1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南急診科 主任醫(yī)師 肖彪20192011 急救 繼教 培訓(xùn)指南亮點(diǎn)指南亮點(diǎn)對進(jìn)展插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)和教育對進(jìn)展插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)和教育1在進(jìn)展中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施在進(jìn)展中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施2用含氯己定濃度超越用含氯己定濃度超越0.5%的酒精溶液進(jìn)展皮膚消毒的酒精溶液進(jìn)展皮膚消毒3防止常規(guī)改換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段防止常規(guī)改換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段4當(dāng)嚴(yán)厲執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，運(yùn)用消當(dāng)嚴(yán)厲執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，運(yùn)用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己毒劑或抗菌

2、藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料定的海綿敷料52011 急救 繼教 培訓(xùn)一、教育、培訓(xùn)與人員配備一、教育、培訓(xùn)與人員配備v 1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。A類v 2.對進(jìn)展導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對指南知曉和服從程度進(jìn)展周期性評價。A類v 3.只需接受過培訓(xùn)并證明有才干進(jìn)展周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才干被指派本項操作。A類v 4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。察看性研討闡明，沒有閱歷的護(hù)士或患護(hù)比例添加，與ICU中插管相關(guān)血液感染CRBSI相關(guān)。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)二、導(dǎo)管及插管部位選擇二、導(dǎo)管及插管部位選擇v 一、外周及中線導(dǎo)管mi

3、dline catheterv 1.對于成人，應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)展插管。類v 2.對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮新生兒或小嬰兒部位進(jìn)展插管。類v 3.根據(jù)插管目的、維持時間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個人閱歷等要素，選擇導(dǎo)管種類。B類v 4.防止在給藥或輸液時運(yùn)用鋼針，以防止液體外滲時發(fā)生組織壞死。A類v 5.當(dāng)靜脈輸液治療能夠要超越6天時，應(yīng)運(yùn)用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管PICC。類2011 急救 繼教 培訓(xùn)二、導(dǎo)管及插管部位選擇二、導(dǎo)管及插管部位選擇v 6.對于運(yùn)用透明敷料者，經(jīng)過敷料外觸診區(qū)分能否有疼痛和肉眼察看，每天評價插管部位情況。對于運(yùn)用紗布或不透明敷料，除非患者有

4、感染跡象如部分壓痛或其他能夠CRBSI跡象，否那么不應(yīng)揭除。類v 7.當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎熱、痛、紅或觸感靜脈索、感染或?qū)Ч苋秉c(diǎn)時，及時拔出外周靜脈置管。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)二、導(dǎo)管及插管部位選擇二、導(dǎo)管及插管部位選擇v 二、中心靜脈導(dǎo)管CVCv 1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和添加機(jī)械損傷并發(fā)癥如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓構(gòu)成、空氣栓塞，置管錯位的風(fēng)險。A類v 2.對于成人，防止選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。A類v 3.當(dāng)對成人進(jìn)展非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。B類v 4.對于隧道式CVC放置部

5、位，尚無適宜引薦意見。未明確v 5.對于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)防止選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。A類2011 急救 繼教 培訓(xùn)二、導(dǎo)管及插管部位選擇二、導(dǎo)管及插管部位選擇v 6.對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。A類v 7.運(yùn)用超聲引導(dǎo)進(jìn)展中心靜脈置管假設(shè)這項技術(shù)可用的話，以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員運(yùn)用。B類v 8.運(yùn)用能滿足病人處置的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。B類v 9.關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無引薦意見。未明確v 10.當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。A類v 11.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情

6、況下如急診放置導(dǎo)管，應(yīng)盡快改換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)三、手衛(wèi)生和無菌操作三、手衛(wèi)生和無菌操作v 1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及改換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)厲執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)展消毒處置后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。B類v 2.在進(jìn)展插管和維護(hù)操作時須無菌操作。B類v 3.進(jìn)展周圍靜脈置管時，假設(shè)對插管部位進(jìn)展皮膚消毒后不再觸碰該部位，那么佩戴清潔手套即可。C類v 4.進(jìn)展動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，必需佩戴無菌手套。A類v 5.改換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)改換無

7、菌手套。類v 6.改換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。C類2011 急救 繼教 培訓(xùn)四、最大無菌屏障措施四、最大無菌屏障措施v 1.在放置CVC、PICC或改換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)展最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。B類v 2.肺動脈插管時，應(yīng)運(yùn)用無菌套管進(jìn)展維護(hù)。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)五、插管部位皮膚預(yù)備五、插管部位皮膚預(yù)備v 1.在進(jìn)展周圍靜脈置管前，采用消毒劑70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定進(jìn)展清潔皮膚。B類v 2.在進(jìn)展中心靜脈置管、周圍動脈置管和改換敷料前，運(yùn)用含氯己定濃度超越0.5%的酒精溶液進(jìn)展皮膚消毒。假設(shè)患者忌諱運(yùn)用氯己

8、定，那么可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。A類v 3.尚無研討比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差別。未明確v 4.關(guān)于氯己定在2個月的患者運(yùn)用暫時性短期導(dǎo)管，在采用根底預(yù)防措施后，假設(shè)導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI率仍較高，那么可運(yùn)用浸有氯己定的海綿敷料。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)六、插管部位敷料運(yùn)用六、插管部位敷料運(yùn)用v 13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料引薦意見。未明確v 14.改換敷料時，肉眼察看插管部位或在敷料外進(jìn)展觸診。假設(shè)患者有壓痛感、不明緣由發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示部分或血流感染，應(yīng)立刻揭開敷料檢查插管部位。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)七、患者清潔七、患者清潔v 運(yùn)用2%

9、氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。類2011 急救 繼教 培訓(xùn)八、導(dǎo)管固定安裝八、導(dǎo)管固定安裝v 運(yùn)用免縫合安裝固定安裝降低感染率。類2011 急救 繼教 培訓(xùn)九、抗菌藥九、抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管消毒劑涂層導(dǎo)管v 對于導(dǎo)管估計留置超越5天的患者，假設(shè)采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，引薦運(yùn)用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的任務(wù)人員、運(yùn)用最大無菌屏障措施、置管時運(yùn)用含氯己定濃度超越0.5%的酒精溶液進(jìn)展皮膚消毒。A類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十、全身性抗生素預(yù)防十、全身性抗生素預(yù)防v 不要在插管前或留置導(dǎo)管期

10、間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十一、抗生素十一、抗生素/消毒劑軟膏消毒劑軟膏v 在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可運(yùn)用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的資料不會與油膏發(fā)生反響。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十二、抗菌藥物封管、抗菌十二、抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防v 對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十三、抗凝劑十三、抗凝劑2011 急救

11、繼教 培訓(xùn)十四、改換外周及中線導(dǎo)管十四、改換外周及中線導(dǎo)管v 1. 對于成人，不需求短于7296小時改換外周置管來減少感染和靜脈炎的風(fēng)險。B類v 2. 在成人，關(guān)于改換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無引薦意見。未明確v 3. 在兒童，僅在有臨床指征時改換外周導(dǎo)管。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十五、改換十五、改換CVC、PICC及及血透導(dǎo)管血透導(dǎo)管 v 1. 不要常規(guī)改換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。B類2. 不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評價。類3. 對于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)經(jīng)過導(dǎo)絲改換導(dǎo)管來預(yù)防感染。B類4. 對于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要經(jīng)

12、過導(dǎo)絲改換。B類5. 當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時，可經(jīng)過導(dǎo)絲引導(dǎo)改換有缺點(diǎn)的非隧道式導(dǎo)管。B類6. 在經(jīng)過導(dǎo)絲引導(dǎo)改換導(dǎo)管時，在對新導(dǎo)管進(jìn)展操作前，須重新改換無菌手套。類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十六、臍帶導(dǎo)管十六、臍帶導(dǎo)管v 1. 當(dāng)出現(xiàn)任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時，移除臍動脈導(dǎo)管，而且不要重置。類v 2. 當(dāng)出現(xiàn)CRBSI或血栓征象時，移除臍靜脈導(dǎo)管，而且不要重置。類v 3. 關(guān)于對臍帶導(dǎo)管運(yùn)用抗菌藥物尚無引薦意見。未明確v 4. 在臍帶插管前，對插管部位用消毒劑進(jìn)展清潔。防止運(yùn)用碘酒，由于其對新生兒甲狀腺有潛在影響?？蛇\(yùn)用其他含碘制劑如聚維酮碘。B類v 5. 不要在插管部位涂抹

13、抗菌軟膏，由于此舉可以導(dǎo)致真菌感染和抗菌藥物耐藥。A類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十六、臍帶導(dǎo)管十六、臍帶導(dǎo)管v 6. 運(yùn)用低劑量肝素0.251.0 U/ml注入臍動脈導(dǎo)管封管。B類v 7. 在不需求置管，或發(fā)現(xiàn)有下肢血管功能不全跡象時，盡快拔除臍帶導(dǎo)管。臍動脈導(dǎo)管留置最多不超越5天。類v 8. 在不需求時，應(yīng)盡快拔除臍靜脈導(dǎo)管，但假設(shè)無菌技術(shù)得當(dāng)，其可最多留置14天。類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十七、成人和兒童患者外周十七、成人和兒童患者外周動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測安裝動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測安裝v 1. 對于成人，選擇橈、肱、足背動靜脈較股動靜脈或腋窩更有利于預(yù)防感染。B類v 2. 對于兒童，不應(yīng)運(yùn)用肱

14、動靜脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預(yù)防感染。類v 3. 在外周動脈穿刺操作時，最少佩戴帽子、口罩和無菌手套，并運(yùn)用小的無菌布。B類v 4. 在進(jìn)展腋窩或股動脈置管時，應(yīng)采用最大無菌屏障措施。類v 5. 僅在有臨床指征時才改換動脈導(dǎo)管。類v 6. 不再需求時盡早移除導(dǎo)管。類v 7. 盡能夠運(yùn)用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)安裝。B類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十七、成人和兒童患者外周十七、成人和兒童患者外周動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測安裝動脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測安裝v 8. 不要常規(guī)改換動脈置管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。類v 9. 一次性或可反復(fù)運(yùn)用壓力換能器每96小時改換，同時改換系統(tǒng)其它部件包括輸液管、延續(xù)沖洗安裝

15、和沖洗液。B類v 10. 堅持壓力監(jiān)測系統(tǒng)一切部件包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液無菌。A類v 11. 盡量減少對壓力監(jiān)測安裝的操作。運(yùn)用封鎖沖洗系統(tǒng)即延續(xù)沖洗，而不是開放系統(tǒng)即使用注射器和三通閥，來堅持壓力監(jiān)測導(dǎo)管通暢。類v 12. 假設(shè)壓力監(jiān)測安裝不是經(jīng)過三通閥而是隔膜，運(yùn)用前選擇適宜的消毒劑擦拭隔膜。A類v 13. 不可經(jīng)過壓力監(jiān)測安裝輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。A類v 14. 假設(shè)不能運(yùn)用一次性壓力換能器，可反復(fù)運(yùn)用的換能器應(yīng)根據(jù)廠家闡明書建議的方法進(jìn)展滅菌。A類2011 急救 繼教 培訓(xùn)十八、改換給藥安裝十八、改換給藥安裝v 1. 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不用在96小時內(nèi)改換延

16、續(xù)給藥安裝，但至少每7天改換1次。A類v 2. 關(guān)于延續(xù)給藥安裝的改換，尚無引薦意見。未明確v 3. 關(guān)于改換給藥針的時間間隔，尚無引薦意見。未明確v 4. 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開場輸注24小時內(nèi)改換輸液管。B類v 5. 輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時改換輸液瓶時改換輸液管。A類v 6. 關(guān)于給藥針留置時間，尚無引薦意見。2011 急救 繼教 培訓(xùn) 十九、無針導(dǎo)管系統(tǒng)十九、無針導(dǎo)管系統(tǒng) 1. 無針安裝至少應(yīng)與輸液安裝同時改換。頻于每無針安裝至少應(yīng)與輸液安裝同時改換。頻于每72小時改換，不能帶來額外益處。小時改換，不能帶來額外益處。類類 2. 無針安裝接口改換頻率不應(yīng)頻于每無針安裝接口改換頻率不應(yīng)頻于每72小時改換小時改換或根據(jù)制造廠家的建議改換，以減少感染率?；蚋鶕?jù)制造廠家的建議改換，以減少感染率。類類 3. 保證系