1、胸腔閉式引流護理查房 5月護理查房簡要病史03床，梁正宏，男性，59歲，漢族，因“左胸外傷疼痛48小時”于2015-04-27入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前48小時不慎跌傷致左胸外傷，傷后即感胸部疼痛，深呼吸時癥狀加重，速被送至入院，擬以“左37肋骨骨折”入院既往史：糖尿病10年余過敏史：無家族史：無煙酒史：無飲酒吸煙嗜好。v入院評估：T:36.3，P72次/分，R20次/分，BP118/72mmHg,跌倒墜床評分2分，疼痛數(shù)字評分1分，Braden評分17分，Barthel評分90分。v?？魄闆r：神志清楚，胸廓對稱無畸形，兩肺活動度正常，左胸有壓痛，胸廓擠壓試驗（+），可們及骨檫感，雙側(cè)語顫稍不

2、對稱，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩清音，左肺呼吸音略低，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，未及胸膜摩擦音。左胸壁有長30cm擦傷、滲血。相關(guān)實驗室檢查胸部X線（2015-04-25）：左側(cè)第37肋骨骨折 大生化檢測全套（04-28）： 白/球比：1.14 載脂蛋白B：0.62g/L 載脂蛋白A1:1.15g/L 葡萄糖：19.55mmol/L 血沉：90mm/60min疾病相關(guān)治療v1.局部點眼：可樂必妥、典必殊、美多麗、阿托品等v2.全身用藥：穩(wěn)可信、韋迪，二甲雙胍v3.球旁注射：利多卡因1ml+妥布霉素40mg+地塞米松5mg護理診斷1.感知改變 ：視力下降與眼內(nèi)感染有關(guān) 2.疼痛：與炎癥反應(yīng)有關(guān)3

3、.恐懼：與擔心預后及視力是否恢復有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離5.知識缺乏：缺乏眼內(nèi)炎疾病的相關(guān)知識 6.自理能力下降：與感染后視力下降有關(guān)7.舒適的改變：與疾病疼痛有關(guān)8.有受傷的危險 與視力障礙有關(guān)9.康復知識缺乏感知改變 ：視力下降與眼內(nèi)感染有關(guān)（14-11-25） 護理目標：患者主訴視力稍恢復護理措施：1.定時測量體溫，注意觀察體溫的動態(tài)變化。 2.遵醫(yī)囑給予激素，消炎等藥物治療。 3.指導患者進糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白清淡低鹽飲食 4.遵醫(yī)囑予以點眼治療 5.積極遵醫(yī)囑予以Q12h的消炎治療，保持相應(yīng)的血藥 濃度。 5.監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及生命體征 6.保持病房安靜，減少不良刺激，保證病人充分休

4、息 護理評價：患者訴能模糊視物（14-11-27）疼痛：與炎癥反應(yīng)有關(guān) （14-11-25） 護理目標：患者主訴疼痛緩解 護理措施：1.為患者提供舒適安靜的休息環(huán)境。 2.告知患者眼內(nèi)注藥后的注意事項，如疼痛持續(xù)加劇，及時匯報 醫(yī)生，并予以相應(yīng)處理。 3.通過參加有興趣的活動，如聊天、聽音樂等，分散患者 對疼痛的注意力，以減輕疼痛。 4.尊重并接受患者對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護患關(guān)系。 5.予患者疼痛數(shù)字評分3分，并評估疼痛的特點，如持續(xù)時間， 性質(zhì)。 6.各種檢查操作動作輕，避免加重患者疼痛。 7.必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。護理評價：患者訴疼痛緩解，予疼痛數(shù)字評分1分（14-11-26）恐懼：

5、與擔心預后及視力是否恢復有關(guān)（14-11-25） 護理目標：患者恢復治療信心護理措施：1.熱情接待患者，做好耐心細致的心理疏導工作。 2.指導患者控制情緒，消除焦慮心理。 3.介紹科室力量，使患者堅定信心。 4.術(shù)前做好患者及家屬的解釋工作，使其了解到 該病的治療愈合過程 5.強調(diào)術(shù)后可能出現(xiàn)的眼部不適，解除患者未來不 必要的驚慌和疑慮。 6.囑家屬在旁陪護。 護理評價：患者治療信心增加，恐懼心理緩解（14-11-27）潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離 （14-11-26） 護理目標：避免并發(fā)癥的發(fā)生護理措施：1.及時遵醫(yī)囑予以相應(yīng)治療 2.嚴密觀察病情變化和生命體征，了解病人全身情況，及時 發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

6、先兆 3.嚴格按醫(yī)囑與局部及全身用藥，觀察效果及副作用 4.病情變化及時匯報醫(yī)生，予以相應(yīng)的處理，降低并發(fā)癥的 可能 5.告知患者飲食清淡富營養(yǎng)，保持通便。 6.指導患者臥床休息，家屬陪護。 7.患者左右眼的眼藥水予以區(qū)分，防止交叉感染引起并發(fā)癥。護理評價：患者暫未發(fā)生并發(fā)癥（14-11-29）知識缺乏：缺乏眼內(nèi)炎疾病的相關(guān)知識（14-11-27） 護理目標：了解疾病相關(guān)知識護理措施：1.針對患者疾病病程，予以對應(yīng)的知識宣教 2.對患者即將實施的手術(shù)予以術(shù)前宣教及相關(guān)知識的告知 3.術(shù)后患者予以?？菩g(shù)后指導，避免揉眼及術(shù)后相關(guān)體位的 改變 4. 指導患者做相關(guān)檢查的必要性及注意事項 5.告知患

7、者疾病相關(guān)康復知識 護理評價：患者了解疾病相關(guān)知識（14-11-29）自理能力下降：與感染后視力下降有關(guān) （14-11-27） 護理目標：患者生活需要得到滿足。護理措施：1.將呼叫器置于患者伸手可及處，并教會使用呼叫器 的方法。 2.按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者所需并積極協(xié)助處理。 3.將生活用品按患者方便的原則擺放。 4.對患者行Barthel評分90分、跌倒墜床評分1分， Braden評分23分，并予相應(yīng)的生活幫助。 5.指導家屬留陪。 護理評價：患者自理能力增強（14-11-29） 舒適的改變：與疾病疼痛有關(guān)（14-11-27） 護理目標：患者自感舒適 護理措施：1.指導患者舒適的臥位的方

8、法。 2.為患者提供臥位墊。 3.保持床單元整潔干燥，及時更換干凈衣褲。 4.保持適宜的室內(nèi)溫度。 5.囑家屬在旁陪護。 護理評價：患者舒適感增強（14-11-29）有受傷的危險：與視力障礙有關(guān)（14-11-27）護理目標：患者住院期間未發(fā)生受傷。護理措施：1.臥床休息，指導家屬留陪。 2.予患者跌倒墜床評分1分，指導患者起床動作 緩慢，穿防滑鞋。 3.教會患者使用呼叫器及防護欄的方法，予拉起 防護欄保護，告知緊急呼叫器的使用方法。 4.按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并及時處理。 護理評價：患者未發(fā)生受傷（14-11-30）康復知識缺乏（2014-11-30）護理目標：患者能知曉疾病相關(guān)康復護

9、理知識。護理措施：1.遵醫(yī)囑準確按時點眼藥水，不自行減藥。v2.阿托品等毒性藥用藥后壓迫淚囊3分鐘，告知其面色潮紅、心悸、視物模糊、口干等癥狀為其用藥反應(yīng)，不必驚恐，一般短時后會自行恢復。v3.檢測眼壓，血壓、血糖等。v4.飲食清淡富營養(yǎng)，保持通便。v5.告知患者疾病相關(guān)的康復知識。v6.了解疾病并發(fā)癥，警惕并發(fā)癥的可能。v7.告知患者預防交感性眼炎的相關(guān)知識，并區(qū)分左右眼眼藥水，做好標記，避免串點。v7.注意休息，少用眼，外出需做眼部防護。v8.注意衛(wèi)生，防止疾病誘發(fā)因素。v9.保持情緒穩(wěn)定，積極治療。v10.注意節(jié)氣變化，及時增添衣物，謹防感冒感染。 疾病相關(guān)知識17最優(yōu)秀的人才不一定是最

10、合最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的適的 核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 131.1.眼內(nèi)炎指葡萄膜、視網(wǎng)膜、玻璃體、房水均受炎癥波及的眼內(nèi)炎癥性疾病。2.2.若醫(yī)治不及時，炎癥向鞏膜、眼外筋膜和眶組織發(fā)展，稱為“全眼球炎”。 一. 眼內(nèi)炎的概念概念18最優(yōu)秀的人才不一定是最合最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的適的 核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 13 一. 眼內(nèi)炎的概念全眼球炎19最優(yōu)秀的人才不一定是最合最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的適的 核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 133.若炎癥侵及顱內(nèi)，則可引起危及生命的海綿竇血栓形成及化膿性腦膜炎。因此是眼科急診救治的主

11、要病種之一 一. 眼內(nèi)炎的概念概念20最優(yōu)秀的人才不一定是最合最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的適的 核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 13 二、急救治療致病菌主要：細菌和真菌。更常見病因21最優(yōu)秀的人才不一定是最合最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的適的 核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 13 二、急救治療外源性：外傷或內(nèi)眼手術(shù)史， 并且有一定潛伏期。內(nèi)源性：致病菌經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)。感染途徑22最優(yōu)秀的人才不一定是最合最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的適的 核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 13 二、急救治療眼紅腫、痛、畏光流淚、視力急劇減退臨床表現(xiàn)想一想什么是第一位？23

12、核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 13二、急救治療第一步：病原診斷涂片培養(yǎng)24細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)基基心心13二、急救治療第一步：病原診斷涂片涂片2513二、急救治療第一步：病原診斷涂片涂片1、能快速判斷細菌或真菌， 并能大致區(qū)分革蘭陽性或陰性菌，球菌或桿菌。2、培養(yǎng)需37天才有結(jié)果，優(yōu)點是能確定菌種。26最優(yōu)秀的人才不一定是最合最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的適的 核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 13 二、急救治療 細菌生長 真菌生長2713二、急救治療第二步：輔助檢查協(xié)助診斷雙眼彩超檢查1、能了解玻璃體混濁的程度和部位，有無視網(wǎng)膜脫離，以及有無球壁或球后膿腫。2、強調(diào)整個

13、病程中動態(tài)的超聲檢查可掌握病情的發(fā)展，有助于對治療效果和預后作出判斷。 治療原則：根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗用藥立即使用抗菌藥物。二、急救治療2913二、急救治療第三步：治療-藥物與手術(shù)治療手術(shù)手術(shù)治療治療玻璃體切除術(shù)眼內(nèi)照明眼內(nèi)照明眼內(nèi)灌注玻璃體咬切頭3013二、急救治療第三步：治療-藥物與手術(shù)治療玻璃體切除術(shù)通過玻璃體切割，可以除去大部分感染菌及毒素；而且可以直接自玻璃體采集標本，進行微生物檢查。三、玻璃體打藥及手術(shù)護理要點術(shù)前護理 1 .心理護理 患病后視覺障礙,缺乏對疾病的認識和了解,表現(xiàn)出了極大的焦慮,擔心手術(shù)失敗和并發(fā)癥,患者甚至對手術(shù)不放心,出現(xiàn)情緒低落、意志消沉。護士除關(guān)心患者外,應(yīng)向

14、患者介紹專家們反復研究,確定的手術(shù)方案,并解釋密切配合治療、護理的重要性,使患者對病情有所了解,解除焦慮、壓抑的不良心理。 2 .特殊檢查護理 術(shù)前需詳細詢問病史，了解心、肝、肺、腎等重要臟器功能，對老年人尤其注意控制血壓和血糖水平；做好眼科B超，放瞳三面鏡及直接、間接檢眼鏡詳細查眼底。指導患者張口呼吸或舌尖頂上額，做吞咽動作控制咳嗽和噴嚏以防引起術(shù)中術(shù)后眼內(nèi)出血刀口裂開。眼內(nèi)壓增高，訓練患者眼球向各個方向注視的能力。 三、玻璃體打藥及手術(shù)護理要點術(shù)后護理 1 .體位護理 由于玻璃體切割手術(shù)中易發(fā)生出血,如術(shù)中切斷了玻璃體內(nèi)新血管,牽拉、損傷視網(wǎng)膜血管,傷及虹膜根部及虹膜切口處。術(shù)眼包扎,頭后

15、仰或半臥位,使血液沉積于下方視網(wǎng)膜表面,防止眼球過度活動,以利血液吸收,減少對視力的影響。2. 感染的護理 玻璃體切割手術(shù)是一種內(nèi)眼手術(shù),手術(shù)操作復雜,術(shù)中手段特殊,傷口在術(shù)中暴露時間長,所以增加了感染的發(fā)生率,護理上應(yīng)保持傷口敷料的干燥、清潔,密切觀察體溫的變化,再加上外傷的眼內(nèi)感染,在使用抗生素時必須按照藥物的半衰期,按時、按量使用。必要時做眼內(nèi)分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗。在點眼藥水時注意健眼和患眼的隔離,患者和患者的隔離,預防交叉感染。3.眼內(nèi)出血或傷口裂開護理 玻璃體切割術(shù)后早期眼壓偏高,眼內(nèi)血管呈收縮狀態(tài),隨著創(chuàng)口的愈合,氣體的吸收眼壓降低,眼內(nèi)血管反射性的擴張,此時可因咳嗽、便秘等原因?qū)?/p>

16、致眼內(nèi)血管破裂出血。應(yīng)囑患者保持大便通暢、勿大聲講話、談笑,按時服用降壓藥,遇感冒咳嗽、打噴嚏時用舌尖頂住硬腭或手指卡住人中穴,避免由此而引起的眼內(nèi)出血或傷口裂開。三、玻璃體打藥及手術(shù)護理要點術(shù)后護理 4.疼痛與眼壓的觀察 創(chuàng)口疼痛常發(fā)生于術(shù)后2 d 內(nèi)。氣體膨脹高峰全氟丙烷(C3 F8) 在術(shù)后2448 h,如眼壓增高,眼痛劇烈,毛果蕓香堿滴眼液510 min 一次,好轉(zhuǎn)減量,乙酰唑胺滴眼液2 次/d,同時隨時觀察,耐心詢問患者疼痛,注意面部表情及時指測眼壓和光感。在裂隙燈下觀察角膜是否透明、混濁,有無眼壓高引起角膜水腫。持續(xù)的高眼壓可造成視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,導致失明。高眼壓且光感消失應(yīng)立即

17、報告醫(yī)師,遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250 ml 靜脈輸注,半小時內(nèi)完成。 5.玻璃體積血塊護理 在裂隙燈檢查可見,前玻璃體有紅色的 漂浮物或血塊,注意觀察量、顏色是否由紅色暗紅灰褐色轉(zhuǎn)變。按醫(yī)囑使用尿激酶靜脈輸注,注意出凝血時間,觀察牙齦出血、鼻出血及皮膚容易撞傷的瘀血、瘀斑,注射后針孔流血難止時,應(yīng)考慮停止使用尿激酶并給予止血藥。 34滴眼藥的方法及注意事項滴眼藥的方法及注意事項最優(yōu)秀的人才不一定是最合最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的適的 核心競爭力決定人才類型核心競爭力決定人才類型 13局部用藥是臨床治療眼內(nèi)炎的局部用藥是臨床治療眼內(nèi)炎的重要途徑之一。重要途徑之一。正確有效的滴眼藥，正確有效的滴眼藥， 對疾病對疾病的治療和炎癥的控制有直接的治療和炎癥的控制有直接 的影響。的影響。 12345藥液避免直接滴在角膜上 忌壓迫眼球毒性藥液應(yīng)用的注意事項多種眼藥給藥原則 給藥量： 每次滴眼藥量滴1 滴藥水即可滴眼藥的方法及注意事滴眼藥的方法及注意事項項結(jié)束語u能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護士。u醫(yī)生所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方