1、vte的預(yù)防及護(hù)理靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）,是全球性的醫(yī)療保健問題。早期識(shí)別VTE高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，可以嫻熟減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。中國健康促進(jìn)基金會(huì)血栓與血管專項(xiàng)基金專家委員會(huì)再次組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專 家對(duì)2012年醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議進(jìn)行了更新，形成新 的醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議。以下為新版管理建議中關(guān)于醫(yī)院內(nèi)患者VTE評(píng)估和管理內(nèi)容。醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素（1）患者因素：臥床272h、既往VTE病史、高齡、脫水、肥胖體質(zhì)指數(shù)（BMI）30kg/m2、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠

2、及分娩等；（2）外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等；（3）內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾 病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等；（4）治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕 激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、足部靜脈輸液等。1分士分3分5分年桅4J -6Q號(hào)小手術(shù)體質(zhì)指數(shù)>23 %Xm下時(shí)看“群觸的推蛀順或產(chǎn)后書不理第，園或轎習(xí)情性踵嚴(yán)把 II嘔射儀藥成微翥特化疔法 院毒回力中月）L五抽病.電括構(gòu)整（門T月1 肺功鴕異常芻性心肌視耗比機(jī)性心力意端V1個(gè)月）費(fèi)性粉行史酢床患能年齡6 J -74歲 黑書怫

3、手術(shù) 犬型開區(qū)手機(jī)1 >J5 mb'） 很腔慢手術(shù)t A華 君性腫帽 孫晌>72 hi 打景周顯 中央油麻百出年齡方射VTE史VTK室設(shè)集施血因子V丘&口突變族血曲用（2£lCi0A會(huì)支31地抗凝物陽牲抗心算眠抗體酣性盛清同婆華航鞋酸計(jì)導(dǎo)而累擊牛的血小板砥貨癥輯他矗:風(fēng)性成疣得性血險(xiǎn)遇成倒向陸羋中 <1 Ifl） 捶期關(guān)卡以換相 馥.fl我望下勝骨折急性價(jià)礴相怯t <1個(gè)TH建議在每例患者入院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的住院患 者。對(duì)手術(shù)患者建議采用Caprini評(píng)分量表（表1），對(duì)非手術(shù)患者建議采用Padua 評(píng)分量表（表2

4、）。表1手術(shù)患苦辭融血住校罌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估強(qiáng)t c叫汨而評(píng)分走卜既往睜骯血檢桂塞癥制動(dòng)，患者身體原因或避醫(yī)喉需臥床休息至少 H已布血桂形成便向抗鍛血酶缺陷癥.蛋白t或S映乏, Lridrn ¥因子、凝血酶原匚加210人突變、抗磷脂抗體綜 合征近期（M】4月）創(chuàng)折或外科手術(shù) 年齡占M歲心臟和（或）呼吸衰弱急性心肌梗死和（或）喊血性腦卒中 急性感納和（或）風(fēng)濕性疾病月腑（體質(zhì)指數(shù)守期kg/m2） 正在進(jìn)行激素治療注:低危=。3分;嬴危二4分醫(yī)院內(nèi)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估鑒于抗凝預(yù)防本身潛在的出血并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)所有需要預(yù)防的住院患者進(jìn)行出血 風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響預(yù)防的因素評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面（表

5、3,4）。表3外科住院患者出血危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病桁笑活初性出血3個(gè)月內(nèi)桁出血事件 嚴(yán)重腎功能郵功能衰竭 血小板計(jì)妣0VL 未控制的高血注腰穿、硬限外或椎管內(nèi)麻醉 術(shù)前斗術(shù)后12 h同時(shí)使用抗疑藥.抗H1L小報(bào) 治療或溶桂前物震血所能障得活動(dòng)性消化道施痛 已知.耒治療的出血疾病手術(shù)相美腹部手術(shù)，術(shù)前苴皿/復(fù)雜手術(shù) （聯(lián)占手術(shù)、分離雅度高或超 過】個(gè)嘲占術(shù)）膜十二指腸切除術(shù)：脫血癥、胰 漏、手術(shù)部位出血肝切除術(shù):原發(fā)性肝麻.術(shù)前血 紅蛋中和血小板計(jì)效抵心臟手術(shù):陣外解環(huán)時(shí)間較拄胸部手術(shù):全肺切除術(shù)或擴(kuò)光 切除術(shù)開頓手術(shù)，脊柱手術(shù)，脊柱外傷， 游惠皮辮重建手術(shù)具有以下1項(xiàng)即為出血高危具有以下3項(xiàng)及以上

6、為出血高危表4內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素浩動(dòng)性消把道冊編入院前3個(gè)月內(nèi)有冊血時(shí)間 血小板計(jì)數(shù)丁 50 K1O4個(gè)JL年齡W的歲肝功能不全（小H，15） 嚴(yán)重腎功能不全（GFR工30 ml . min * m " ） 入住ICU或C£U 中心群脈置管 風(fēng)濕性疾病現(xiàn)患惠性腫痛 男性注：INH：國嘛標(biāo)祚化比值;GFR：腎小球淀過率；CU：重癥監(jiān)護(hù) 室心吼病監(jiān)護(hù)室1 .患者因素年齡275歲；凝血功能障礙；血小板50x109/L等。2 .基礎(chǔ)疾病 活動(dòng)性出血，如未控制的消化性潰瘍、出血性疾病或出血等；既往顱內(nèi)出血史 或其他大出血史；末控制的高血壓，收縮壓180mmHg或舒張壓110mm

7、Hg (1mmHg=0.133ka)；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3個(gè)月內(nèi))，嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝 功能衰竭等。3 .合并用藥正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。4 .侵入性操作接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。醫(yī)院內(nèi)VTE的臨床識(shí)別與處理原則需根據(jù)患者有無VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合臨床評(píng)估。對(duì)臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估若無出血風(fēng)險(xiǎn)，在等待檢查確診的同時(shí)，即可開始抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或 磺達(dá)肝癸鈉、靜脈或皮下注射普通肝素，或使用新型口服抗凝藥物。1 .急性DVT的

8、處理原則對(duì)DVT臨床低度可疑的患者，應(yīng)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查。檢查結(jié)果如果陰性，可以動(dòng)態(tài)觀察；如果陽性，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果檢查結(jié)果陽性，則DVT診斷成立，應(yīng)盡快給子相應(yīng)處理。對(duì)于DVT臨床高度可疑的患者，可直接進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果檢查 結(jié)果陽性，則DVT診斷成立，應(yīng)盡快給子相應(yīng)處理。2 .急性PTE的處理原則如果患者出現(xiàn)PTE相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行血漿D-二聚體、胸片、心電圖和血?dú)夥治龅葯z查，對(duì)可疑者繼而進(jìn)行件E的確診檢查，如CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或核素肺通氣/灌注（A/Q）顯像等檢查，以盡快明確診斷，并做出PTE危險(xiǎn)程度評(píng)估。（1）急性高危PTE的處理原則：

9、疑診高危PTE （伴有休克或低血壓）患者，隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)盡快：開放靜脈通路；制動(dòng)；準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；請相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)入PTE規(guī)范診治程序。對(duì)臨床情況高度不穩(wěn)定的患者，最有效的初始檢查方法是床旁超聲心動(dòng)圖。如 果超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能不全，充分評(píng)估后可考慮溶栓治療。在某些罕見 的情況下，如果心臟超聲見到右心室腔內(nèi)血栓時(shí)，可以明確診斷。床旁經(jīng)食管 心臟超聲可以直接觀察到肺動(dòng)脈及其主要分支內(nèi)血栓；床旁下肢靜脈加壓超聲（CUS）如果發(fā)現(xiàn)近端DVT,結(jié)合臨床可明確PTE的診斷?；颊咴谥С种委熀笠坏┎∏榉€(wěn)定，應(yīng)盡快行CT肺動(dòng)脈造影丁人）或肺通氣/灌注（V/Q）顯像進(jìn)行確定診斷。對(duì)于臨床情況不穩(wěn)

10、定且疑診急性冠脈綜合征（ACS）的患者，可直接收入導(dǎo)管室。在排除ACS后，進(jìn)行肺動(dòng)脈造影確診PTE,可考慮同時(shí)經(jīng)皮導(dǎo)管或局部溶栓治療。（2）急性非高危PTE的處理原則：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非高危（不伴有低血壓和休克）的患者，血漿D-二聚體檢測聯(lián)合臨床可能性評(píng)估是合理的首選檢 查手段。在高度PTE臨床可能性的患者中，D-二聚體的陰性預(yù)測值很低，可不 必進(jìn)行D-二聚體檢查。多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影是PTE臨床高度可能性患者的一線檢查方法。當(dāng)CTPA發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段及其以上水平栓子時(shí)，即可確診PTE。對(duì)于疑診PTE的患者，只要下肢靜脈加壓超聲檢查發(fā)現(xiàn)近端DVT，即可開始抗凝治療。對(duì)于存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如腎功能衰竭、造影劑過敏或者孕 婦）的患者，可選擇下肢靜脈加壓超聲檢查。