膜中動脈、硬膜竇、大腦鐮頭皮、腦膜中動脈、硬膜竇、大腦鐮及鄰近大的軟腦膜動脈、室管膜、脈絡叢、軟腦及鄰近大的軟腦膜動脈、室管膜、脈絡叢、軟腦膜靜脈；大部分腦組織對疼痛不敏感膜靜脈；大部分腦組織對疼痛不敏感n中腦中縫背

3、核刺激中腦中縫背核刺激可引起偏頭痛樣發(fā)作可引起偏頭痛樣發(fā)作-與頭痛起與頭痛起源有關源有關第六頁，共五十三頁。第七頁，共五十三頁。第八頁，共五十三頁。2013年國際頭痛年國際頭痛(tutng)學會將頭痛學會將頭痛(tutng)分為分為14類類(ICHD-beta)原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛偏頭痛偏頭痛緊張緊張(jnzhng)型頭痛型頭痛三叉神經(jīng)自主神經(jīng)三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛性頭痛其他原發(fā)性頭痛其他原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛 頭和頭和/ /或頸部或頸部外傷或損傷外傷或損傷所致所致(su zh)(su zh)的頭痛的頭痛 頭和頭和/ /或頸部或頸部血管疾患血管疾患所致的頭痛所致的頭痛 非血管性顱內(nèi)疾病

4、引起的頭痛非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛 某些或某種某些或某種物質(zhì)戒斷物質(zhì)戒斷所致的頭痛所致的頭痛 感染感染所致的頭痛所致的頭痛 代謝代謝疾病所致的頭痛疾病所致的頭痛 頭顱、頸部、頭顱、頸部、眼、耳、鼻眼、耳、鼻、鼻竇、鼻竇、 牙齒、口腔牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患 所致的頭痛所致的頭痛 精神精神疾患所致的頭痛疾患所致的頭痛 痛性顱神經(jīng)病和其它面痛痛性顱神經(jīng)病和其它面痛 其他類頭痛其他類頭痛 第九頁，共五十三頁。常見頭痛常見頭痛(tutng)原因原因第十頁，共五十三頁。第一步：全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查：如果CNS檢查發(fā)現(xiàn)異常，應立即CT或MRI第二步：一般情況評估：n血壓和尿常規(guī)：心

5、血管和腎臟情況n檢眼鏡、眼壓和屈光度：眼部情況n頸動脈觸診(ch zhn)：頸動脈情況n頭部被動活動和X光片：頸椎情況第十一頁，共五十三頁。第三步：神經(jīng)心理狀況評估：焦慮抑郁量表n慢性頭痛常合并(hbng)焦慮/抑郁、雙相情感障礙n抗抑郁藥對緊張性頭痛和偏頭痛預防作用第四歩：耳部、牙科情況誘發(fā)第十二頁，共五十三頁。思維思維(swi)模式模式1、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性疾病、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性疾病、血液病、內(nèi)分泌代謝病、變態(tài)反應、中毒血液病、內(nèi)分泌代謝病、變態(tài)反應、中毒(zhng d)等等2、是否五官疾病引起，如、是否五官疾病引起，如青光眼青光眼、中

6、耳炎、鼻竇炎、智齒、中耳炎、鼻竇炎、智齒冠周炎等冠周炎等3、是否顱內(nèi)器質(zhì)性病，如、是否顱內(nèi)器質(zhì)性病，如顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染、腦瘤、腦瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/硬膜外出血等等4、鑒別各種類型的頭痛，主要為偏頭痛、緊張性頭痛、三、鑒別各種類型的頭痛，主要為偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛（叢集性頭痛等）叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛（叢集性頭痛等）第十三頁，共五十三頁。發(fā)病形式神經(jīng)系統(tǒng)檢查病因神經(jīng)系統(tǒng)異常（）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（）神經(jīng)系統(tǒng)異常（+）蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎等腦出血、腦梗死、腦靜脈竇血栓等血壓急劇上升、感冒、發(fā)燒、宿醉、急性青光眼等結(jié)核性腦膜

7、炎、真菌性腦膜炎、腦膜腫瘤等慢性硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫等顏面、頭頸疾病所致頭痛、藥物性頭痛、顳動脈炎等偏頭痛、叢集性頭痛、特發(fā)性三叉神經(jīng)痛等家族性偏癱性偏頭痛、基底動脈性偏頭痛、癥狀性三叉神經(jīng)痛等緊張型頭痛、心因性頭痛腦血管疾病（慢性期）、變形性頸椎病、腦腫瘤等腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（）腦膜刺激征（+）局灶神經(jīng)體征（+）神經(jīng)系統(tǒng)異常（）n急性急性n亞急亞急性性n慢性慢性（以小時、天為單位）（以日、周為單位）（以月、年為單位）反復性持續(xù)性頭痛(tutng)的鑒別診斷第十四頁，共五十三頁。有預警有預警(y jn)意義的頭痛意義的頭痛n急性、亞急性和進行性頭痛 n成人 (

8、40 y)新發(fā)頭痛n頭痛性質(zhì)改變 : 程度(chngd)、頻率、對治療的反應差n伴發(fā)意識改變、抽搐、發(fā)熱或無力 n夜間出現(xiàn)的頭痛n隨體位改變出現(xiàn)的頭痛n神經(jīng)系統(tǒng)體檢有異常的頭痛第十五頁，共五十三頁。有生命危險的急性有生命危險的急性(jxng)頭痛病因頭痛病因n顱內(nèi)出血 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬膜下出血n腦膜炎n高血壓性腦病n靜脈(jngmi)竇血栓第十六頁，共五十三頁。第十七頁，共五十三頁。n三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)(snch-shnjng)自主神經(jīng)性頭痛自主神經(jīng)性頭痛第十八頁，共五十三頁。第十九頁，共五十三頁。第二十頁，共五十三頁。第二十一頁，共五十三頁。 偏頭痛性頭痛發(fā)作偏頭痛性頭痛發(fā)作緊張型頭

9、痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時間特點時間特點頭痛持續(xù)頭痛持續(xù)472小時小時不定不定頭痛持續(xù)頭痛持續(xù)15180分鐘分鐘發(fā)作隔天一次到每日發(fā)作隔天一次到每日8次次頭痛特征頭痛特征至少有下列中的至少有下列中的2 2項特征項特征至少下列中至少下列中2 2項特征項特征1. 1. 單側(cè)性單側(cè)性1. 1. 雙側(cè)性雙側(cè)性單側(cè)眶、眶上和單側(cè)眶、眶上和/ /或顳部或顳部2. 2. 搏動性搏動性2. 2. 壓迫壓迫/ /緊縮（非搏動）性緊縮（非搏動）性3. 3. 中或重度疼痛中或重度疼痛3. 3. 輕度或中度輕度或中度重度或極重度疼痛重度或極重度疼痛4. 4. 走路、爬樓等日常體力活走路、爬樓等

10、日常體力活動會加重頭痛動會加重頭痛4. 4. 不因走路、爬樓等日常體不因走路、爬樓等日常體力活動而加重力活動而加重伴隨癥狀伴隨癥狀至少符合下列至少符合下列1 1項項符合下列符合下列2 2項項至少下列至少下列1 1項項( (同側(cè)同側(cè))1. 1. 惡心和惡心和/ /或嘔吐或嘔吐2. 2. 畏光和畏聲畏光和畏聲1. 1. 無惡心或嘔吐無惡心或嘔吐2. 2. 無畏光或畏聲，或僅有其無畏光或畏聲，或僅有其中之一中之一1. 結(jié)膜充血和結(jié)膜充血和/或流淚或流淚2.鼻塞和鼻塞和/或流涕；或流涕；3.眼瞼水腫；眼瞼水腫；4.額面部出汗；額面部出汗；5.瞳孔縮小瞳孔縮小/瞼下垂瞼下垂6.躁動或感覺不安躁動或感覺不

11、安第二十二頁，共五十三頁。三叉神經(jīng)自主神經(jīng)三叉神經(jīng)自主神經(jīng)(z zh shn jn)性頭痛性頭痛n三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛是一組以單側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛(tngtng)伴同側(cè)頭面部自主神經(jīng)癥狀為特征的原發(fā)性頭痛 ，主要包括：n叢集性頭痛n陣發(fā)性偏頭痛n短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛(tutng)發(fā)作發(fā)作分為兩個亞型: 伴有結(jié)膜充血和流淚的短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作(SUNCT)伴有顱腦自主神經(jīng)功能（紊亂）的短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作(SUNA)第二十三頁，共五十三頁。三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)(snch-shnjng)自主神經(jīng)性頭痛自主神經(jīng)性

12、頭痛n盡管這一組頭痛有共同的要素特征(tzhng)，但其在發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率及治療反應方面各不相同 。持續(xù)性偏頭痛以疼痛持續(xù)伴加重為特征。叢集性頭痛發(fā)作持續(xù)時間相對長，發(fā)作頻率相對較低 陣發(fā)性偏頭痛發(fā)作的持續(xù)時間和頻率居中。 短暫持續(xù)性單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作的持續(xù)時間最短，發(fā)作頻率最高。第二十四頁，共五十三頁。單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛(tutng)發(fā)作(SUNCT)第二十五頁，共五十三頁。第二十六頁，共五十三頁。第二十七頁，共五十三頁。吲哚吲哚(yn du)美辛實驗美辛實驗n建議對沒有禁忌癥的陣發(fā)性偏頭痛發(fā)作者口服吲哚美辛試驗性治療。n如用藥后癥狀未緩解(hun ji)，則陣發(fā)性偏頭痛診斷應重新考慮

13、n吲哚美辛的起始劑量為75mg/天（25mg/次，tid）。n如果起始劑量用藥3天后無效或僅部分緩解，則吲哚美辛的劑量增加至每天150mg，分3次口服，維持310天n如果仍呈部分緩解但仍高度懷疑患者為陣發(fā)性偏頭痛，則劑量應進一步增加至225mg/天，維持10天。 第二十八頁，共五十三頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch)以下任一種情況，應考慮繼發(fā)性陣發(fā)性偏頭痛：臨床表現(xiàn)不典型的陣發(fā)性偏頭痛 有相關的神經(jīng)系統(tǒng)體征 吲哚美辛劑量(jling)不斷地加大治療反應不佳第二十九頁，共五十三頁。實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 上述情況下，除應用神經(jīng)影像學檢查充分評估垂體窩之外，推薦進行以下檢查：n垂體

14、功能檢查n血常規(guī)，尋找是否(sh fu)血小板增多癥n血管炎篩查，尋找是否有膠原血管疾病n腰椎穿刺，尋找是否有顱內(nèi)壓增高，即使吲哚美辛治療有效，尤其當疼痛變?yōu)殡p側(cè)時更要考慮1.胸部X線片，尋找是否存在肺上溝瘤第三十頁，共五十三頁。繼發(fā)性陣發(fā)性偏頭痛與不同部位的各種病理繼發(fā)性陣發(fā)性偏頭痛與不同部位的各種病理過程過程(guchng)相關聯(lián)，包括：相關聯(lián)，包括：血管性血管性頸動脈床突上段動脈瘤線圈栓塞術后 腦動靜脈畸形大腦中動脈(dngmi)供血區(qū)梗死枕葉梗死 混雜性因素混雜性因素膠原血管病原發(fā)性血小板增多癥顱內(nèi)壓增高上頜骨囊腫(nngzhng)眼部帶狀皰疹創(chuàng)傷后腫瘤腫瘤垂體腺瘤額葉腫瘤蝶鞍神經(jīng)節(jié)細

15、胞瘤海綿竇區(qū)腦膜瘤巖嵴腦膜瘤腮腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤肺上溝瘤灰結(jié)節(jié)錯構(gòu)瘤第三十一頁，共五十三頁。疼痛疼痛(tngtng)的藥理學靶點的藥理學靶點(5-HT,DA,交感神經(jīng)、交感神經(jīng)、PQ鈣通道神經(jīng)遞質(zhì)）鈣通道神經(jīng)遞質(zhì)）nNSAIDsn5-HT1 agonist（5-HT1B/1D 受體激動）：曲譜坦nDopamine antagonist：胃復安、奮乃靜、氯丙嗪n blocker（NE)：普萘若爾、倍他樂克nTricyclics（5-HT, NE)：阿米替林nAnticonvulsants：加巴噴丁、丙戊酸鈉、托吡酯nSerotonergic drugs：二甲(r ji)麥角新堿、氟桂利嗪第三十二頁，

16、共五十三頁?？焖倏焖?kui s)(kui s)止痛；持續(xù)止痛，減少再發(fā)；恢復功止痛；持續(xù)止痛，減少再發(fā)；恢復功能能非藥物治療：休息、睡眠非藥物治療：休息、睡眠(shumin)、去除誘因、去除誘因 藥物治療藥物治療：非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 特異性止痛藥特異性止痛藥 止吐藥止吐藥 第三十三頁，共五十三頁。止痛藥的使用止痛藥的使用(shyng)方法方法階梯法：一般止痛藥階梯法：一般止痛藥 特異性止痛藥特異性止痛藥 ；美國；美國(mi u)推推薦。薦。 分層法：根據(jù)以往經(jīng)驗選擇藥物；歐洲分層法：根據(jù)以往經(jīng)驗選擇藥物；歐洲(u zhu)指南推薦指南推薦如輕、中度頭痛或重度頭痛，對如輕、中度頭痛或

17、重度頭痛，對NSAIDsNSAIDs效果好者，可選用效果好者，可選用NSAIDsNSAIDs。對對NSAIDsNSAIDs效果不好的重度頭痛（或是為中度痛，但病人要求高，對曲效果不好的重度頭痛（或是為中度痛，但病人要求高，對曲 普坦效果好者）可選曲坦類。普坦效果好者）可選曲坦類。藥物應在頭痛開始時使用，因為到了頭痛高峰，任何藥物療效都差。藥物應在頭痛開始時使用，因為到了頭痛高峰，任何藥物療效都差。無效無效第三十四頁，共五十三頁。 未控制的高血壓。未控制的高血壓。缺血性血管病缺血性血管病 高齡高齡(golng)(golng),65,65歲以上歲以上 1212歲以下。歲以下。 基底型和偏癱型偏頭痛

18、基底型和偏癱型偏頭痛甲亢禁用麥角胺甲亢禁用麥角胺第三十五頁，共五十三頁。美國美國20002000年指南年指南(zhnn)(zhnn)對對1616歲以下者不主張用阿司匹林，歲以下者不主張用阿司匹林，少年不用胃復安，少年不用胃復安，利扎曲坦重復用藥間隔大于利扎曲坦重復用藥間隔大于2 2小時。小時。急性發(fā)作期的藥物治療用于每周急性發(fā)作期的藥物治療用于每周2 2次的發(fā)作，以防用藥過度次的發(fā)作，以防用藥過度麥角胺與心得安合用可影響皮膚血液循環(huán)，引起肢體壞疽麥角胺與心得安合用可影響皮膚血液循環(huán)，引起肢體壞疽曲普坦類不能與麥角胺合用，間隔至少曲普坦類不能與麥角胺合用，間隔至少12-2412-24小時。小時。

19、心得安影響利扎曲坦類代謝，合用時利扎曲坦不超過心得安影響利扎曲坦類代謝，合用時利扎曲坦不超過5mg5mg。注意事項注意事項第三十六頁，共五十三頁。非藥物非藥物(yow)預防預防第三十七頁，共五十三頁。第三十八頁，共五十三頁。第三十九頁，共五十三頁。第四十頁，共五十三頁。 氟桂利嗪氟桂利嗪第四十一頁，共五十三頁。第四十二頁，共五十三頁。緊張緊張(jnzhng)型頭痛的治療型頭痛的治療1、心理治療：消除疑慮(yl)、焦慮或精神壓力2、藥物 n肌松藥物：乙哌立松乙哌立松n安定類：奧沙西泮n伴抑郁：阿米替林阿米替林、黛立新（氟哌噻噸和鹽酸四甲蒽丙胺合劑），選擇性5-HT重攝取抑制劑，如氟西汀、舍曲林等

20、第四十三頁，共五十三頁。頭痛頭痛(tutng)寧膠囊寧膠囊第四十四頁，共五十三頁。 頭痛頭痛(tutng)(tutng)寧方解寧方解當當 歸歸天天 麻麻全全蝎蝎 防防 風風土茯苓土茯苓土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰土茯苓甘淡滲利，健脾利濕，以杜生痰之源；防風行經(jīng)絡之源；防風行經(jīng)絡(jnglu)(jnglu)、止疼痛，共、止疼痛，共為佐藥為佐藥 。當歸補血當歸補血(b xu)(b xu)柔柔肝，活血止痛；制肝，活血止痛；制首烏補肝腎，益精首烏補肝腎，益精血，與君藥相伍，血，與君藥相伍，滋陰活血，平肝熄滋陰活血，平肝熄風，以使標本兼顧風，以使標本兼顧。天麻平肝潛陽，熄風止痛天麻平肝潛陽，熄風止

21、痛, ,全蝎熄風散結(jié)全蝎熄風散結(jié)，通絡止痛，通絡止痛, ,二藥合用，平肝熄風、通絡二藥合用，平肝熄風、通絡止痛之功相得益彰，共為君藥止痛之功相得益彰，共為君藥. .制何首烏制何首烏諸藥合用，滋陰活血諸藥合用，滋陰活血, ,熄風滌痰，通絡止痛。熄風滌痰，通絡止痛。第四十五頁，共五十三頁?；A(jch)研究頭痛寧膠囊及全蝎對偏頭痛大鼠中樞阿片肽和P物質(zhì)的影響 于 挺 敏（吉林大學白求恩第二(d r)醫(yī)院） Yao G, et al. Neural Regen Res 2011;6(9):661-665第四十六頁，共五十三頁。實驗(shyn)結(jié)論l頭痛寧膠囊通過促進(cjn)亮氨酸腦啡肽表達增加發(fā)揮治療頭痛作用，同時還可能促進(cjn)其他腦啡肽的表達參與止痛作用l全蝎及頭痛寧膠囊促進中腦PAG區(qū)-內(nèi)啡肽表達，發(fā)揮止痛作用l頭痛寧膠囊對偏頭痛大鼠頭痛癥狀的改善較全蝎更為明顯第四十七頁，共五十三頁。pan-頭痛Case 1男，48歲，水泥店老板頭痛2周，發(fā)作時同側(cè)流淚、眼痛、結(jié)膜充血查頭顱MRI未見明顯異常服用迪克樂克有效，但仍反復考慮叢集性頭痛可能：吸氧、激素(j s)、普瑞