1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)診療科目應(yīng)提交下列材料：（材料一式兩份）（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人簽署的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件；（加蓋紅色公章）（三）說(shuō)明申請(qǐng)?jiān)鲈O(shè)診療科目原因和理由的書(shū)面報(bào)告；（四）擬增設(shè)診療科目組成人員名錄（人員姓名、所在科室、職務(wù)、執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術(shù)職稱、醫(yī)師資格證書(shū)或護(hù)士資格證書(shū)編號(hào)）及組成人員執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件；（驗(yàn)證后退回原件）（五）擬增設(shè)診療科目相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備名錄及購(gòu)買發(fā)票、合格證及復(fù)印件；（六）擬增設(shè)診療科目醫(yī)療用房平面圖或相應(yīng)輔助設(shè)施情況說(shuō)明；（七）擬增設(shè)診療科目各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程；（八）衛(wèi)生行政部門需

2、要提交的其它材料。特殊醫(yī)療項(xiàng)目（如人體器官移植技術(shù)相應(yīng)專業(yè)診療科目、放射診療科目等）申請(qǐng)?jiān)鲈O(shè)診療科目時(shí)，應(yīng)同時(shí)報(bào)送擬在該科目執(zhí)業(yè)的醫(yī)師（護(hù)士）注冊(cè)申請(qǐng)材料。（九）提供的資料真實(shí)性的保證書(shū)；（加蓋單位公章）（十）委托他人辦理的還應(yīng)提供委托書(shū)以及代理人的身份證明。（加蓋單位公章）（范本材料一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 XX醫(yī)院 （章）登記號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人 張三（主要負(fù)責(zé)人） （章）申請(qǐng)日期 2010年 09 月 30 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制（一） 申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變理登記事項(xiàng)名 稱XX醫(yī)院XX醫(yī)院地 址XX市XX路XX號(hào)XX市XX路XX號(hào)法 定

3、 代 表 人（主 要 負(fù) 責(zé) 人）張三張三所 有 制 形 式全民全民服 務(wù) 對(duì) 象 社會(huì)社會(huì)服 務(wù) 形 式門診+病房門診+病房注 冊(cè) 資 金（資本）合計(jì)：XX萬(wàn)元人民幣合計(jì)：XX萬(wàn)元人民幣固定XX萬(wàn)元人民幣資金固定XX萬(wàn)元人民幣資金流動(dòng)XX萬(wàn)元人民幣資金流動(dòng)XX萬(wàn)元人民幣資金診 療 科 目 內(nèi)科、外科增設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科床 位（牙 椅）50張（2張）50張（2張）備 注：無(wú)無(wú)（二） 提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)變更登 記提交文件、證件1、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)任法人代表和擬任法人代表共同簽署的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)2、申請(qǐng)變更登記的原因和理由及相關(guān)證明3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正本的原件及復(fù)印件

4、4、擬任法人代表個(gè)人材料（法定代表人任命書(shū)、身份證及復(fù)印件、簡(jiǎn)歷、在編證明或非公職人員等相關(guān)證明）5、擬任法人代表名下的，能滿足該機(jī)構(gòu)設(shè)置時(shí)投資預(yù)算的資信證明。6、變更床位（牙椅）須提供擬增床位（牙椅）的可行性分析報(bào)告或醫(yī)療服務(wù)需求分析報(bào)告7、保證書(shū)8、委托書(shū)申請(qǐng)變更登記理由原法人退休，聘請(qǐng)新法人。醫(yī)院準(zhǔn)備擴(kuò)大，予增加床位。法定代表人 張三（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 2010 年 09月 30 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：XX市XX路XX號(hào)郵編： XXXXXX 聯(lián)系人： XXX 電話：XXX上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn) 年 月 日（章）（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字： 年 月 日

5、審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào):核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名稱地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注:主審人意 見(jiàn)簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字: 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字: 年 月 日(四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào): 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字: 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄 記錄人簽日字: 年 月 日備 注（范本材料三）廈門XX醫(yī)院關(guān)于增設(shè)XX科目的請(qǐng)示/申請(qǐng)書(shū)廈門市衛(wèi)生

6、局： 廈門XX醫(yī)院成立于XX年，具備-條件（簡(jiǎn)單概括一下醫(yī)院的基本情況）為適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)及醫(yī)院發(fā)展的需要-（說(shuō)明一下增設(shè)該科目的原因及理由），特提出增設(shè)XX科目的申請(qǐng)。妥否，請(qǐng)批示！ 廈門XX醫(yī)院 20XX年X月X日（以上內(nèi)容僅供參考，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)各自的情況及需求表述，但需說(shuō)明增設(shè)的原因及理由）（范本材料四）擬增設(shè)診療科目組成人員名錄序號(hào)姓名所在科室職務(wù)專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師或護(hù)士資格證書(shū)編碼醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼1張三內(nèi)分泌科科長(zhǎng)主任醫(yī)師1998351103502XXXXXXXX11035020000XXXX2李四內(nèi)分泌科無(wú)醫(yī)師1998351103502XXXXXXXX11035020000XX

7、XX3王欣內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師XXXXXXXXXXX（范本材料九）保 證 書(shū)廈門市衛(wèi)生局: 申請(qǐng)人 XXX醫(yī)院 申請(qǐng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)診療科目 項(xiàng)目。根據(jù)中華人民共和國(guó)行政許可法第三十一條“申請(qǐng)人申請(qǐng)行政許可，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向行政機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)”的規(guī)定。本申請(qǐng)人保證所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如發(fā)現(xiàn)所提供的申請(qǐng)材料存有虛假，本申請(qǐng)人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。保 證 人：（單位公章或法人私章）2010年 09 月30日 （范本材料十）授 權(quán) 委 托 書(shū)廈門市衛(wèi)生局：茲委托 李四 （醫(yī)務(wù)科科員） （姓名、職務(wù)）辦理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)診療科目 （項(xiàng)目名稱）相關(guān)事宜，其權(quán)限如下： 提供申請(qǐng)?jiān)S可所需的材料； 根據(jù)許可受理機(jī)關(guān)的要求補(bǔ)正材料； 簽收有關(guān)文書(shū)和證件，