1、慢性肺源性心臟病 ( Chronic pulmonary heart disease )本節(jié)內(nèi)容概述概述 概念概念病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制和病理和病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室其他檢查實(shí)驗(yàn)室其他檢查 X X線線 心電圖心電圖診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療 急性加重期治療急性加重期治療概述一、概念概念 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary chronic pulmonary heart disease) heart disease) 是由是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓廓的的慢性病變慢性病變引起引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常肺組織結(jié)構(gòu)和功能異

2、常，產(chǎn)生，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、，使右心擴(kuò)張、肥大伴或不伴右心衰竭的肥大伴或不伴右心衰竭的心臟病心臟病。二、流行病學(xué)二、流行病學(xué) 病因一、支氣管、肺疾病：一、支氣管、肺疾?。篊OPD 80%90%COPD 80%90%，哮喘、，哮喘、 支氣管擴(kuò)張、重癥結(jié)核、塵肺、肺纖維化支氣管擴(kuò)張、重癥結(jié)核、塵肺、肺纖維化 等。等。二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 胸廓：脊柱后、側(cè)凸、結(jié)核、手術(shù)等胸廓：脊柱后、側(cè)凸、結(jié)核、手術(shù)等 肌肉：重癥肌無力肌肉：重癥肌無力 神經(jīng)：脊髓灰質(zhì)炎神經(jīng)：脊髓灰質(zhì)炎三、肺血管疾病三、肺血管疾病 甚少見甚少見 過敏

3、性肉芽腫（過敏性肉芽腫（allergic granulmatosisallergic granulmatosis) ) 多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、其他四、其他發(fā)病機(jī)制和病理一、肺動(dòng)脈高壓的形成肺動(dòng)脈高壓的形成 引起右心室肥大的因素很多，但先決條件是引起右心室肥大的因素很多，但先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥。導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的染和低氧血癥。導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)重建，變化使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管

4、結(jié)構(gòu)重建，產(chǎn)生產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓。功能因素解剖因素血容量和血液粘稠度增加缺氧花生四烯酸環(huán)氧化酶脂氧化酶PGEPGF、TXLTS組胺（5HT)、AT2、PAFEDRF(NO)/EDCF(ET)肺血管收縮慢支血管炎管腔狹窄、閉塞肺氣腫肺泡壓Cap受壓肺泡壁破裂Cap網(wǎng)毀損70%缺氧肺血管收縮、重構(gòu)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓缺氧血容量血粘滯度血流阻力肺心病肺心病發(fā)病機(jī)制示意圖肺血管收縮肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺心病肺心病醛固酮腎動(dòng)脈收縮促紅素接直刺激多種因生長子PaCO2 H+病因病因缺氧高碳酸血癥呼酸血容量增加血粘度增加血流阻力增加肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)張,肥大/右心衰

5、慢性肺心病慢支累及臨近小A肺氣腫，肺泡壓增加，壓迫毛細(xì)血管肺泡破裂，毛細(xì)血管床減損肺血管收縮及重構(gòu)促紅素醛固酮增加腎動(dòng)脈收縮PGE .PGFTX, LTs5-HTAT2.PAFEDRF/EDCF肺心病發(fā)病機(jī)制示意圖發(fā)病機(jī)制和病理二、心臟病變和心力衰竭二、心臟病變和心力衰竭三、其他重要器官的損害三、其他重要器官的損害臨床表現(xiàn) 發(fā)展緩慢。原有肺、胸疾病癥狀和體征+肺心功能衰竭及其他器官損害一、肺、心功能代償期（包括緩解期）肺、心功能代償期（包括緩解期）癥狀：咳嗽 咳痰 +氣促+ 活動(dòng)后心悸呼吸困難 乏力勞動(dòng)耐力下降體征：肺氣腫體征 + 肺動(dòng)脈高壓 + 右室肥大 P2亢進(jìn)分裂劍下心音心尖部 劍下心臟

6、搏動(dòng)三尖瓣收縮期雜音早期肺心病臨床表現(xiàn)二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）肺、心功能失代償期（包括急性加重期）代償期癥狀體征+呼吸衰竭心力衰竭PaO250mmHg頸V怒張肝頸V回流征（+）肝腫大下肢水腫靜脈壓胸腹水并發(fā)癥u肺性腦病肺性腦病u酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂u心律失常心律失常u休克休克u消化道出血消化道出血 u彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC）并發(fā)癥一、肺性腦病肺性腦病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征，但必須除外腦動(dòng)脈硬化、電介質(zhì)紊亂、堿中毒、感染中毒性腦病等。是肺心病死亡的首要原因。二、酸堿失衡及電解質(zhì)

7、紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 可發(fā)生不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心率失常的病情更為惡化，應(yīng)及時(shí)防治。三、心律失常心律失常 多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心臟驟停。注意與洋地黃中毒鑒別。并發(fā)癥四、休克休克 原因：（1）感染中毒性休克； （2）失血性休克： （3）心源性休克。 一旦發(fā)生，預(yù)后不良。五、消化道出血消化道出血 見呼吸衰竭六、彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 見呼吸衰竭實(shí)驗(yàn)室其他檢查一、一、X X線檢查線檢查 除原有肺胸疾病及急性肺部感染特征

8、外肺心病肺心病肺動(dòng)脈高壓右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑15mm其橫徑/氣管橫徑1.07 肺動(dòng)脈段突出或其高度3mm右心室肥大征：心尖圓鈍、上翹 實(shí)驗(yàn)室其他檢查二、心電圖檢查二、心電圖檢查 心電圖陽性率約30% 主要表現(xiàn)有右室肥大的改變 （1）電軸右偏，額面平均電軸+90。 （2）重度順鐘向轉(zhuǎn)位。 （3）Rv1+Sv51.05mV。 （4）肺性P波。 （5）其他：右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。附件附件: :肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（19771977）一、主要條件主要條件（一）額面平均電軸90（二）V1R/S1（三）重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5R/S1)（四）RV!+SV51.05mV（五）aVR

9、R/S或R/Q1（六）V13呈QS、Qr、qr（除外心肌梗死）二、次要條件次要條件（一）肢導(dǎo)低電壓（二）右束支傳導(dǎo)阻滯（完全或不完全)具有一條主要的即可診斷，兩條次要的為可疑肺心病。實(shí)驗(yàn)室其他檢查三、超聲心動(dòng)圖檢查三、超聲心動(dòng)圖檢查（1）右心室流出道內(nèi)徑30mm（2）右心室內(nèi)徑20mm（3）右心室前壁的厚度5mm（4）左、右心室內(nèi)徑的比值2（5）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm,或肺動(dòng)脈干20mm實(shí)驗(yàn)室其他檢查四、四、心向量檢查心向量檢查 主要表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。五、五、動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥或合并高碳酸血癥 PaO250mmHg 呼衰六、血液檢查六、血液檢查 RBC、HB可升高。

10、全血黏度及血漿黏度可增加。 合并感染時(shí)，WBC、N增加。 肝腎功能、電解質(zhì)異常。診斷病史病史：慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變。癥狀癥狀：咳、痰、喘 +活動(dòng)后心悸呼吸困難等。體征體征：肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：X線、心動(dòng)圖、超聲心動(dòng)圖等。鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病( (簡稱：冠心病簡稱：冠心病) )風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病( (簡稱：冠心病簡稱：冠心病) )高血壓、高血脂、高血糖病史高血壓、高血脂、高血糖病史心絞痛、心肌梗死、左心衰心絞痛、心肌

11、梗死、左心衰體檢、心電圖、胸部體檢、心電圖、胸部x x線呈左心室肥大征像線呈左心室肥大征像鑒別診斷冠心病冠心病共同點(diǎn)：均多見于老年人，且常有共存。不同點(diǎn)：冠心肺心病史高血壓糖尿病高血脂心絞痛慢性肺胸疾病體檢X線左室增大右室增大心動(dòng)圖心肌缺血右室增大鑒別診斷風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病( (簡稱：風(fēng)心病簡稱：風(fēng)心病) )風(fēng)濕病史風(fēng)濕病史瓣膜雜音瓣膜雜音胸部胸部x x線、心電圖、超聲心動(dòng)有特征改變線、心電圖、超聲心動(dòng)有特征改變 鑒別診斷充血性心肌病充血性心肌病三無三無( (無明顯的呼吸道癥狀、無肺氣腫體征、無明顯的呼吸道癥狀、無肺氣腫體征、無肺動(dòng)脈高壓的臨床證據(jù)無肺動(dòng)脈高壓的臨床證據(jù)) )以反復(fù)心衰、

12、心律失常為常見表現(xiàn)以反復(fù)心衰、心律失常為常見表現(xiàn)全心增大全心增大 治療一、急性加重期一、急性加重期治療原則治療原則：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳駐留；控制呼吸和心力衰竭。 治療（一）控制感染控制感染 感染是發(fā)作和加重的主要原因。 參閱痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。 在沒有痰培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染環(huán)境等經(jīng)驗(yàn)用藥。院外感染院外感染：G+菌為主院內(nèi)感染院內(nèi)感染：G菌為主青霉素、一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素氨基糖苷類、喹諾酮類、三代頭孢菌素聯(lián)合用藥 注意可能繼發(fā)的真菌感染。治療（二）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。（二）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。（1）清除口咽

13、部分泌物，預(yù)防返流至氣管。（2）鼓勵(lì)患者咳痰。（3）應(yīng)用祛痰藥物及痰液溶解劑。（4）應(yīng)用解痙、平喘藥物。（5）經(jīng)上述處理效果差，氣管插管或切開，建立人工氣道。（6）在保持呼吸道通暢條件下可應(yīng)用呼吸興奮劑或機(jī)械通氣治療（三）控制心力衰竭控制心力衰竭（1）利尿劑利尿劑 作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。 原則 ：小量、短期、聯(lián)合、間斷（2）正性肌力藥物正性肌力藥物 肺心病患者由于慢性缺氧及感染對洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心率失常。應(yīng)注意。 兩個(gè)原則：A. 劑量要小 。常規(guī)劑量1/2或2/3 B.作用快、排泄快。 三個(gè)指征： A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)浮腫者；B.以右心衰竭為主而無明顯感染者 ；C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠治療（三）控制心力衰竭控制心力衰竭（3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力對部分頑固性心力衰竭有一定效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用。（四）控制心率失?？刂菩穆适С＃ㄎ澹┘訌?qiáng)護(hù)理工作加強(qiáng)護(hù)理工作治療二、緩解期緩解期去處誘發(fā)因素，避免急性加重期發(fā)生中西醫(yī)結(jié)合治療增強(qiáng)免疫功能長期氧療治療三三 營養(yǎng)療法營養(yǎng)療法