1、2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 前述的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位都可以發(fā)生傳導(dǎo)減慢或中斷。包括竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯等。w 傳導(dǎo)阻滯按照嚴重程度分為三度：一度：全部沖動均能傳導(dǎo)，但是傳導(dǎo)時間比正常延長；二度：分為MobitzI型和MobitzII型。前者為文氏型，表現(xiàn)為傳導(dǎo)時間逐漸延長，直至一次沖動不能下傳；后者無傳導(dǎo)逐漸延長的特征，表現(xiàn)為間歇性的不能下傳。三度：沖動完全不能下傳。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 概念：心房的沖動傳導(dǎo)至心室的時間延長或者部分甚至全部心房沖動不能傳導(dǎo)至心室。w 阻滯部位：房室結(jié)、希氏束或者束支。w 病因：迷走神經(jīng)張力高（如運動員）（主要表現(xiàn)

2、為一度或二度I型）冠心病、各種心肌病、心肌炎、藥物中毒等w 臨床表現(xiàn)：一度通常無癥狀；二度可有心悸、心搏脫漏感；三度的癥狀取決于心室率的快慢，可有心悸、乏力、頭暈甚至黑蒙、暈厥等。 聽診一度無特異的體征，可有因為PR延長造成的第一心音減弱；二度有心搏脫漏，三度可聽見大炮音2022-5-1心律失常教學(xué)講義三心電圖表現(xiàn)一度AVB：每個P波都能下傳產(chǎn)生QRS；PR間期延長，超過0.20秒。二度I型AVB： Morbiz I型（文氏型）：PR逐漸延長，直至一個P波后沒有下傳的QRS；RR間期逐漸縮短，直至一個P波后沒有下傳的QRS；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常PP間期的2倍。房室傳導(dǎo)比率可以為3

3、:2，5:4等二度II型AVB：Morbiz II型：不存在PR逐漸延長的現(xiàn)象，突然就出現(xiàn)P波后脫漏QRS。房室傳導(dǎo)比率可以為3:2，5:4等三度AVB：P與QRS無關(guān)，心房率心室率 高度AVB：部分P波能下傳產(chǎn)生QRS，但存在連續(xù)2個或2個以上的P波脫漏的現(xiàn)象，傳導(dǎo)比率為3:1、4:1等。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 病因治療w 一度和二度I型AVB，若心室率不是很慢可以不用特殊治療。w 二度II型AVB和三度AVB

4、，心率往往很慢產(chǎn)生血流動力學(xué)障礙，可以靜脈應(yīng)用阿托品（0.5-2mg靜脈注射）、異丙基腎上腺素（1-4g/min靜脈滴注）。嚴重的要視情況安裝臨時或永久心臟起搏器。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 指發(fā)生在希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。有右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯等類型?？梢砸娪诟鞣N器質(zhì)性心臟病人（右束支阻滯也可正常人）。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 右束支傳導(dǎo)阻滯： I、V5-6導(dǎo)聯(lián)S波增寬 V1導(dǎo)聯(lián)：呈rsR，R波粗鈍（M型）繼發(fā)性ST-T改變 QRS時限0.12s為完全性， 0.12s為不完全性2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常

5、教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 左束支傳導(dǎo)阻滯： V5 V6導(dǎo)聯(lián)R寬大，頂部粗鈍或有切跡 V1 V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形 繼發(fā)性ST-T改變 QRS時限0.12s為完全性， 0.12s為不完全性2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 左前分支阻滯：I、aVL呈qR波，II、III、 aVF呈rS波，SIIISII電軸左偏超過45度w 左后分支阻滯：I呈rS波II、III、 aVF呈qR波，RIIIRII電軸右偏超過90度2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 室內(nèi)阻滯可發(fā)生在右束支、左前分支、左后分支各單支

6、，也可同時出現(xiàn)雙分支與三分支阻滯。最常見的雙分支阻滯是右束支阻滯合并左前分支阻滯。如果三個分支均完全阻滯就等同于三度房室傳導(dǎo)阻滯。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三主要內(nèi)容w 合理使用抗心律失常藥物的原則w 抗心律失常藥物的分類w 臨床常見抗心律失常藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、常用劑量、藥代動力學(xué)特性及主要排泄途徑2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正。w 掌握抗心律失常藥物（AAD）的適應(yīng)證，并非所有心律失常均需要AAD治療。w 注意AAD的不良反應(yīng)，包括對心功能的影響、致心律失常作用和全身不良反應(yīng)。概念：致心律失常作用指應(yīng)用抗心律失常藥物治療時導(dǎo)致出現(xiàn)新

7、的心律失常，或者原有心律失常加重的現(xiàn)象。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三現(xiàn)今臨床一直應(yīng)用的分類方法為現(xiàn)今臨床一直應(yīng)用的分類方法為Vanghan Williams分類（分類（1971）2022-5-1心律失常教學(xué)講義三抗心律失常藥物的抗心律失常藥物的 Williams分類分類類別類別機制機制藥物藥物abc阻斷鈉通道（向內(nèi)）普卡胺、利多卡因、心律平阻斷受體倍他樂克、艾司洛爾阻斷鉀通道（向外）胺碘酮、索他洛爾阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定、地爾硫卓 其他：腺苷、阿托品、洋地黃2022-5-1心律失常教學(xué)講義三 類別類別 作用通道作用通道 APD或或 常用代表藥物常用代表藥物 和受體和受體 QT間期間期

8、Ia 阻滯阻滯INa+ 延長延長+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯阻滯I Na 縮短縮短+ 利多卡因、苯妥英鈉、美西律利多卡因、苯妥英鈉、美西律 Ic 阻滯阻滯INa+ 不變不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 阻滯阻滯1 不變不變 普奈洛爾、美托洛爾、艾司洛爾普奈洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯阻滯Ikr 延長延長+ 多非利特、索他洛爾、司美利特、多非利特、索他洛爾、司美利特、 阻滯阻滯Ikr、Iks 延長延長+ 胺碘酮、胺碘酮、azimilide 阻滯阻滯Ik，交感末梢，交感末梢 延長延長+ 溴芐胺溴芐胺 排空去甲腎上腺素排空去甲腎上腺

9、素 阻滯阻滯Ica-L 不變不變 維拉帕米、地爾硫卓維拉帕米、地爾硫卓 其他其他 開放開放IK 縮短縮短+ 腺苷腺苷 阻滯阻滯M2 縮短縮短+ 阿托品阿托品 阻滯阻滯Na/K泵泵 縮短縮短+ 地高辛地高辛 2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 沒有非常理想的藥物沒有非常理想的藥物w 現(xiàn)在應(yīng)用的現(xiàn)在應(yīng)用的AAD幾乎與幾乎與20-30年前相似年前相似w 新型新型III類藥物心外副作用比胺碘酮小類藥物心外副作用比胺碘酮小,但尖端扭轉(zhuǎn)但尖端扭轉(zhuǎn)（TdP）發(fā)生率不低于胺碘酮）發(fā)生率不低于胺碘酮 (Ibutilide、Dofetilide等等)w 藥物治療改變電生理特征，發(fā)揮抗心律失常作用，不藥物治療改變

10、電生理特征，發(fā)揮抗心律失常作用，不能根治心律失常能根治心律失常2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w Ib 類的抗心律失常藥物w 主要作用于普肯野纖維和心室肌。w 抑制鈉離子內(nèi)流促進鉀離子外流從而抑制異常自律性、延長已部分去極化心肌細胞的不應(yīng)期，提高室顫閾。對正常心肌細胞的影響較小。w 只能靜脈給藥。w 半衰期為1-2h，心衰或AMI 者可達4-10hw 主要經(jīng)肝臟代謝。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 各種室性快速心律失常：室早、室速，室顫復(fù)蘇各種室性快速心律失常：室早、室速，室顫復(fù)蘇成功后預(yù)防復(fù)發(fā)，尤其適用于成功后預(yù)防復(fù)

11、發(fā)，尤其適用于AMI并發(fā)的室性心并發(fā)的室性心律失常及猝死復(fù)蘇后的室性快速心律失常，不過律失常及猝死復(fù)蘇后的室性快速心律失常，不過現(xiàn)在利多卡因并非為首選藥物（可達龍）?，F(xiàn)在利多卡因并非為首選藥物（可達龍）。 w 不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。w 室上性心動過速無效。室上性心動過速無效。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 先負荷量：先負荷量：50-100mg靜注（靜注（1-2mg/kg）,間隔間隔20-40分鐘可給第二次，嚴重者每分鐘可給第二次，嚴重者每5分鐘每分鐘每kg給給1mg。w 再維持量：再維持量：1-4mg/min靜滴，每小時總

12、量不超靜滴，每小時總量不超過過300mg。w 預(yù)防室顫可靜滴預(yù)防室顫可靜滴24-48小時。小時。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 較少見。w 大量時出現(xiàn)CNS毒性：頭昏、感覺異常、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷等。w 嚴重心衰、休克、肝功能不全時要慎用。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w Ic類AAD，主要阻滯快鈉通道，也阻滯慢通道使0相和4相除極減慢。w 降低心房、心室、房室結(jié)自律性、傳導(dǎo)性。w 口服95%從腸道吸收，生物利用度100%，2-3h達最大血漿濃度，清除半衰期5-8h，主要經(jīng)肝臟代謝。w 靜脈注射達峰時間為10分鐘，半衰期為20分鐘。w 有輕微受體阻滯作用。w 有較弱的Ca+通

13、道阻滯作用。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三l室上性心律失常（室上速，陣發(fā)房顫，房室結(jié)及旁道折返，房撲和房顫 )。l威脅生命的室性快速性心律失常（FDA），l持續(xù)性和非持續(xù)性的室速，2022-5-1心律失常教學(xué)講義三l口口 服：服：100mg-300mg100mg-300mg，tidtid，每天總量不超過，每天總量不超過900mg900mg。l靜靜 注：注： 70mg 70mg 或或1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg稀釋后緩慢注射稀釋后緩慢注射（大于（大于5min5min），無效），無效20min20min后可重復(fù)，單次后可重復(fù)，單次140mg140mg。必要時一次靜脈注射后，繼以靜脈

14、。必要時一次靜脈注射后，繼以靜脈滴注滴注( 0.5-1mg/min)( 0.5-1mg/min) 2424小時總量小于小時總量小于350mg350mg。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三l 心臟外：心臟外： 1 1、主要為口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；主要為口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）； 2 2、15%15%，頭暈、味覺異常、視物模糊、胃腸反，頭暈、味覺異常、視物模糊、胃腸反應(yīng)和支氣管輕度痙攣（應(yīng)和支氣管輕度痙攣（ 受體阻斷）受體阻斷）；l 心臟內(nèi)：心臟內(nèi)：10-15%10-15%，AVAV阻滯、阻滯、SANSAN抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙和負性肌力等；障礙和負性肌力等；l 增加華法

15、令、地戈辛和美多心安的血漿濃度；增加華法令、地戈辛和美多心安的血漿濃度；l 兒童可用，孕婦安全性無資料。兒童可用，孕婦安全性無資料。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 心肌嚴重損害者慎用。心肌嚴重損害者慎用。w 嚴重心力衰竭，心源性休克，嚴重的心動過緩、竇嚴重心力衰竭，心源性休克，嚴重的心動過緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征( (心動心動過緩過緩- -心動過速綜合征心動過速綜合征) )，明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴重，明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。w 由于其局部麻醉作用，宜在飯后與飲料或

16、食物同時由于其局部麻醉作用，宜在飯后與飲料或食物同時吞服，不得嚼碎。吞服，不得嚼碎。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三同時治標(biāo)又治本同時治標(biāo)又治本廣泛的離子通道作用廣泛的離子通道作用抗缺血抗缺血中樞性抗心律失常作用中樞性抗心律失常作用抗高血壓抗高血壓特殊情況下的特殊作用特殊情況下的特殊作用改善心功能改善心功能提高室顫閾值降低猝死提高室顫閾值降低猝死抗氧化抗氧化抗血小板聚集抗血小板聚集治本治本治標(biāo)治標(biāo)2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w廣譜抗心律失常藥物廣譜抗心律失常藥物從竇速從竇速房速房速結(jié)速結(jié)速室速室速w寬帶抗心律失常作用寬帶抗心律失常作用自律性自律性 折返

17、性折返性 觸發(fā)性觸發(fā)性w部位依賴性部位依賴性w頻率依賴性頻率依賴性w與其他抗心律失常藥物廣泛聯(lián)合應(yīng)用與其他抗心律失常藥物廣泛聯(lián)合應(yīng)用2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w幾乎所有的快速性心律失常均為治療的適應(yīng)征幾乎所有的快速性心律失常均為治療的適應(yīng)征w靜脈給藥的最強適應(yīng)證靜脈給藥的最強適應(yīng)證圍手術(shù)期心律失常圍手術(shù)期心律失常房顫伴快速心室律房顫伴快速心室律電復(fù)律后反復(fù)復(fù)發(fā)電復(fù)律后反復(fù)復(fù)發(fā)伴交感興奮心血管疾病的心律失常伴交感興奮心血管疾病的心律失常w心肌梗死心肌梗死 高血壓高血壓w心力衰竭心力衰竭 其他其他1)降低猝死高?；颊叩乃劳雎式档外栏呶；颊叩乃劳雎?022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 倍他

18、樂克：25-50mg Bid;w 倍他樂克緩釋片：47.5-95mg Qd。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三5mg靜推靜推5min5mg靜推靜推5min5mg靜推靜推5min間隔間隔1520min間隔間隔1520min二、根據(jù)藥代動力學(xué)特點實施的給藥方案2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 胺碘酮是多通道阻斷劑,可表現(xiàn)出 類所有抗心律失常藥物的電生理作用。w 包括: 輕度阻斷鈉通道, 特點是心率快時阻斷作用強,但沒有類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用。阻斷鉀通道, 胺碘酮延長動作電位時程(APD) ,但基本不誘發(fā)TdP。阻斷L 型鈣通道,抑制早期后除極(

19、 EAD) 和延遲后除極(DAD) 。非競爭性阻斷受體和受體,擴張冠狀動脈、增加血流量,減少心肌耗氧, 擴張外周動脈、降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低血壓,對心排量無明顯影響。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 胺碘酮藥代動力學(xué)的最大特點是吸收慢,半衰期長,且個體差異大。胺碘酮具有高度脂溶性,廣泛分布于肝臟、肺、脂肪、皮膚及其他組織,主要通過肝臟代謝,幾乎不經(jīng)腎臟清除,可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢,其口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射顯示類、類、類的藥理作用較快, 類藥理起效時間較長。胺碘酮清除半衰期長,長期口服治療后清除半衰期可長達60 余天。靜脈注射后

20、血漿中藥物濃度下降較快,此并非代表其清除半衰期短,而是由于胺碘酮從血漿再分布于組織中。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性, 比胺碘酮的清除半衰期更長。w 胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性,減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo),延長心房肌、心室肌的APD 和有效不應(yīng)期,延長旁道前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用,可抗心房顫動 (簡稱房顫) 和心室顫動(簡稱室顫) ,可治療房性心動過速 (簡稱房速) 和室性心動過速(簡稱室速) ,也可治療房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速等。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三2005年年AHA指南推薦指南推薦n快

21、速房性心律失常伴嚴重左室功能不全患者快速房性心律失常伴嚴重左室功能不全患者,使用洋地黃使用洋地黃無效時無效時,胺碘酮可控制心室率。胺碘酮可控制心室率。n對心搏驟?；颊邔π牟E停患者,如持續(xù)性室顫或室速在除顫和應(yīng)用腎上如持續(xù)性室顫或室速在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后建議使用胺碘酮。腺素?zé)o效后建議使用胺碘酮。n血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動過速。心動過速。n作為頑固性陣發(fā)性室上速、房速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療及房作為頑固性陣發(fā)性室上速、房速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物。顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物。n可控制預(yù)激房性伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率?？煽?/p>

22、制預(yù)激房性伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率。n射血分數(shù)小于射血分數(shù)小于40% 或有充血性心力衰竭心衰或有充血性心力衰竭心衰)征象時作為征象時作為首選抗心律失常藥物。首選抗心律失常藥物。 2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 對電轉(zhuǎn)復(fù)或血管加壓素?zé)o效的室顫或室速可用胺碘酮。w 院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率并預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。 w 利多卡因較胺碘酮有輕度降血壓作用，故不支持在低溫時使用胺碘酮。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 胺碘酮口服：胺碘酮口服：600-800mg/d,7天；天； 400mg/d,7天；天；200mg/d。w 胺碘酮靜脈：胺碘酮靜脈：

23、300mg靜脈推靜脈推(2005年指南推年指南推薦稀釋于薦稀釋于5%GS 20-30ml)，對于復(fù)發(fā)或頑，對于復(fù)發(fā)或頑固性固性VF/VT在在3-5分鐘內(nèi)另給分鐘內(nèi)另給150mg靜脈推，靜脈推，繼之繼之1mg/min 靜點靜點6小時，然后小時，然后0.5mg/min維持維持24小時，靜注總量小時，靜注總量2.2g。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w (1) 甲亢 w (2) 肝硬化或其他嚴重肝臟疾病w (3) 彌漫性肺纖維化w (4) 以前應(yīng)用過有嚴重不良反應(yīng)2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w AM的心臟毒性比其他AAD小, 主要在心臟外。w 肺間質(zhì)纖維化；w 轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高；w 共濟

24、失調(diào)、感覺異常、震顫，外周N 疾病所致；w 日光過敏性皮炎常見，應(yīng)免日曬；w 皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周圍。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w (1) 最常見，長期服藥者10，甲減比甲亢多24倍，第一年甲減6、甲亢0.9；200mg/片內(nèi)含碘74.4mgw (2) 甲亢停藥，甲減可不停藥，用甲狀腺素替代w (3) 停AM2-3個月，甲狀腺功能可恢復(fù)。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w (1) TdP：有報告在極度QT間期延長時，TdP發(fā)生率0.5% 但有二個大型臨床報告，無TdP的發(fā)生 AM服用過程中發(fā)生TdP，要檢查誘因w (2) 心衰者都能接受AM治療，僅有個別報告靜注抑制左 室收縮

25、功能w (3) 引起嚴重心動過緩，需起搏治療不多，但心動過緩要 求停藥占2.4w (4) AM可引起除顫閾值升高2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 鈣拮抗劑中只有維拉帕米和地爾硫卓有抗心律失常作用；w 是治療房室結(jié)折返性心動過速的首選藥物，其他室上性快速性心律失常；w 它們縮短或不影響旁路前傳不應(yīng)期,而可明顯延長房室結(jié)不應(yīng)期,可使預(yù)激房顫心室率加快,甚至使之惡化為室顫。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 在寬 QRS心動過速鑒別診斷中最常見的失誤方向是將室性心動過速,誤認為室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo),可能誤用維拉帕米,導(dǎo)致嚴重不良后果。w 因此,對于不能判明的寬QRS心動過速應(yīng)按照室性心動過速處理,不宜使用維拉帕米。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 維拉帕米可使大多數(shù),尤其有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速惡化加重,導(dǎo)致兩個不穩(wěn)定性的加重。w 血流動力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓或誘發(fā)加重心力衰竭)w 心電不穩(wěn)定 (室性心動過速加快,甚至惡化為心室顫動)。2022-5-1心律失常教學(xué)講義三w 使用方法：w 靜脈：5mg稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時可每隔1015分鐘重復(fù)5mg，一般可總共用3次，仍無效可換藥或用非藥物治療。 w 口服：40mg Tid；2022-5-