1、教 案 首 頁教師 課程名稱 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 專業(yè)名稱 護(hù)理 授課序次 3 授課類型 理論 班 級(jí)授課日期授課題目(章,節(jié))第三章 整體護(hù)理與護(hù)理程序第一節(jié) 整體護(hù)理第二節(jié) 護(hù)理程序第三節(jié) 護(hù)理病案教學(xué)目的與要求：理解整體護(hù)理的內(nèi)涵，掌握護(hù)理程序的步驟教學(xué)重點(diǎn)：護(hù)理程序的步驟教學(xué)難點(diǎn)：整體護(hù)理的內(nèi)涵復(fù)習(xí)內(nèi)容：1.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷有哪些區(qū)別。 2.收集資料的目的是什么？120教 案 續(xù) 頁基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分 配第三章 整體護(hù)理與護(hù)理程序第一節(jié) 整體護(hù)理一、整體護(hù)理的概念定義：是一種以患者為中心，視患者為生物、心理、社會(huì)多因素構(gòu)成的開放性有機(jī)體，以滿足患者生心需要，恢復(fù)健康為目標(biāo)，運(yùn)用護(hù)

2、理程序的理論和方法，實(shí)施系統(tǒng)、計(jì)劃、全面護(hù)理的護(hù)理思想和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。二、整體護(hù)理的發(fā)展背景（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)護(hù)理的要求醫(yī)學(xué)模式是人類對(duì)健康和疾病的本質(zhì)與特點(diǎn)的抽象概括，反映了一定歷史時(shí)期醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象、方法、和范圍。醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了如下三個(gè)階段：1. 古代醫(yī)學(xué)模式-自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式 自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)是用樸素的唯物論和自然觀解釋人的健康與疾病。2. 近代醫(yī)學(xué)模式-生物醫(yī)學(xué)模式 該模式的特點(diǎn)是堅(jiān)持任何疾病都可以在器官、細(xì)胞或生物大分子水平上找到可以測量的形態(tài)或化學(xué)改變，都可以確定生物或理化的特定至病原因，從而找到治療手段。生物醫(yī)學(xué)模式對(duì)護(hù)理的要求是以疾病為中心，重視對(duì)身體疾患的觀察、治療操

3、作及患者的生活護(hù)理，不注重心理護(hù)理與環(huán)境的調(diào)節(jié)。護(hù)理工作的重點(diǎn)是執(zhí)行醫(yī)囑和完成常規(guī)性護(hù)理工作。3. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式-生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)護(hù)理的要求是以人的健康為中心的整體護(hù)理。重視心理護(hù)理和健康調(diào)節(jié)，強(qiáng)調(diào)護(hù)患關(guān)系和諧和患者的主觀能動(dòng)性。（二）系統(tǒng)理論的滲透整體護(hù)理思想的形成再很大程度上受系統(tǒng)理論的影響。系統(tǒng)理論最基本的原則是整體性原則。（三）現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展1.護(hù)理學(xué)學(xué)科發(fā)展 現(xiàn)代科學(xué)交叉綜合發(fā)展的趨勢推動(dòng)了系統(tǒng)科學(xué)、心理科學(xué)和行為科學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)向護(hù)理學(xué)生滲透，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)學(xué)科的建設(shè)。2.護(hù)理思想的發(fā)展 人類對(duì)自身認(rèn)識(shí)的深化和對(duì)健康與疾病概念的更新促進(jìn)了護(hù)理思想的

4、變革,即把人看成是統(tǒng)一、內(nèi)外協(xié)調(diào)、不斷發(fā)展變化的有機(jī)體，護(hù)理工作必須是連續(xù)的、系統(tǒng)的、整體的、并且是創(chuàng)造性的。3.護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展 護(hù)理工作從疾病護(hù)理擴(kuò)展到對(duì)社會(huì)人群的健康保健，護(hù)理人員從被動(dòng)執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立的決策者。護(hù)理實(shí)15分鐘1.講授整體護(hù)理、護(hù)理程序的概念及內(nèi)涵2.介紹介紹國內(nèi)外最新護(hù)理動(dòng)態(tài)、方式及狀況3.對(duì)比比較整體護(hù)理與其他幾種護(hù)理類型的區(qū)別及優(yōu)勢教 案 續(xù) 頁基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分 配踐的發(fā)展，培養(yǎng)、鍛煉了一批具有良好素質(zhì)的護(hù)理人員與之相適應(yīng)。三、整體護(hù)理的思想內(nèi)涵整體護(hù)理的科學(xué)思想內(nèi)涵體現(xiàn)在：（一） 強(qiáng)調(diào)人的整體性整體護(hù)理以護(hù)理對(duì)象是開放性整體為思考框架，把人看作一個(gè)整體

5、，即從生理、心理、社會(huì)、文化、精神等方面考慮人類現(xiàn)存或潛在的健康問題，并按護(hù)理程序來解決這些問題。（二） 強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的整體性整體護(hù)理體現(xiàn)了將臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研等方面整和于一體的護(hù)理思想。使護(hù)理工作各個(gè)環(huán)節(jié)，以及護(hù)理人員、護(hù)理對(duì)象、其他醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系緊密連接，協(xié)調(diào)一致，通過科學(xué)的管理方法解決護(hù)理工作中的問題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。（三）強(qiáng)調(diào)護(hù)理與環(huán)境的整體性 護(hù)理工作是一個(gè)開放的系統(tǒng)，他是整個(gè)社會(huì)大系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)。護(hù)理的發(fā)展必然受到外部各種環(huán)境因素的影響。四、整體護(hù)理的實(shí)踐特征（一）以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)現(xiàn)代護(hù)理觀是與大科學(xué)觀、大衛(wèi)生觀相適應(yīng)的大護(hù)理觀。（二）以護(hù)理程序?yàn)楹诵?/p>

6、整體護(hù)理以護(hù)理程序?yàn)榛舅枷氲墓ぷ骺蚣?，從而保證了最家的護(hù)理效果。（三）實(shí)施主動(dòng)的計(jì)劃護(hù)理整體護(hù)理從本質(zhì)上撇棄了醫(yī)囑加常規(guī)的被動(dòng)護(hù)理局面，護(hù)理人員的主動(dòng)性得到充分的發(fā)揮。護(hù)理工作以全面評(píng)估、綜合判斷、科學(xué)決策、系統(tǒng)實(shí)施、客觀評(píng)價(jià)的主動(dòng)調(diào)控過程，充分顯示護(hù)理專業(yè)的獨(dú)立性和護(hù)士的自身價(jià)值。（四） 體現(xiàn)護(hù)患合作過程 整體護(hù)理注重以人為本，在護(hù)里工作中貫穿對(duì)患者及家屬的健康教育，在完成體由他護(hù)到自護(hù)的過程中促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的良好發(fā)展。第二節(jié) 護(hù)理程序一、 概述（一） 護(hù)理程序的概念定義：是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要、恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一

7、種理論與實(shí)踐模式。（二） 護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)護(hù)吸收多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成的，如一般系統(tǒng)論、15分鐘講授護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)及特點(diǎn)教 案 續(xù) 頁基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分 配需要理論、溝通理論、壓力與適應(yīng)理論等，這些理論相互聯(lián)系、相互支持，共同為護(hù)理程序提供理論上的支持與解釋。另一方面有分別在護(hù)理程序?qū)嵺`過程的不同階段、不同方面發(fā)揮獨(dú)特的指導(dǎo)作用。（三） 護(hù)理程序的特性1. 實(shí)施護(hù)理程序的目的是保證患者得到高制質(zhì)量、全面及高校的護(hù)理.2. 運(yùn)用護(hù)理程序需要具備多學(xué)科的知識(shí).3. 依賴患者反映的變化,可不斷的、重復(fù)的使用護(hù)理程序組織工作,故護(hù)理程序是動(dòng)態(tài)的和持續(xù)變化的.4. 護(hù)理程序的運(yùn)

8、作是以護(hù)士和其他人員上相互作用和相互影響為基礎(chǔ).5. 護(hù)理程序每個(gè)步驟的執(zhí)行因人而異.6. 護(hù)理程序具有普遍適應(yīng)性.二、 護(hù)理程序的發(fā)展史護(hù)理程序一詞是1955年由美國的海爾提出來的。1967年尤拉和渥斯完成了第一本權(quán)威性的護(hù)理程序教科書，確立護(hù)理程序有四個(gè)步驟：評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。1994年經(jīng)美籍華人學(xué)者袁劍云博士介紹，全國部分醫(yī)院開始試點(diǎn)開展系統(tǒng)化整體護(hù)理。既以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，建立模式病房，?duì)患者進(jìn)行有效的整體護(hù)理。1996年全國整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)正式組建。目前整體護(hù)理與護(hù)理程序正在健康發(fā)展中，廣大護(hù)理人員正在積極探索適合我國國情的具有中國特色的整體護(hù)理的實(shí)踐模式。三、 護(hù)理程序的基本步驟

9、護(hù)理程序具有五個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。這五個(gè)步驟步步相關(guān)、環(huán)環(huán)相扣。（一） 評(píng)估評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，同時(shí)貫穿于護(hù)理程序的始終。包括有計(jì)劃、有系統(tǒng)的收集資料和整理、分析資料，以了解患者目前的健康狀況，并評(píng)估其過去和現(xiàn)在的情況，從而建立患者存在或潛在的健康問題的基本資料。1.收集資料（1） 收集資料的目的1）了解患者身心健康方面的情況，做到心中有數(shù)。2）為整個(gè)護(hù)理活動(dòng)提供依據(jù)。40分鐘1.講授護(hù)理程序的五大步驟2.介紹與整體護(hù)理有關(guān)的表格3.觀摩護(hù)理病歷書寫樣品教 案 續(xù) 頁基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分 配3） 為護(hù)理科研提供和積累資料。（2） 資料的來源：1）直接來源，患者的

10、主訴及對(duì)患者的觀察體檢。2） 間接來源，與患者有關(guān)的人員、醫(yī)務(wù)人員、有關(guān)文獻(xiàn)資料、病案記錄及實(shí)驗(yàn)檢查報(bào)告。（3）資料的種類 包括主觀資料和客觀資料（4）資料的內(nèi)容 1）患者的一般資料2）現(xiàn)在健康狀況3）既往健康狀況4）心理狀態(tài)5）社會(huì)方面（5）收集資料的方法 包括觀察、交談、護(hù)理體格檢查及資料查閱等。1）觀察：護(hù)士運(yùn)用自己的感官、知覺獲取資料的方法。2）交談：是通過與患者及家屬的語言交流獲取資料的方法。3）護(hù)理體格檢查：護(hù)士運(yùn)用視、觸、扣、聽等體檢技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，收集患者有關(guān)身體狀況的客觀資料。4）查閱：包括查閱病患的病案、各種醫(yī)療與護(hù)理記錄以及有關(guān)書籍、資料。（6）資料的記錄：要及時(shí)

11、準(zhǔn)確記錄，要運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語正確反應(yīng)患者的問題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。2.整體分析資料（1）分類 常用的是按馬斯洛需要層次論和健康形態(tài)分類。（2）復(fù)查核實(shí)：對(duì)一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料需重新調(diào)查、核實(shí)，補(bǔ)充新資料。（3）篩選 將所收集的資料加以選擇，以利于集中解決主要問題。（4）分析 目的是發(fā)現(xiàn)健康問題，做出護(hù)理診斷。（二）診斷1. 護(hù)理診斷的定義 護(hù)理診斷關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的、潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。2. 護(hù)理診斷的組成部分 護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分組成。3. 護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu) 護(hù)理診斷的陳述包括三個(gè)要素，既健康問題、相關(guān)因素、癥狀與體征，又

12、稱PES公式。講授護(hù)理診斷三要素護(hù)理診斷類型教 案 續(xù) 頁基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分 配 4.護(hù)理診斷的類型 （1）現(xiàn)存的：指護(hù)理對(duì)象目前已存在的健康問題。如“便秘”（2）有危險(xiǎn)的：指護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的但有危險(xiǎn)因素存在。（3）可能的：指有可疑因素存在，但尚無足夠依據(jù)確認(rèn)的問題。（4）健康的：是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平潛能的描述。如“母乳喂養(yǎng)有效”。5.書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)（1）所列診斷應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范。（2）一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)護(hù)理問題。（3）避免與護(hù)理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆。（4）應(yīng)指明護(hù)理活動(dòng)的方向，有利于指定護(hù)理計(jì)劃。（5）應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍能夠解決的

13、或部分解決的。6.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷所研究的對(duì)象、方法及結(jié)論性質(zhì)是不同的，故兩者具有不同的含義。7.醫(yī)護(hù)合作性問題 是指醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。（三）計(jì)劃計(jì)劃是護(hù)理過程中的具體決策，是對(duì)患者實(shí)施護(hù)理的行為指南。1. 護(hù)理診斷排序：（1） 首優(yōu)問題：首先應(yīng)確定對(duì)護(hù)理對(duì)象生命有威脅的，需要立即采取行動(dòng)的問題。（2） 中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅患者的生命，但給其精神上或軀體上帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響其健康問題。（3） 次優(yōu)問題：指人們在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問題。排序原則：1）優(yōu)先解決危及患者生命的問題。2）按人

14、類需要層次排列。3）可考慮患者認(rèn)為重要的問題，優(yōu)先解決。4）潛在性問題根據(jù)性質(zhì)決定其序列。2. 確定護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理目標(biāo)是護(hù)理活動(dòng)預(yù)期的結(jié)果，是針對(duì)護(hù)理診斷而提出的。（1） 目標(biāo)的分類 目標(biāo)可分為近期和遠(yuǎn)期兩類。目標(biāo)的陳述：陳述方式：主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)條件狀語。陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)：1.病案討論某病人同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)健康問題，咯血，頭疼，精神緊張，如何制定護(hù)理計(jì)劃？2.評(píng)價(jià)教 案 續(xù) 頁基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分 配1）簡單明了，切實(shí)可行，患者認(rèn)可.2）目標(biāo)陳述要針對(duì)一個(gè)具體問題，但一個(gè)護(hù)理診斷可以有多個(gè)目標(biāo)。3）目標(biāo)必須具體、可觀察、可測量。4）目標(biāo)陳述是患者的行為，主語應(yīng)為患者。3.制定護(hù)理措施

15、 護(hù)理措施是圍繞患者明確的護(hù)理診斷為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而設(shè)計(jì)的工作項(xiàng)目及具體的實(shí)施方法。（1）護(hù)理措施的類型：分獨(dú)立性護(hù)理措施，依賴性護(hù)理措施及合作性護(hù)理措施三類。（2）護(hù)理措施的內(nèi)容：主要包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉等。（3）指定護(hù)理措施的要求：1）措施應(yīng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致。 2）針對(duì)護(hù)理目標(biāo)可通過幾項(xiàng)護(hù)理措施來實(shí)現(xiàn)3）護(hù)理措施必須切實(shí)可行。 4）護(hù)理措施應(yīng)明確、具體全面。5）護(hù)理措施應(yīng)保證患者安全，使患者樂于接受6）護(hù)理措施應(yīng)以科學(xué)的理論為依據(jù)。4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。（四）實(shí)施 實(shí)施是將護(hù)理計(jì)

16、劃付諸行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。1.實(shí)施內(nèi)容（1）將計(jì)劃內(nèi)的護(hù)理措施進(jìn)行分配、實(shí)施。（2）進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者及家屬共同參與護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。（3）及時(shí)評(píng)價(jià)計(jì)劃實(shí)施情況，處理突發(fā)急癥。（4）繼續(xù)收集資料，不斷補(bǔ)充修正護(hù)理計(jì)劃。（5）與其他醫(yī)護(hù)人員建立良好的工作關(guān)系，盡可能提高護(hù)理工作效率。2.實(shí)施方法（1）由護(hù)士直接為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理。（2）與其他醫(yī)護(hù)人員合作（3）教育護(hù)理對(duì)象及家屬共同參與護(hù)理。3.實(shí)施步驟：包括準(zhǔn)備、執(zhí)行、記錄三部分。4.護(hù)理記錄 記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出，護(hù)士應(yīng)對(duì)其所執(zhí)行的護(hù)理措施及執(zhí)行過程中觀察到的問題進(jìn)行記錄。1.講授護(hù)理目標(biāo)的類型2.護(hù)理目標(biāo)陳述的要求3.

17、制定護(hù)理目標(biāo)的要求教 案 續(xù) 頁基 本 內(nèi) 容輔助手段和時(shí)間分 配（五）評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)是對(duì)預(yù)期目標(biāo)達(dá)到的程度和護(hù)理工作效果做出客觀的判斷1評(píng)價(jià)內(nèi)容 包括護(hù)理過程的評(píng)價(jià)和護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。2.評(píng)價(jià)步驟：收集資料、判斷效果、分析原因、修訂計(jì)劃。3.評(píng)價(jià)方式（1）護(hù)士自我評(píng)價(jià)（2）護(hù)士長與護(hù)理教師的檢查評(píng)定（3）護(hù)理查房（4）醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)檢查第三節(jié) 護(hù)理病案在應(yīng)用護(hù)理程序過程中，有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)，均應(yīng)予以書面記錄，構(gòu)成護(hù)理病案。各醫(yī)院護(hù)理病案設(shè)計(jì)不盡相同，一般包括入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、出院護(hù)理評(píng)估單等。一、 患者入院護(hù)理評(píng)估單是新入院患者資料收集用表，主要內(nèi)容為：患者一般資料，簡要病史、生活狀況及自理程度、護(hù)理體檢、心理社會(huì)方面等情況。二、 護(hù)理計(jì)劃單根據(jù)患者入院護(hù)理評(píng)估，按先后主次順序?qū)⒒颊叩淖o(hù)理診斷列與計(jì)劃單上，并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，指定相應(yīng)的護(hù)理措施。三、 護(hù)理記錄單是指患者在整個(gè)住院期間健康狀況及護(hù)理過程的全面記錄。記錄內(nèi)容包括：患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、排泄物、出入量、病情動(dòng)態(tài)及主觀感受；