1、溫泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心質量管理考核標準第一部份 臨床科室醫(yī)院感染管理考核標準(100分) 日期： （住院部、門診部） 總得分：考核項目 考核標準考核方法分值扣分標準得分 消毒隔離無菌技術 1、 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，記錄完整。3、 配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應室統(tǒng)一回收清洗消毒，每日更換，使用前加滅菌水。5、 用后的儀器（監(jiān)護儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄。6、 運送工具（擔架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，1

2、20每次接送病人后及時對車內(nèi)用品進行清潔消毒處理，污染時隨時消毒，記錄完整。7、 溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后不得使用。8、 棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。9、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。10、 空氣消毒記錄完整，使用中燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。11、 循環(huán)風紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗維護記錄。12、 拖布、布

3、巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。13、 床單位終末消毒及時、徹底，擦床頭桌有專用巾，一桌一巾，一用一消毒。14、 醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。15、 進治療室、換藥室衣帽整潔，操作時戴口罩。16、 床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點污染的被服。17、 六項指示卡粘貼在病歷上18、 手術科室備皮方法及備皮時機符合要求。19、 感染病人與非感染病人分開安置，MDRO病人無法單獨安置時，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預防控制措施落實到位，有自查記錄?，F(xiàn)

4、場查看看資料38分一 處不符合扣2分手衛(wèi)生1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫(yī)院目標值。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。現(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥內(nèi)。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣

5、、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、 在適當?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。廢棄的胎盤應有數(shù)量和重量記錄。6、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時總結?，F(xiàn)場查看看資料12分一處不符合扣2分 醫(yī)院感染監(jiān)測1、 散發(fā)病例24h內(nèi)填報感染病例報告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系

6、、報告。2、 掌握醫(yī)院感染診斷標準，無錯報、漏報和遲報。3、 醫(yī)院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。4、 臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。5、 積極開展院感病例篩查和目標性監(jiān)測，有細菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。6、 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測達標，資料完整。現(xiàn)場查看看資料16分一 處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明

7、確?，F(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學習2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。2、 每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。4、院感知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標準預防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識?，F(xiàn)

8、場查看提問10分一 處不符合扣2分第二部分 檢驗科醫(yī)院感染管理考核標準（100分） 日期： 總得分：考核項目考 核 標準考核方法分值扣分標準得分微生物監(jiān)測1、 病原微生物藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測每季度分析總結一次，并向全院反饋。2、 科室檢出多重耐藥目標菌及時告知病人所在科室?？促Y料16分一 處不符合扣2分 消毒隔離無菌技術1、 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，密閉保存，有記錄,。3、 配制的消毒液注明濃度、時間。4、 靜脈穿刺執(zhí)行一人一巾一帶，止血帶等用后及時消毒。5、 采血時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑

9、5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。棉球、棉棒等一經(jīng)打開，應注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。6、 無菌物品櫥內(nèi)無菌物品擺放符合要求，先期先用。7、 空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。8、 用無菌鑷子夾取消毒棉球。9、 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。11、操作時衣帽整潔，戴口罩。12、地面、工作臺面每天用500mgL有效氯消毒液擦拭2次，有污染時隨時消毒。13、實驗室清潔整齊，嚴禁擺放于實驗無關的物品?，F(xiàn)場查看提問26分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)

10、療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、 銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、 在適當?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。密閉運送至醫(yī)療廢物暫存處。7、廢棄病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處理后

11、按照感染性廢物交醫(yī)療廢物暫存處。8、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務科?，F(xiàn)場查看看資料提問16分一 處不符合扣2分醫(yī)院感染 監(jiān)測1、 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測空氣、物體表面等監(jiān)測達標。2、 血庫內(nèi)冰箱空氣、內(nèi)壁衛(wèi)生學監(jiān)測達標。3、 高壓蒸汽滅菌器物理、化學、生物監(jiān)測資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問6分一 處不達標扣2分手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達到醫(yī)院目標值。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 接觸不同病人或進行各種操作前后應洗手或手消毒。5、

12、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用，脫手套后應洗手。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲?，F(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確?，F(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學習1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。2每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。4、院感知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè)防護1、掌握職業(yè)安全防護知識

13、，執(zhí)行標準預防。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度防護，配備必要的防護用品與防護設施，如洗眼器、防護面屏等，并正確使用，工作時不穿露趾鞋。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。6、不得在工作區(qū)進食、飲水、吸煙等。現(xiàn)場查看提問12分一 處不符合扣2分第六部分 門診科室醫(yī)院感染管理考核標準（100分）（口腔科、婦產(chǎn)科、國醫(yī)堂、全科診室、公共衛(wèi)生科、）日期： 總得分：考核項目 考核標準 考核方法分值扣分標準得分 消毒隔離無菌技術1、無菌物品有效期內(nèi)使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅菌日

14、期和失效日期。2、容器開啟時注明日期、時間。3、無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。4、重復使用的器械、器具密閉包裝由供應室統(tǒng)一回收處理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應室單獨處理。5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，有記錄。7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。8、一般診療用品用后及時清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水瓶每日消毒更換，

15、使用前加無菌水，用后的儀器、設備及時清潔消毒處理，有維護保養(yǎng)記錄。9、溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間、靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等一經(jīng)打開，注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。循環(huán)風紫外線及空氣凈化設備清洗維護記錄完整。11、注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無可

16、見灰塵，無衛(wèi)生死角，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。14、衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防護鏡。15、地面、工作臺面保持清潔，每天用500mgL有效氯消毒液擦拭2次。有污染時隨時消毒。16、接觸皮膚、粘膜的診療器械一用一消毒；薰蒸、藥浴等洗浴用品一人一用，重復使用的容器、器具等每次清洗消毒。17、進入體內(nèi)無菌組織的器械一用一滅菌，針灸針具必須做到一人一用一滅菌或使用一次性針具?，F(xiàn)場查看36分一 處不符合扣2分手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥

17、皂干燥，清潔存放，提倡使用洗手液。4、 接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲及假指甲。7、 連臺手術或手術過程中手套破損重新進行外科手消毒?，F(xiàn)場查看提問14分一 處不符合扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測 1、 散發(fā)病例24h內(nèi)填報感染病例報告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報告。2、 掌握醫(yī)院感染診斷標準，無錯報、漏報和遲報。3、 醫(yī)院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。4、 清潔手術切口感染率1.5%。5、 臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案

18、。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。6、 積極開展院感病例篩查和目標性監(jiān)測，有細菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。7、 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測達標，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問16分一 處不符合扣2分一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現(xiàn)象。3、 醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、

19、在適當?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。6、 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務科?，F(xiàn)場查看看資料提問12分一處不符合扣2分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確?，F(xiàn)場查看提問4分一 處不符合扣2分在職教育 1科室每月組織醫(yī)院感染知識學習1-2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。3、 每年至少參加全院院感知識學習一

20、次，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關知識，回答正確、完整?，F(xiàn)場查看看資料提問8分一 處不符合扣2分 職業(yè) 防護1、掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標準預防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用，手術時佩戴外科口罩。5、存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識?，F(xiàn)場查看提問10分一 處不符合扣2分第四部分 供應室醫(yī)院感染管理考核標準(100分) 得分：考核項目 考核標準 考核方法分值扣分標準得分科

21、室管理1、 供應室區(qū)域獨立，門關保持關閉狀態(tài)。2、 去污區(qū)，檢查、包裝滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)分區(qū)明確，標識清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區(qū)人員不串崗。3、 三類物品（污染、清潔、無菌）分區(qū)存放，標記醒目。4、 不同區(qū)域人員防護著裝符合要求，穿專用服，戴圓帽，外出時更衣、換鞋。5、 有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，召開專題會議，有記錄并落實。6、 管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。7、 有科室醫(yī)院感染管理制度、措施、應急預案及標準操作規(guī)程并落實。感染控制手冊記錄完整?，F(xiàn)場查看提問14分一 處不符合扣2分 清潔回收 清洗 消毒包裝裝載滅菌1、 各室內(nèi)環(huán)境保持清潔，無塵，定期消毒，有污

22、染隨時消毒。拖布、布巾分區(qū)使用，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。2、 消毒液有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，有記錄。3、 紫外線燈無灰塵，消毒監(jiān)測記錄完整，強度不低于70vwcm2。4、 各種設備如空氣凈化器、滅菌器、清洗消毒機等有清潔、維修及保養(yǎng)記錄。5、 下收下送車輛潔污分開，有明顯標識，密閉運送與回收，用后及時清潔與消毒處理，分區(qū)存放。不應在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點。6、 根據(jù)臨床需要確定回收次數(shù)和時間，病區(qū)一般診療用品每日定點回收，?？破餍?、手術器械用后及時回收。7、 根據(jù)器械材質、特點、精密程度、污染程度選擇適宜的手工、超聲和機械清洗方法。8

23、、 重復使用的器械、器具按酶洗-潤滑-消毒、滅菌，必要時除銹的程序進行處理。9、 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具應雙層封閉包裝注明感染性疾病名稱由供應室單獨回收處理。10、 器械的干燥、檢查、維護與保養(yǎng)方法符合要求。器械與敷料分室包裝。11、 滅菌包封包規(guī)范，重量、體積符合要求，滅菌鍋內(nèi)物品裝載、擺放符合要求。12、 滅菌后物品應有明顯的滅菌標志和日期，在有效期內(nèi)使用，包布清潔無破損。消毒、滅菌物品分類、分架存放，擺放有序，發(fā)放時遵循先進先出的原則。13、 滅菌批次物品有登記明細，可追溯。14、 落實外來器械（植入物）使用管理制度，嚴格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測、發(fā)放管理，資料完整?，F(xiàn)場查看看資料提問28分一 處不符合扣2.5分手衛(wèi)生 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性95%。2、 規(guī)范配置與使用手消毒液，運送車配有手消毒液。出庫單順序歸檔。3、 水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。4、 接觸無菌物品前應洗手或手消毒。5、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。6、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲和假指甲?，F(xiàn)場