1、急性心衰的治療急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義 急性心力衰竭是由于各種致病因素引起心臟急性病變，使心肌收縮和（或）舒張功能迅速發(fā)生障礙，心輸出量顯著、急驟減少，導(dǎo)致組織灌注不足和急性淤血的一組臨床綜合征。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥或心源性休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭，臨床上以急性左心衰竭較常見。急性心力衰竭的常見病因急性心力衰竭的常見病因 急性廣泛性心肌梗塞 急性心肌嚴(yán)重?fù)p傷 急性瓣膜返流 急性心臟排血或充盈受阻 高血壓危象等 急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大塊肺栓塞及乏氏竇瘤破裂所致。急性心力衰竭的常見誘因感染心律失常水電解質(zhì)紊亂 鈉鹽攝入過(guò)多、輸液過(guò)多過(guò)速等。體力過(guò)勞、精

2、神壓力過(guò)重、情緒激動(dòng)等。心臟負(fù)荷加重 如妊娠、分娩等。治療不當(dāng) 如洋地黃過(guò)量或中毒、心律平等抗心律失常藥物用量不當(dāng)?shù)取?急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)癥狀 呼吸困難 咳嗽 其他 患者常極度煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、口唇及肢端紫紺，部分病人可出現(xiàn)休克甚至昏厥。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)體征 強(qiáng)迫坐位呼吸。聽診時(shí)兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。心臟聽診有舒張期奔馬律。實(shí)驗(yàn)室檢查 X線胸片顯示上肺靜脈充盈、肺門血管模糊不清、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚，左心室可增大。急性心包積液時(shí)呈燒瓶狀心。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)癥狀 當(dāng)大塊或多發(fā)性肺栓塞時(shí)，病人常突然感呼吸困難、胸悶、心悸和窒息感，可有劇烈咳嗽或咳暗紅色

3、或鮮血痰?？捎兄卸劝l(fā)熱、胸痛。嚴(yán)重時(shí)，患者煩躁、焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、昏厥、血壓急劇下降甚至休克，大小便失禁，乏氏竇瘤破裂時(shí)，病人可突覺心悸、胸痛或胸部不適、氣喘、咳嗽，并覺左胸出現(xiàn)震顫。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)體征 紫紺 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 舒張壓降低，脈壓增寬 水沖脈和毛細(xì)血管搏動(dòng)。急性右心衰竭的臨床表現(xiàn) 輔助檢查 大塊肺梗塞時(shí)，X線示肺部出現(xiàn)肺下葉卵圓形或三角形浸潤(rùn)陰影，其底部連及胸膜，亦可有胸腔積液陰影。 心電圖常示電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位和右束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)聯(lián)S波深，ST段壓低，導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置，呈SQT波型，aVF導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)與導(dǎo)聯(lián)相似，aVR導(dǎo)聯(lián)R波常增高，心前區(qū)

4、導(dǎo)聯(lián)V1、V2T波倒置，P波高而尖呈肺型P波。急性心力衰竭的診斷臨床表現(xiàn)：初步診斷ECG：補(bǔ)充性，非特異CXR：心影大，C/T大，肺淤血E C H O ： 左 室 大 ， 收 縮 運(yùn) 動(dòng) 弱 ， LV E F 低( 40%)神經(jīng)內(nèi)分泌因子、細(xì)胞因子 利鈉肽(NP)ANP BNP CNP急性心力衰竭鑒別診斷 急性心源 水 鈍 否 肺水腫 400ng/L性肺水腫 18mmHg 哮喘 氣 （ ） 過(guò)清音 否 肺氣腫 （8mmHg）非心源 水 （） 鈍 可 肺水腫 100ng/L性肺水腫 （8mmHg）高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件包括死亡發(fā)生急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標(biāo) 糾正缺O(jiān)2 維持BP

5、和組織灌注 降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改善動(dòng)脈供血治療原則 擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、抗神經(jīng)內(nèi)分泌急性左心衰竭的治療一般處理 臥床休息，雙腿下垂，以減少靜脈回流。 高流量吸氧（1020ml/分鐘，純氧鼻管吸入）。應(yīng)用酒精吸氧或有機(jī)硅消泡劑，可使泡沫的表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。 注意保暖。 糾正心律失常和休克。 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。藥物藥物機(jī)制機(jī)制適應(yīng)癥適應(yīng)癥劑量劑量備注備注速尿速尿尿鈉排泄尿鈉排泄（降低前（降低前負(fù)荷）負(fù)荷）伴隨左右伴隨左右心室充盈心室充盈壓增高的壓增高的容量超負(fù)容量超負(fù)荷荷靜脈注射（劑量是患者在家常靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的規(guī)劑量的2 2倍）；

6、根據(jù)尿量調(diào)倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg250-500mg每日每日1-21-2次）；或速尿持續(xù)靜次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（脈滴注（5-0mg/h5-0mg/h）；或利尿）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血伴有充血癥狀的急癥狀的急性失代償性失代償性心力衰性心力衰竭患者的竭患者的治療基石治療基石超濾超濾靜脈靜脈- -靜靜脈濾過(guò)去脈濾過(guò)去除多余水除多余水分分選擇袢利選擇袢利尿劑治療尿劑治療容量超負(fù)容量超負(fù)荷荷超濾或血液濾過(guò)系統(tǒng)，根據(jù)臨超濾或血液濾過(guò)系統(tǒng)，根據(jù)臨床評(píng)估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)床

7、評(píng)估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度整超濾速度硝酸硝酸甘油甘油擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈（降低前（降低前負(fù)荷）負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（抗動(dòng)脈（抗缺血）缺血）不伴有低不伴有低血壓的容血壓的容量超負(fù)荷，量超負(fù)荷，心肌缺血心肌缺血 初始每初始每3-53-5分鐘舍下給予硝酸分鐘舍下給予硝酸甘油甘油1-21-2噴（噴（0.3-0.8mg0.3-0.8mg）；）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用膜）：初始靜脈應(yīng)用10-10-20ug/min20ug/min，只要血壓允許，每，只要血壓允許，每3-53-5分鐘增加分鐘增加5-20ug/min5-20ug/min無(wú)低血壓無(wú)低血壓的

8、急性失的急性失代償性心代償性心力衰竭的力衰竭的患者患者藥物藥物機(jī)制機(jī)制適應(yīng)癥適應(yīng)癥劑量劑量備注備注正壓正壓通氣通氣胸內(nèi)正壓胸內(nèi)正壓通氣（降通氣（降低前負(fù)荷）低前負(fù)荷）伴或不伴呼吸伴或不伴呼吸困難或低氧的困難或低氧的容量超負(fù)荷容量超負(fù)荷持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O5-20cmH2O（有或（有或無(wú)雙水平氣道正壓）無(wú)雙水平氣道正壓）急性失代償性心力急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時(shí)）（數(shù)小時(shí)）嗎啡嗎啡擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈（降低前（降低前負(fù)荷）負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有后的、不伴有低血壓的容量低血壓的容量超負(fù)荷，超負(fù)荷

9、， 靜脈注射靜脈注射2-4mg2-4mg無(wú)有效性證據(jù)；二無(wú)有效性證據(jù)；二線用藥線用藥注意：注意：呼吸抑制呼吸抑制 血壓過(guò)低血壓過(guò)低硝普硝普鈉鈉擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后（降低后負(fù)荷）負(fù)荷）伴有重度高血伴有重度高血壓的或血壓不壓的或血壓不低的二尖瓣返低的二尖瓣返流的急性心力流的急性心力衰竭衰竭初始持續(xù)靜脈滴初始持續(xù)靜脈滴注注.3ug/min/kg.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量壓；最大劑量10ug/min/kg10ug/min/kg在大部分急性失代在大部分急性失代償性心力衰竭的患償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積油；硫氰酸鹽累積中毒

10、；敏感性低中毒；敏感性低藥物藥物機(jī)制機(jī)制適應(yīng)癥適應(yīng)癥劑量劑量備注備注變力性血變力性血管擴(kuò)張劑管擴(kuò)張劑（多巴酚（多巴酚丁胺、米丁胺、米力農(nóng)）力農(nóng)）變力性，變力性，變時(shí)性，變時(shí)性，體循環(huán)血體循環(huán)血管擴(kuò)張劑，管擴(kuò)張劑，肺循環(huán)血肺循環(huán)血管擴(kuò)張劑管擴(kuò)張劑對(duì)上述治療對(duì)上述治療反應(yīng)不良的反應(yīng)不良的急性心力衰急性心力衰竭，腎功能竭，腎功能惡化惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：用：2-20ug/min/kg2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.125-0.75ug/min/kg0.75ug/min/kg（可（可以以1010分鐘給予靜脈分鐘給予靜脈負(fù)荷量負(fù)荷量50ug/

11、kg50ug/kg，但，但不是必須的）；根不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失?？赡茉黾有穆墒С：退劳鲲L(fēng)險(xiǎn)；米力和死亡風(fēng)險(xiǎn)；米力農(nóng)比農(nóng)比受體興奮劑受體興奮劑半衰期長(zhǎng)半衰期長(zhǎng)變力性血變力性血管收縮劑管收縮劑（多巴胺、（多巴胺、去甲腎上去甲腎上腺素）腺素）變力性，變力性，變時(shí)性，變時(shí)性，血管收縮血管收縮劑劑低血壓休克低血壓休克（在心腎綜（在心腎綜合征中使用合征中使用低劑量的多低劑量的多巴胺）巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/min/kg1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜去甲腎上腺素

12、：靜脈應(yīng)用：脈應(yīng)用：0.01-0.01-0.4ug/min/kg0.4ug/min/kg用于低血壓的危重用于低血壓的危重患者；避免用于高患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通衰竭體循環(huán)阻力通常是低的常是低的連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)CV-VHDF適應(yīng)癥頑固性心力衰竭、急性肺水腫（利尿劑無(wú)效）合并急性腎功能不全少尿200ml/12h無(wú)尿500umol/LBuN30mmol/L內(nèi)科治療無(wú)效高鉀血癥（K6.5mmol/L）通過(guò)血液透析：彌散方式清

13、除血液中小分子溶質(zhì)： BuN、Cr、鉀等通過(guò)血液濾過(guò)：以對(duì)流、部分吸附清除方式，清除血液中、大分子溶質(zhì)、迅速糾正體內(nèi)過(guò)多水分，控制肺水腫 BNP BNP 作 用 機(jī) 制 利鈉、利尿、擴(kuò)張血管 拮抗交感神經(jīng)、抗利鈉激素和RAASRAAS等神經(jīng)內(nèi)分泌因素的過(guò)度激活 延緩心臟重塑 維護(hù)心功能BNP 臨 床 實(shí) 驗(yàn)KeatingKeating等 Keat ing GM , Goa KL. Nesirtide: a review of its use in acute decompensated heart failure. Drugs, 2003, 63 (1) :47-70.rh-BNP臨床應(yīng)用和地

14、位 療效和用途用于AHF/DCHF的搶救治療用于圍術(shù)期心功能不全的治療治療效果優(yōu)于硝酸甘油安全性良好 存在的問題在給社區(qū)CHFCHF患者長(zhǎng)期應(yīng)用中，生存率沒有提高急性心力衰竭的治療其他輔助治療高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，可迅速有效地減輕心臟前后負(fù)荷，降低血壓。從1520g/分鐘開始，每5分鐘增加51 0 g / 分 鐘 ， 直 至 癥 狀 緩 解 或 收 縮 壓 低 于100mmHg時(shí)，然后用有效劑量維持至病情穩(wěn)定，停藥時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥可引發(fā)反跳。有大塊肺梗塞 鎮(zhèn)痛、溶栓或抗凝治療。乏氏竇瘤破裂者，需立即送醫(yī)院外科手術(shù)治療。急性心源性肺水腫非侵入性呼吸機(jī)治 療急性心源性肺

15、水腫（ACPE）強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管非侵入性呼吸機(jī)治療鼻面罩雙相氣道正壓通氣(BiPAP)治療 治療后可改善的指標(biāo) PO2、PCO2、SaO2、HRHR、尿量、呼吸頻率BiPAP機(jī)治療的優(yōu)點(diǎn) 氣道壓力和胸內(nèi)壓的增加，使靜脈回流適當(dāng)減少，左心充盈得到調(diào)整，左室前負(fù)荷減低，心功能曲線向有利于心臟做功的方向偏移。 胸腔內(nèi)負(fù)壓降低可使心臟后負(fù)荷減低，冠狀動(dòng)脈灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收縮力增強(qiáng)。BiPAP機(jī)治療的優(yōu)點(diǎn) 正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓以防止肺泡萎陷，并通過(guò)減少肺水腫時(shí)的液體外滲，使肺泡內(nèi)滲出液減少；有利于肺泡內(nèi)氧穿過(guò)肺泡隔進(jìn)入毛細(xì)管血流，改善通氣/血流比值，減少肺泡動(dòng)脈血氧分壓差，使血中氧分

16、壓提高。BiPAP機(jī)治療的優(yōu)點(diǎn) 由于部分肺泡“再通氣”，肺的順應(yīng)性增加，其克服彈性阻力所需作的功減少。 肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸時(shí)消耗的能量減少，亦可降低機(jī)體耗氧量，從而使心肌供氧量進(jìn)一步增加，最終使心功能得到改善，肺水腫減輕。BiPAP機(jī)治療時(shí)應(yīng)注意患者必須神志清醒、自主呼吸穩(wěn)定、有咳痰能力且痰量不能太多（面罩時(shí)吸痰或咳痰均會(huì)受到一定限制）。有心源性休克、血壓過(guò)低或有嚴(yán)重的不穩(wěn)定心律失常者亦不適用5。當(dāng)患者情緒過(guò)于緊張時(shí)，可適當(dāng)用一些鎮(zhèn)靜劑。必須注意面罩與臉型的匹配，避免漏氣過(guò)多導(dǎo)致的通氣量不足；避免張口吸氣，以防止胃腸脹氣。機(jī)械輔助治療嚴(yán)重泵衰竭體外膜肺或氧給器 (Extracor

17、poreal Membrane Oxygenator ECMO)左心輔助裝置心臟移植(穩(wěn)定后)急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義 急性心力衰竭是由于各種致病因素引起心臟急性病變，使心肌收縮和（或）舒張功能迅速發(fā)生障礙，心輸出量顯著、急驟減少，導(dǎo)致組織灌注不足和急性淤血的一組臨床綜合征。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥或心源性休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭，臨床上以急性左心衰竭較常見。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)癥狀 呼吸困難 咳嗽 其他 患者常極度煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、口唇及肢端紫紺，部分病人可出現(xiàn)休克甚至昏厥。急性心力衰竭的診斷臨床表現(xiàn)：初步診斷ECG：補(bǔ)充性，非特異CXR：

18、心影大，C/T大，肺淤血E C H O ： 左 室 大 ， 收 縮 運(yùn) 動(dòng) 弱 ， LV E F 低( 40%)神經(jīng)內(nèi)分泌因子、細(xì)胞因子 利鈉肽(NP)ANP BNP CNP藥物藥物機(jī)制機(jī)制適應(yīng)癥適應(yīng)癥劑量劑量備注備注正壓正壓通氣通氣胸內(nèi)正壓胸內(nèi)正壓通氣（降通氣（降低前負(fù)荷）低前負(fù)荷）伴或不伴呼吸伴或不伴呼吸困難或低氧的困難或低氧的容量超負(fù)荷容量超負(fù)荷持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O5-20cmH2O（有或（有或無(wú)雙水平氣道正壓）無(wú)雙水平氣道正壓）急性失代償性心力急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時(shí)）（數(shù)小時(shí)）嗎啡嗎啡擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈（降低前（降低前負(fù)荷）負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有后的、不伴有低血壓的容量低血壓的容量超負(fù)荷，超負(fù)荷， 靜脈注射靜脈注射2-4mg2-4mg無(wú)有效性證據(jù)；二無(wú)有效性證據(jù)；二線用藥線用藥注意：注意：呼吸抑制呼吸抑制 血壓過(guò)低血壓過(guò)低硝普硝普鈉鈉擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后（降低后負(fù)荷）負(fù)荷）伴有重度高血伴有重度高血壓的或血壓不壓的或血壓不低的二尖瓣返低的二尖瓣返流的急性心力流的急性心力衰竭衰竭初始持續(xù)靜脈滴初始持續(xù)靜脈滴注注.3ug/min/kg.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血迅速滴定到預(yù)