1、 研究生：吳志偉研究生：吳志偉 導(dǎo)導(dǎo) 師：顧湘杰師：顧湘杰 教授教授 導(dǎo)師小組：馬昕導(dǎo)師小組：馬昕 副教授副教授 l經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)是最常用的后路脊柱固定方法 l1995年Vaccaro綜合文獻(xiàn)分析顯示傳統(tǒng)定位方法的螺釘錯(cuò)位率最高達(dá)40% 提高置釘準(zhǔn)確性的途徑：l更為詳細(xì)地分析椎弓根局部解剖結(jié)構(gòu) l采用C臂機(jī)術(shù)中透視或?qū)Ш较到y(tǒng)定位 尋找簡(jiǎn)易有效的定位方法：l分析直視下最佳進(jìn)針點(diǎn)與椎弓根在X線(xiàn)片上顯影的關(guān)系 l將術(shù)前X線(xiàn)片所見(jiàn)與術(shù)中暴露的解剖標(biāo)志相結(jié)合 l保留椎間盤(pán)的骨骼標(biāo)本10具，包括T6-L5，無(wú)畸形 l保留軟組織的軀干標(biāo)本4具，包括T6-L5，無(wú)畸形l粗1mm的保險(xiǎn)絲,粗3mm的鋼珠l長(zhǎng)2

2、436mm, 粗3.5mm的螺絲釘 l多 用 斜 邊 三 角 繪 圖 儀（精確至0.5mm），圓規(guī)l開(kāi)達(dá)牌小型28套件工具箱l手術(shù)刀，血管鉗，骨膜剝離器，骨刀，咬骨鉗，鋼鋸，斯氏針l C2000Z型Olympus數(shù)碼相機(jī) l拍攝條件：焦片距100mm，放大率3%5%正位片：40kv，50mA，80mS側(cè)位片：42kv，50mA，80mS每個(gè)標(biāo)本分三段攝片l合格條件：黑白對(duì)比清晰，骨小梁紋理清楚椎弓根顯影在棘突兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)椎體前后緣基本重疊（L5除外） Space frequencypercentL1-L5L1-L53 34040.07 76060.0TotalTotal100100.0T6-T

3、12T6-T126 613697.17 742.9TotalTotal140100.0lL5L4：3區(qū)的中心（對(duì)角線(xiàn)交點(diǎn)）lL3L1：7區(qū)的中心lT12：6區(qū)底線(xiàn)中點(diǎn)lT11T6：6區(qū)的中心 l進(jìn)針時(shí)在橫斷面上要比在矢狀面上更為審慎 l自T10開(kāi)始進(jìn)針點(diǎn)由椎板外緣外側(cè)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，而進(jìn)針點(diǎn)與橫突下緣的距離也明顯增大 l顯露橫突下緣及椎板外緣 螺絲釘位于椎弓根四周皮質(zhì)之中，椎弓根內(nèi)側(cè)緣及下緣皮質(zhì)完好無(wú)損 l2001年2月份至5月中旬臨床應(yīng)用后隨訪(fǎng)到25例，術(shù)后影像學(xué)檢查示螺釘位置良好，有4枚螺釘位置欠佳，CT示穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，但均在2mm以?xún)?nèi)，無(wú)神經(jīng)癥狀。 圖 25-1 lMagerl法法(1984)

4、(1984)：過(guò)關(guān)節(jié)突外緣的垂線(xiàn)與橫突中軸線(xiàn)的交點(diǎn)lRoy-Camille 法法(1986)(1986)：欲固定椎體上關(guān)節(jié)突中軸線(xiàn)與橫突中軸線(xiàn)的交點(diǎn)lWeinstein法法(1988)(1988)：上關(guān)節(jié)突的外下角lKrag法法(1986)(1986)：對(duì)Magerl法作改進(jìn)，進(jìn)針點(diǎn)更靠外，水平線(xiàn)為橫突上2/3與下1/3的交界線(xiàn)lLouis法法(1992)(1992):T3以上進(jìn)針點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下方3mm，外側(cè)緣偏內(nèi)3mmlAO 法法(1991)(1991)：胸椎入點(diǎn)位于上方關(guān)節(jié)緣之下方，居小關(guān)節(jié)中心外側(cè)3mm靠近橫突基底部位。腰椎椎弓根的長(zhǎng)軸在以下兩條線(xiàn)的交點(diǎn)部位突入至椎板內(nèi)：垂直線(xiàn)與上

5、關(guān)節(jié)突外緣相切，水平線(xiàn)平分橫突，兩條線(xiàn)的交點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處lAn法法(1991)(1991)：上胸段進(jìn)針點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面中點(diǎn)下方1mm，進(jìn)針?lè)较蜉^Magerl法偏內(nèi)lVaccaro法法(1995)(1995)：T4T9進(jìn)針點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突中軸線(xiàn)與橫突上緣交點(diǎn)，T9以下為上關(guān)節(jié)突中軸線(xiàn)與橫突中軸線(xiàn)的交點(diǎn)l關(guān)節(jié)突常見(jiàn)增生肥大 l椎弓根的中心點(diǎn)并不在橫突中線(xiàn)上 l令人難以接受的錯(cuò)位率 Roy-Camille的早期病例為10% Weinstein為21%Vaccaro評(píng)估T4T12為41% Castro用于腰椎為40% 使用C臂機(jī)輔助定位后仍高達(dá)20%Gertzbein注意到約81

6、%的穿出內(nèi)側(cè)緣2mm 之內(nèi)，幸好向內(nèi)側(cè)偏差在4mm以?xún)?nèi)一般不引起神經(jīng)癥狀 Vaccaro 用CT和連續(xù)切片方法研究從T4T12 90根螺釘?shù)奈恢?，?7根穿透椎弓根皮質(zhì)，其中21根穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，16根累及脊髓外側(cè)皮質(zhì) lEbraheim：腰椎椎弓根的中心點(diǎn)并不在腰椎橫突的中軸線(xiàn)上lGianluca：研究表明上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面在額狀面上相對(duì)于椎弓根軸是不對(duì)稱(chēng)的 lXu Rongming推薦部分椎板切除術(shù) lGirardi報(bào)道了CT引導(dǎo)下腰椎椎弓根螺釘置入技術(shù) lAmiot對(duì)計(jì)算機(jī)輔助穿釘技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究比較 l不需配備特殊的導(dǎo)航系統(tǒng)或CT三維重建平臺(tái) l有效地消除個(gè)體之間、椎體之間的差異，定位準(zhǔn)確率高 l術(shù)中只需顯露橫突下緣及椎板外緣，創(chuàng)傷小而且椎板外緣解剖變異少 l本實(shí)驗(yàn)資料統(tǒng)計(jì)顯示偏移距離與椎弓根的大小相關(guān) l一般認(rèn)為主要是受到椎弓根冠狀面及矢狀面傾斜角的影響 l臨床上進(jìn)針點(diǎn)的選擇除了盡量使螺釘沿椎弓根的中軸線(xiàn)進(jìn)入外，還要兼顧進(jìn)針?lè)较蚝蜕舷挛宦葆斨g的關(guān)聯(lián) 有時(shí)為使螺釘在椎體中的長(zhǎng)度足夠，特別是在椎弓根橫徑較大的腰椎，甚至容許螺釘稍微偏離椎弓根的中軸線(xiàn) 由于椎弓根螺釘對(duì)松質(zhì)骨的緩慢壓迫壞死，可使業(yè)已恢復(fù)的前凸喪失，通常建議上位螺釘應(yīng)盡量貼近終板，而下位螺釘應(yīng)盡量斜向終板 l椎體之間存在個(gè)體差異 l以橫突平分線(xiàn)作為橫向定位標(biāo)記，上關(guān)節(jié)突外緣作垂線(xiàn)標(biāo)志欠準(zhǔn)確 lX線(xiàn)片