1、 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（primary hypertension）：）：指病因不明，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要臨指病因不明，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)，以全身細(xì)小動(dòng)脈硬化為病變基礎(chǔ)的全身性床表現(xiàn)，以全身細(xì)小動(dòng)脈硬化為病變基礎(chǔ)的全身性疾病。常累及心、腦、腎等重要臟器。是常見(jiàn)的心疾病。常累及心、腦、腎等重要臟器。是常見(jiàn)的心身疾病之一。身疾病之一。 發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。 地理分布、地理分布、“三高三高”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。原發(fā)性高血壓可分為：原發(fā)性高血壓可分為：1良性高血壓良性高血壓（benign hypertension）又稱(chēng)為稱(chēng)

2、為緩進(jìn)型高血壓。緩進(jìn)型高血壓。2惡性高血壓（惡性高血壓（malignant hypertencion）：）：又稱(chēng)急進(jìn)型高血壓。又稱(chēng)急進(jìn)型高血壓。 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓收縮壓140mmHg(18.6Kpa)和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg （12.Kpa）一、良性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制一、良性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病因素：（一）發(fā)病因素：1心理因素心理因素 不良心理狀態(tài)，情緒反應(yīng)，長(zhǎng)期精神緊張良心理狀態(tài)，情緒反應(yīng)，長(zhǎng)期精神緊張等。等。2社會(huì)因素社會(huì)因素 政治、經(jīng)濟(jì)、文化、人際關(guān)系等。政治、經(jīng)濟(jì)、文化、人際關(guān)系等。3遺傳因素遺傳因素 原發(fā)性高血壓具有明顯的遺

3、傳傾向。原發(fā)性高血壓具有明顯的遺傳傾向。4其他因素其他因素 高鈉飲食高鈉飲食、低鈣飲食低鈣飲食、年齡、肥胖等。、年齡、肥胖等。（二）發(fā)病機(jī)制：（二）發(fā)病機(jī)制：1心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素 血管舒縮調(diào)節(jié)失控血管舒縮調(diào)節(jié)失控使血管收縮作用占優(yōu)勢(shì)使血管收縮作用占優(yōu)勢(shì) 外周阻力外周阻力 血血 壓壓 。2分泌系統(tǒng)的激活分泌系統(tǒng)的激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦下丘腦-腺垂體腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活。腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活。腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)-腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。醛固酮系統(tǒng)激活。3其它；其它； 多

4、基因遺傳缺陷多基因遺傳缺陷 血管緊張素原血管緊張素原 血管收縮增強(qiáng)血管收縮增強(qiáng) 血壓血壓 高血壓患者血清中：抑制高血壓患者血清中：抑制Na+- K+泵泵-ATP敏活性的激素樣物質(zhì)敏活性的激素樣物質(zhì) Na+、Ca2+ SMC收縮力收縮力 血管反應(yīng)性加強(qiáng)血管反應(yīng)性加強(qiáng) 血壓血壓 二、良性高血壓的病理變化與病理臨床聯(lián)系二、良性高血壓的病理變化與病理臨床聯(lián)系病變可分為三期：病變可分為三期： 1 1、機(jī)能紊亂期、機(jī)能紊亂期 2 2、動(dòng)脈病變期、動(dòng)脈病變期 3 3、內(nèi)臟病變期、內(nèi)臟病變期（一）（一）機(jī)能紊亂期機(jī)能紊亂期為高血壓的早期階段。基本病理變化為高血壓的早期階段。基本病理變化全身細(xì)全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性

5、痙攣小動(dòng)脈間歇性痙攣、血壓升高，因動(dòng)脈無(wú)器、血壓升高，因動(dòng)脈無(wú)器質(zhì)性病變，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。心、質(zhì)性病變，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。心、腦、腎等器官也無(wú)器質(zhì)性病變。腦、腎等器官也無(wú)器質(zhì)性病變。臨床：臨床：血壓升高，但常有波動(dòng)，可偶伴有頭血壓升高，但常有波動(dòng)，可偶伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息和治療，血壓可恢暈、頭痛，經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。復(fù)正常。（二）（二）動(dòng)脈病變期動(dòng)脈病變期1.細(xì)動(dòng)脈硬化細(xì)動(dòng)脈硬化(arteriolosclerosis)：是高血壓病的主是高血壓病的主要病變特征，表現(xiàn)為要病變特征，表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變。細(xì)動(dòng)脈玻璃玻璃樣變。細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變最易累及樣變最

6、易累及腎的入球動(dòng)脈腎的入球動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。和視網(wǎng)膜動(dòng)脈。機(jī)制：機(jī)制：血漿蛋白滲入到內(nèi)皮下。血漿蛋白滲入到內(nèi)皮下。平滑肌細(xì)胞因缺氧平滑肌細(xì)胞因缺氧而變性、壞死，使血管壁逐漸由而變性、壞死，使血管壁逐漸由血漿蛋白、細(xì)胞外血漿蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)基質(zhì)和壞死的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的修復(fù)性和壞死的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的修復(fù)性膠原纖維及膠原纖維及蛋白多糖蛋白多糖所代替，形成紅染無(wú)結(jié)構(gòu)均質(zhì)的玻璃樣物所代替，形成紅染無(wú)結(jié)構(gòu)均質(zhì)的玻璃樣物質(zhì)，致細(xì)動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞。質(zhì)，致細(xì)動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞。見(jiàn)小動(dòng)脈洋蔥皮樣改變及細(xì)動(dòng)脈玻變管腔變窄 2.肌型小動(dòng)脈硬化肌型小動(dòng)脈硬化 主要累及腎葉間動(dòng)脈、腦內(nèi)小動(dòng)脈等主要累

7、及腎葉間動(dòng)脈、腦內(nèi)小動(dòng)脈等 病變表現(xiàn)為內(nèi)膜和病變表現(xiàn)為內(nèi)膜和中膜膠原纖維、彈性纖維、中膜膠原纖維、彈性纖維、SMC大量增生大量增生 管壁增厚、管壁增厚、變硬、管腔狹窄。變硬、管腔狹窄。 此期細(xì)小動(dòng)脈硬化此期細(xì)小動(dòng)脈硬化 血壓持續(xù)性升高血壓持續(xù)性升高 心、腦、腎等心、腦、腎等輕度器質(zhì)性病變輕度器質(zhì)性病變（1）心：左心室代償性肥大）心：左心室代償性肥大（2）腎：輕度蛋白尿）腎：輕度蛋白尿（3）腦：頭痛、頭暈、注意力不集中）腦：頭痛、頭暈、注意力不集中此期的治療應(yīng)采取心理治療和藥物治療相結(jié)合的綜合措施此期的治療應(yīng)采取心理治療和藥物治療相結(jié)合的綜合措施。（三）內(nèi)臟病變期：（三）內(nèi)臟病變期： 此期是高血

8、壓病晚期此期是高血壓病晚期包括：心臟病變、腦病變、腎的病變、視網(wǎng)膜包括：心臟病變、腦病變、腎的病變、視網(wǎng)膜 病變等。病變等。 血壓持續(xù)升高，引起內(nèi)臟器官發(fā)生器質(zhì)性血壓持續(xù)升高，引起內(nèi)臟器官發(fā)生器質(zhì)性病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。1 心臟：心臟：早期，左心室血壓升高，心臟代償性肥大，早期，左心室血壓升高，心臟代償性肥大，肉眼：心臟重量增加，左心室壁厚度達(dá)肉眼：心臟重量增加，左心室壁厚度達(dá)1.5-2.0cma. 向心性肥大向心性肥大(concentric hypertrophy) : 左心室壁增厚，左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小。光鏡下心肌乳頭肌和肉柱增粗，

9、心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小。光鏡下心肌細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥大，圓形細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染。（心臟處于代償階段）或橢圓形，核深染。（心臟處于代償階段）b. 離心性肥大離心性肥大(eccentric hypertrophy)：晚期當(dāng)左心室代：晚期當(dāng)左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。心臟發(fā)生上述病變，稱(chēng)為心臟發(fā)生上述病變，稱(chēng)為高血壓性心臟病高血壓性心臟病, 臨床患者血壓臨床患者血壓升高明顯升高明顯。高血壓所致的心臟代償性肥大 向心性肥厚的高血壓心臟向心性肥厚的高血壓心臟 VS 正常心

10、臟正常心臟正常心臟正常心臟高血壓心臟高血壓心臟離心性肥厚的高血壓心臟離心性肥厚的高血壓心臟 VS 正常心臟正常心臟正常心臟正常心臟高血壓心臟高血壓心臟 2腦的病變腦的病變 腦出血、腦軟化、高血壓腦病。腦出血、腦軟化、高血壓腦病。（1）腦出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是常見(jiàn)死亡的原因。）腦出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是常見(jiàn)死亡的原因。部位：基底節(jié)，內(nèi)囊多見(jiàn)，其次是大腦白質(zhì)、腦干、小腦。部位：基底節(jié)，內(nèi)囊多見(jiàn)，其次是大腦白質(zhì)、腦干、小腦。機(jī)制：機(jī)制：腦組織中細(xì)小動(dòng)脈變硬腦組織中細(xì)小動(dòng)脈變硬/變脆，血壓突然升高，可變脆，血壓突然升高，可 使血管破裂出血。使血管破裂出血。 腦組織中細(xì)小動(dòng)脈易形成腦組織中細(xì)小動(dòng)脈

11、易形成微小動(dòng)脈瘤微小動(dòng)脈瘤，血壓劇烈波，血壓劇烈波 動(dòng)可使動(dòng)脈瘤破裂出血。動(dòng)可使動(dòng)脈瘤破裂出血。 基底節(jié)的供血血管豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角分基底節(jié)的供血血管豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角分 出，當(dāng)中動(dòng)脈血壓較高時(shí)，可使已變脆變硬的豆紋出，當(dāng)中動(dòng)脈血壓較高時(shí)，可使已變脆變硬的豆紋 動(dòng)脈破裂出血。動(dòng)脈破裂出血。臨床特征：臨床特征： 腦出血常為腦出血常為大出血大出血，患者表現(xiàn)為突然昏迷、呼吸加深、，患者表現(xiàn)為突然昏迷、呼吸加深、脈搏加快、腱反射消失、大小便失禁。嚴(yán)重病例出現(xiàn)瞳孔及脈搏加快、腱反射消失、大小便失禁。嚴(yán)重病例出現(xiàn)瞳孔及角膜反射消失，角膜反射消失，陳陳-施氏呼吸施氏呼吸。 若出血累及內(nèi)囊，可

12、引起對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺(jué)消失。左若出血累及內(nèi)囊，可引起對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺(jué)消失。左側(cè)腦出血可引起失語(yǔ)。出血破入側(cè)腦室，可引起昏迷，甚至側(cè)腦出血可引起失語(yǔ)。出血破入側(cè)腦室，可引起昏迷，甚至死亡。死亡。 內(nèi)囊處可見(jiàn)2X2CM的出血灶，并有腦組織水腫 （2）腦軟化腦軟化：缺血腦組織發(fā)生：缺血腦組織發(fā)生貧血性梗死貧血性梗死，液化，形成質(zhì)，液化，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，因因病灶較小病灶較小，一般不引起嚴(yán)重后果。，一般不引起嚴(yán)重后果。（3）高血壓腦?。耗X內(nèi)細(xì)、小動(dòng)脈硬化使血壓）高血壓腦?。耗X內(nèi)細(xì)、小動(dòng)脈硬化使血壓驟升，導(dǎo)致以中樞

13、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的癥驟升，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的癥候群，表現(xiàn)為腦組織水腫或點(diǎn)狀出血，顱內(nèi)高候群，表現(xiàn)為腦組織水腫或點(diǎn)狀出血，顱內(nèi)高壓，頭痛、嘔吐、視力障礙及意識(shí)模糊等，甚壓，頭痛、嘔吐、視力障礙及意識(shí)模糊等，甚至出現(xiàn)至出現(xiàn)高血壓危象。高血壓危象。 3腎的病變腎的病變 表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎（1）肉眼觀：雙腎對(duì)稱(chēng)性、彌漫性病變、體積縮小、重量）肉眼觀：雙腎對(duì)稱(chēng)性、彌漫性病變、體積縮小、重量 減輕、質(zhì)硬、減輕、質(zhì)硬、表面見(jiàn)彌漫的細(xì)小顆粒表面見(jiàn)彌漫的細(xì)小顆粒、切面皮質(zhì)變薄。、切面皮質(zhì)變薄。 肉眼觀雙側(cè)腎臟對(duì)稱(chēng)性縮小，肉眼觀雙側(cè)腎臟對(duì)稱(chēng)性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸

14、凹不平，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀。呈細(xì)顆粒狀。原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎正常腎(2)鏡下病變特點(diǎn)：鏡下病變特點(diǎn)：1)1)腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變性；腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變性； 2)2)相應(yīng)的腎小管因缺血而萎縮、消失；相應(yīng)的腎小管因缺血而萎縮、消失；3)3)間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；4)4)病變相對(duì)較輕的腎小球代償性肥大，相應(yīng)的病變相對(duì)較輕的腎小球代償性肥大，相應(yīng)的 腎小管代償性擴(kuò)張。腎小管代償性擴(kuò)張。(3)臨床特征：輕到中度蛋白尿，臨床特征：輕到中度蛋白尿，多尿、夜尿、多尿、夜尿、低比重尿，嚴(yán)重時(shí)有氮質(zhì)血癥和尿毒癥。低

15、比重尿，嚴(yán)重時(shí)有氮質(zhì)血癥和尿毒癥。腎小球纖維化和玻璃樣變性腎小球纖維化和玻璃樣變性腎小球代償性肥大腎小球代償性肥大腎小管代償性擴(kuò)張腎小管代償性擴(kuò)張,蛋白管型蛋白管型高血壓之腎臟高血壓之腎臟4視網(wǎng)膜的病變：視網(wǎng)膜的病變： 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的病變與原發(fā)性高血壓各期視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的病變與原發(fā)性高血壓各期變化基本一致，具有重要的臨床意義。變化基本一致，具有重要的臨床意義。 通過(guò)眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管痙攣、迂曲變通過(guò)眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管痙攣、迂曲變硬；硬； 動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈受壓；視網(wǎng)膜絮狀滲出或動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈受壓；視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血；視神經(jīng)乳頭水腫。出血；視神經(jīng)乳頭水腫。級(jí)級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)視網(wǎng)

16、膜動(dòng)脈變細(xì) 級(jí)級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；動(dòng)靜脈交叉壓迫； 級(jí)級(jí) 眼底出血或棉絮眼底出血或棉絮狀滲出；狀滲出； 級(jí)級(jí) 出血或滲出物伴出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫有視神經(jīng)乳頭水腫 Normal Retina Hypertensive Retinopathy三、結(jié)局三、結(jié)局 病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，早期采取適當(dāng)治療方式可早期采取適當(dāng)治療方式可預(yù)防器官的器質(zhì)性病變預(yù)防器官的器質(zhì)性病變，晚期可因血壓過(guò)高而死于，晚期可因血壓過(guò)高而死于腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭。腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭。 病史摘要病史摘要 死者，男，死者，男，57歲。歲。10年前起常感頭昏頭痛

17、。年前起常感頭昏頭痛。當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血壓當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血壓200/100mmHg左右。經(jīng)左右。經(jīng)休息、治療情況好轉(zhuǎn)。休息、治療情況好轉(zhuǎn)。5年前又出現(xiàn)心悸等癥年前又出現(xiàn)心悸等癥狀，雖經(jīng)治療，效果不佳。近狀，雖經(jīng)治療，效果不佳。近1年來(lái)出現(xiàn)勞動(dòng)年來(lái)出現(xiàn)勞動(dòng)后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近下肢水腫。近4月來(lái)又感下肢發(fā)涼、麻木。近月來(lái)又感下肢發(fā)涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動(dòng)，皮膚漸變黑、幾天右腳疼痛難忍，不能活動(dòng)，皮膚漸變黑、感覺(jué)消失。入院行截肢手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，感覺(jué)消失。入院行截肢手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，搶救無(wú)效死亡。搶救無(wú)效死亡。 病例

18、討論題n尸檢摘要尸檢摘要: 心臟體積增大。左心室壁厚心臟體積增大。左心室壁厚1.4cm，乳頭肌及，乳頭肌及肉柱增粗。四個(gè)心腔均擴(kuò)張，尤以左心室和左肉柱增粗。四個(gè)心腔均擴(kuò)張，尤以左心室和左心房腔擴(kuò)張明顯。光鏡見(jiàn)左心室肌纖維增粗、心房腔擴(kuò)張明顯。光鏡見(jiàn)左心室肌纖維增粗、變長(zhǎng)、細(xì)胞核拉長(zhǎng)、染色深。變長(zhǎng)、細(xì)胞核拉長(zhǎng)、染色深。 主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈環(huán)、右下肢主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈環(huán)、右下肢脛前動(dòng)脈內(nèi)膜面均見(jiàn)散在的灰黃色或灰白色斑脛前動(dòng)脈內(nèi)膜面均見(jiàn)散在的灰黃色或灰白色斑塊隆起。右脛前動(dòng)脈管腔內(nèi)有一灰黃色圓柱狀塊隆起。右脛前動(dòng)脈管腔內(nèi)有一灰黃色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。物堵塞，與管壁粘連緊。 雙肺體積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光雙肺體積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光鏡見(jiàn)部分肺組織實(shí)變，肺泡壁毛細(xì)血管鏡見(jiàn)部分肺組織實(shí)變，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)有淡紅色液體和吞擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肺泡隔和肺噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肺泡隔和肺間質(zhì)內(nèi)有纖維組織增生伴含鐵血黃素沉