1、溶血性貧血(5)紅細胞破壞場所紅細胞破壞場所（一）血管內(nèi)溶血（一）血管內(nèi)溶血 臨床特點：臨床特點：起病急，常有全身癥狀起病急，常有全身癥狀, 血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿。血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿。 見于：見于：血型不合輸血，輸注低滲溶液，血型不合輸血，輸注低滲溶液，PNH。 （二）血管外溶血（二）血管外溶血 臨床特點：臨床特點： 起病慢，可有脾腫大，游離膽紅起病慢，可有脾腫大，游離膽紅 素增高，多無血紅蛋白尿。素增高，多無血紅蛋白尿。 見于：見于：遺傳性球形細胞增多癥，溫抗體自身遺傳性球形細胞增多癥，溫抗體自身 免疫性溶血性貧血等。免疫性溶血性貧血等。 （三）原位溶血（無效性紅細胞生成）（三）原

2、位溶血（無效性紅細胞生成） 骨髓內(nèi)幼紅細胞在釋入血循環(huán)之前在骨髓內(nèi)幼紅細胞在釋入血循環(huán)之前在 骨髓內(nèi)破壞。骨髓內(nèi)破壞。 實質(zhì)是血管外溶血。實質(zhì)是血管外溶血。 見于：巨幼細胞貧血見于：巨幼細胞貧血 骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 急性：急性：起病急驟，腰背及四肢酸痛，起病急驟，腰背及四肢酸痛， 伴頭痛伴頭痛 嘔吐，寒戰(zhàn)，高熱，面色蒼白，嘔吐，寒戰(zhàn)，高熱，面色蒼白， 血紅蛋白尿，黃疸，血紅蛋白尿，黃疸，急性腎功衰竭。急性腎功衰竭。 慢性：慢性：起病緩慢，癥狀輕；起病緩慢，癥狀輕； 三大體征：貧血，黃疸，脾腫大。三大體征：貧血，黃疸，脾腫大。 膽石癥；肝功損害。膽石癥；肝

3、功損害。 再生障礙性危象（再生障礙性危象（aplastic crisis): 病毒感染病毒感染 暫時性紅系造血停滯暫時性紅系造血停滯實實 驗驗 室室 檢檢 查查 目的：目的： （1）肯定溶血證據(jù)）肯定溶血證據(jù) （2）確定主要溶血部位）確定主要溶血部位 （3）尋找溶血原因）尋找溶血原因紅細胞紅細胞血管外溶血血管外溶血血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 血紅素 原卟啉 Hb + + 膽綠素 膽紅素 珠蛋白 Fe2+單單 核核 - 巨巨 噬噬 細細 胞胞 系系 統(tǒng)統(tǒng)血漿游離血紅蛋白血漿游離血紅蛋白血液間接膽紅素增多血液間接膽紅素增多 血紅蛋白尿血紅蛋白尿hemoglubinuria （尿潛血、蛋白陽性）（尿潛血、

4、蛋白陽性）含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿hemosiderinuria 血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥hemoglubinemia血清結(jié)合珠蛋白降低血清結(jié)合珠蛋白降低糞膽原增多糞膽原增多尿膽原增多尿膽原增多急性溶血急性溶血溶血性貧血實驗室檢查步驟一溶血性貧血實驗室檢查步驟一紅細胞破壞增多的檢查紅細胞破壞增多的檢查 高膽紅素血癥（游離膽紅素高膽紅素血癥（游離膽紅素） 尿膽原尿膽原 糞膽原糞膽原 血清結(jié)合珠蛋白血清結(jié)合珠蛋白 血漿游離血紅蛋白血漿游離血紅蛋白 血紅蛋白尿血紅蛋白尿 含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 溶血性貧血實驗室檢查步驟溶血性貧血實驗室檢查步驟( (二）二）紅細胞代償性增生的檢查紅細胞代償性增生的檢

5、查 網(wǎng)織紅細胞增多網(wǎng)織紅細胞增多 外周血中出現(xiàn)幼紅細胞外周血中出現(xiàn)幼紅細胞 骨髓幼紅細胞增生骨髓幼紅細胞增生 紅細胞肌酸升高紅細胞肌酸升高溶血性貧血實驗室檢查步驟三溶血性貧血實驗室檢查步驟三RBC壽命縮短的檢查壽命縮短的檢查 RBC形態(tài)形態(tài) ：RBC畸形，破碎細胞畸形，破碎細胞 單核單核-巨噬細胞吞噬巨噬細胞吞噬RBC現(xiàn)象、自身凝集現(xiàn)象現(xiàn)象、自身凝集現(xiàn)象 海因小體（海因小體（Heinz) RBC滲透性脆性滲透性脆性 RBC壽命縮短壽命縮短溶溶 血血 的的 原原 因因（1）化學、物理因素的接觸史或明確的感染史；）化學、物理因素的接觸史或明確的感染史；（2）直接抗人球蛋白試驗）直接抗人球蛋白試驗（

6、Coombs test）陽性陽性 免疫性溶血性貧血；免疫性溶血性貧血；（3）Coomb test陰性，血片中大量球形細胞，陰性，血片中大量球形細胞， 作紅細胞滲透脆性試作紅細胞滲透脆性試;（4）周圍血片特殊紅細胞畸形；）周圍血片特殊紅細胞畸形；（5）無紅細胞畸形，）無紅細胞畸形，Coombs test陰性，陰性， 作血紅蛋白電泳作血紅蛋白電泳血紅蛋白病；血紅蛋白??； 高鐵血紅蛋白還原試驗高鐵血紅蛋白還原試驗G6PD缺乏癥；缺乏癥；（6）有血紅蛋白尿，作酸溶血試驗）有血紅蛋白尿，作酸溶血試驗(Ham test)陽性陽性 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH。鑒鑒 別別 診診 斷斷

7、1.貧血伴網(wǎng)織貧血伴網(wǎng)織RBC： 失血性失血性、缺鐵性、巨幼細胞貧血的恢復早期缺鐵性、巨幼細胞貧血的恢復早期2.貧血伴非膽紅素尿性黃疸：貧血伴非膽紅素尿性黃疸： 原位溶血原位溶血3.幼粒、幼紅細胞性貧血，成熟幼粒、幼紅細胞性貧血，成熟RBC畸形，輕度網(wǎng)織畸形，輕度網(wǎng)織RBC： 骨髓轉(zhuǎn)移瘤骨髓轉(zhuǎn)移瘤4.有非膽紅素尿性黃疸無貧血：有非膽紅素尿性黃疸無貧血： 家族性非溶血性黃疸（家族性非溶血性黃疸（ Gilbert綜合征），綜合征）， 新生兒高膽紅素血癥等，新生兒高膽紅素血癥等， 膽紅素結(jié)合障礙（膽紅素結(jié)合障礙（Crigler-Najjar 綜合癥），綜合癥）， 藥物誘發(fā)性高膽紅素血癥。藥物誘發(fā)性高

8、膽紅素血癥。治治 療療 去除病因：去除病因：感染、藥物等感染、藥物等 藥物治療：藥物治療：糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑 輸血：輸血：慎重。慎重。RBCRBC懸液，洗滌懸液，洗滌RBCRBC 脾切除術(shù)：脾切除術(shù)：遺傳球、激素治療無效的自免溶貧遺傳球、激素治療無效的自免溶貧 其他：其他：防治腎衰竭，補充造血物質(zhì)，鐵螯合劑等防治腎衰竭，補充造血物質(zhì)，鐵螯合劑等自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 （autoimmune hemolytic anemia AIHA） 免疫功能調(diào)節(jié)紊亂免疫功能調(diào)節(jié)紊亂 自身抗體（溫、冷）自身抗體（溫、冷） RBC 溶血性貧血溶血性貧血冷抗體型冷抗體型

9、自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血1、冷凝集素綜合征（、冷凝集素綜合征（CAS）：）： 31 IgM+抗原抗原 RBCRBC凝集（凝集（4 4明顯）明顯） 31 冷凝集素試驗陽性：冷凝集素試驗陽性：患者血清或血漿患者血清或血漿+RBC（同型或同型或O型）型）2、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥：、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥： D-L抗體（抗體（IgG型冷溫雙相溫度的冷溶血素）型冷溫雙相溫度的冷溶血素） 20以下時以下時抗體抗體與與RBCRBC結(jié)合（結(jié)合（04 ），并結(jié)合補體，并結(jié)合補體， 回升至回升至37時時補體按序最終激活，產(chǎn)生補體按序最終激活，產(chǎn)生血管內(nèi)溶血。血管內(nèi)溶血。 D-L冷溶血試驗陽性：冷

10、溶血試驗陽性：患者血清患者血清+豚鼠血清豚鼠血清+RBC溫抗體型溫抗體型自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 特發(fā)性特發(fā)性原因不明。原因不明。 繼發(fā)性繼發(fā)性55% 。 淋巴、漿細胞腫瘤淋巴、漿細胞腫瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 感染性疾病感染性疾病 免疫缺陷性疾病免疫缺陷性疾病 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 卵巢皮樣囊腫卵巢皮樣囊腫 自身抗體自身抗體自身抗體自身抗體溫抗體型溫抗體型自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 抗體：主要為抗體：主要為IgG ，37最活躍，最活躍， 少數(shù)少數(shù)IgM。 特異單價抗血清鑒定：特異單價抗血清鑒定： 抗抗Ig和抗和抗C3陽性占陽性占67% 抗抗IgG陽性占陽性占

11、20% 抗抗C3陽性占陽性占13%致敏紅細胞附著在巨噬細胞上的機理致敏紅細胞附著在巨噬細胞上的機理 慢性：慢性：貧血、黃疸、肝大、脾大。貧血、黃疸、肝大、脾大。 急性型：急性型：小兒多見，起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱小兒多見，起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱 腰背痛，嘔吐，腹瀉，腰背痛，嘔吐，腹瀉， 休克，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。休克，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。 Evans syndrome:AIHA伴血小板減少。伴血小板減少。自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Coombs test： 直接抗人球蛋白試驗（直接抗人球蛋白試驗（DAT）：）： 測定吸附在紅細胞膜上不完全抗體和測定吸附在紅細胞膜上不完全抗體和（或）補

12、體的敏感方法。（或）補體的敏感方法。 為診斷為診斷AIHA的重要指標的重要指標自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血實驗室檢查實驗室檢查直接抗人球蛋白試驗反應(yīng)示意圖直接抗人球蛋白試驗反應(yīng)示意圖抗人球蛋白試驗抗人球蛋白血清中的抗人抗人球蛋白試驗抗人球蛋白血清中的抗人IgG起搭橋作用起搭橋作用 1、診斷溫抗體型、診斷溫抗體型AIHA： 溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，溶血性貧血的臨床表現(xiàn)， Coombs試驗陽性（試驗陽性（ IgG或或C3型）；型）； 近近4個月無輸血或可疑藥物服用史；個月無輸血或可疑藥物服用史； 冷凝集素效價在正常范圍內(nèi)。冷凝集素效價在正常范圍內(nèi)。2、診斷、診斷 Coombs試驗陰性的試

13、驗陰性的AIHA。 Coombs試驗陰性，試驗陰性， 臨床表現(xiàn)符合溶血性貧血，臨床表現(xiàn)符合溶血性貧血， 糖皮質(zhì)激素或切脾有效，糖皮質(zhì)激素或切脾有效， 除外其他溶血性貧血。除外其他溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血診斷診斷 病因治療病因治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 脾切除脾切除 免疫抑制劑免疫抑制劑 其它療法其它療法自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血治療治療抑制抗體產(chǎn)生抑制抗體產(chǎn)生 改變抗體親和力改變抗體親和力減少受體減少受體糖皮質(zhì)激素和脾切除無效糖皮質(zhì)激素和脾切除無效脾切除有禁忌脾切除有禁忌潑尼松量需潑尼松量需10mg/d以上以上陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋

14、白尿癥Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH 紅細胞紅細胞 獲得性膜缺陷獲得性膜缺陷 補體異常敏感補體異常敏感 慢性血管內(nèi)溶血慢性血管內(nèi)溶血 特征：血紅蛋白尿（睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作）。特征：血紅蛋白尿（睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作）。 可伴有全血細胞減少或反復血栓形成。可伴有全血細胞減少或反復血栓形成。RBC陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿發(fā)病機制發(fā)病機制PIG-A基因突變基因突變糖化磷脂酰肌醇錨磷脂合成（糖化磷脂酰肌醇錨磷脂合成（GPI錨連接蛋白異常）錨連接蛋白異常）CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：反應(yīng)性溶血膜抑制因子）： 阻止液相的補體阻止液相的補

15、體C9轉(zhuǎn)變成膜攻擊復合物轉(zhuǎn)變成膜攻擊復合物CD55（衰變加速因子，衰變加速因子，DAF ）：）： 抑制抑制C3、C5轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶細胞膜細胞膜陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿發(fā)病機制發(fā)病機制 RBC膜膜CD55、CD59 對補體敏感性對補體敏感性 PNH 型型RBC PNH 型型RBC 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 PNH 型型RBC 粒細胞、單核細胞、淋巴細胞粒細胞、單核細胞、淋巴細胞陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血紅蛋白尿：與睡眠有關(guān)，間歇發(fā)作；血紅蛋白尿：與睡眠有關(guān)，間歇發(fā)作； 貧血、感染與出血；貧血、感染與出血； 血栓形成：促凝物質(zhì)血栓形成：促凝物質(zhì) ，PLT活化。活化。

16、特異性血清學試驗特異性血清學試驗 Ham試驗：試驗：特異性高，診斷的重要依據(jù)。特異性高，診斷的重要依據(jù)。 蔗糖溶血試驗：蔗糖溶血試驗：敏感，特異性差，初步篩選。敏感，特異性差，初步篩選。 蛇毒因子溶血試驗：蛇毒因子溶血試驗：敏感、特異性強。敏感、特異性強。 熱溶血試驗：熱溶血試驗：特異性差，初步篩選。特異性差，初步篩選。 補體溶血敏感試驗：補體溶血敏感試驗： RBC+正常人血清（不同稀釋度）正常人血清（不同稀釋度） PNH 型型RBC同正常人同正常人 PNH 型型RBC為正常為正常 RBC的的35倍倍 PNH 型型RBC為正常為正常 RBC的的1525倍倍 CD55、CD59檢測：檢測：單抗，

17、單抗，F(xiàn)ACs 儀檢測儀檢測 CD55、CD59陽性細胞減少。陽性細胞減少。 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿?qū)嶒炇覚z查實驗室檢查 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)酸溶血試驗酸溶血試驗 蔗糖溶血試驗蔗糖溶血試驗 有任何二項陽性；有任何二項陽性； 蛇毒因子溶血試驗蛇毒因子溶血試驗 任一陽任一陽 性，有肯定的溶血實驗依性，有肯定的溶血實驗依據(jù)據(jù) 含鐵血黃素試驗含鐵血黃素試驗陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿診斷診斷 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 再生障礙性貧血再生障礙性貧血 陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥 冷凝集素綜合征冷凝集素綜合征陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿鑒別診斷鑒別診斷 輸洗滌紅細胞；輸洗滌紅細胞； 控制溶血發(fā)作：右旋糖酐；控制溶血發(fā)作：右旋糖酐； 碳酸氫鈉；碳酸氫鈉； 糖皮質(zhì)激素；糖皮質(zhì)激素； 抗氧