1、病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范范例病案首頁(yè)是整個(gè)住院病案最重要內(nèi)容的濃縮，首頁(yè)數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，通過(guò)分析首頁(yè)數(shù)據(jù)能夠體現(xiàn)醫(yī)院的診療技術(shù)水平，病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)關(guān)系到醫(yī)院病種分析、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、臨床路徑管理、單病種管理、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)、醫(yī)院績(jī)效考核等，是非常重要的原始數(shù)據(jù)。尤其是DRG時(shí)代下，病案首頁(yè)作為醫(yī)療服務(wù)能力的記錄憑據(jù)，更是醫(yī)院獲得支付補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算憑據(jù)，為此醫(yī)院需要更加關(guān)注關(guān)病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)控，向每份病案首頁(yè)要醫(yī)療服務(wù)能力、要效益。基本要求1 .簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。2 .凡欄目中有“口”的，應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)

2、阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”（注意“-”是英文狀態(tài)下的短橫線(xiàn)）。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)，在電話(huà)處填寫(xiě)“-”。3 .疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4 .病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。年齡規(guī)范要求：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿(mǎn)1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。注意：年齡應(yīng)與身份證

3、號(hào)一致，可由醫(yī)院信息系統(tǒng)根據(jù)身份證號(hào)自動(dòng)生成年齡，病歷中各處年齡應(yīng)前后一致。新生兒體重規(guī)范要求：從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。新生兒出生體重：患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重：患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”與“新生兒入院體重”。注意：新生兒出生體重與新生兒體溫單相一致。新生兒入院體重與新生兒入院記錄和體溫單一致?；橐鲆?guī)范要求：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字

4、。注意：9.其他-是指因?yàn)橘Y料不全而無(wú)法核實(shí)婚姻狀況；要注意該項(xiàng)與別的項(xiàng)目的一些互相驗(yàn)證關(guān)系，如：新生兒科中的2/3/4/9情況；年齡16歲的2/3/4情況。入院途徑規(guī)范要求：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。注意：查閱病歷核準(zhǔn)真實(shí)的入院途徑。注意：經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院-除轉(zhuǎn)診醫(yī)院對(duì)接外，應(yīng)通過(guò)入院前的詢(xún)問(wèn)獲得是否為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診入院。其他途徑入院-是指沒(méi)有經(jīng)過(guò)門(mén)急診/轉(zhuǎn)診的患者。轉(zhuǎn)科科別如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“一”轉(zhuǎn)接表示。入/出院時(shí)間與實(shí)際住院天數(shù)規(guī)范要求：入院時(shí)間-是指患者實(shí)際進(jìn)入病房的接診時(shí)間；出院

5、時(shí)間-是指患者結(jié)束治療或終止治療離開(kāi)病房的時(shí)間，其中死亡患者應(yīng)是指死亡時(shí)間。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。注意：首頁(yè)的入出院時(shí)間和實(shí)際住院天數(shù)應(yīng)與體溫單相一致。門(mén)（急）診診斷要求：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。出院診斷規(guī)范要求：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1 .主要診斷：三最原則-指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2 .其他診斷：除主要診斷及

6、醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。注意：隨著DRG付費(fèi)的推進(jìn)，出院主要診斷的選擇顯得尤為重要，選擇錯(cuò)誤給錯(cuò)編碼會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保支付的虧損，編碼員有義務(wù)核實(shí)主要診斷的正確性，在遇到疑惑時(shí)應(yīng)主動(dòng)和臨床醫(yī)生溝通，并給予正確的診斷編碼，主要診斷的選擇在實(shí)際工作中是一個(gè)重難點(diǎn)，在住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）中有較詳細(xì)的指導(dǎo)，隨后會(huì)出一期主要診斷的選擇專(zhuān)題。入院病情規(guī)范要求：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為4種情況：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯

7、數(shù)字。1 .有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鋁靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2 .臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3 .情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4 .無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明

8、確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（一般為并發(fā)癥或醫(yī)院感染情況）注意：入院病情具有重要的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)事求是填寫(xiě)，應(yīng)瀏覽入院記錄中的診斷核查比對(duì)，入院記錄初步診斷明確的，出院診斷仍有的疾病，入院病情填1-有；初步診斷未明確的，出院診斷明確的疾病，入院病情填2-臨床未確定；入院后才經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)的疾病，入院病情應(yīng)填3-情況不明；入院后新發(fā)生的疾病，入院病情填4-無(wú)。損傷中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。病理診斷指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢

9、的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。藥物過(guò)敏規(guī)范要求：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。注意：查閱入院記錄的既往史是否有無(wú)藥物過(guò)敏，病程記錄中是否有藥物過(guò)敏。血型規(guī)范要求：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。注意：可查閱血液化驗(yàn)單核對(duì)。簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)

10、醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。手術(shù)級(jí)別規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)

11、手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）:指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）:指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。手術(shù)與操作名稱(chēng)規(guī)范要求：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱(chēng)。手術(shù)及操作名稱(chēng)一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。1-多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)

12、，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)在首頁(yè)手術(shù)操作名稱(chēng)欄中第一行。2-既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫(xiě)。3-僅有操作時(shí)，首先填寫(xiě)與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其他操作。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫(xiě)診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容負(fù)責(zé)。注意：編碼員應(yīng)核查手術(shù)記錄，確保所有的手術(shù)操作均體現(xiàn)在病案首頁(yè)，避免錯(cuò)編漏編，例如骨科的一些手術(shù)操作，手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，要仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄。切口愈合等級(jí)1.0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線(xiàn)時(shí)間

13、，切口未拆線(xiàn)或無(wú)需拆線(xiàn)，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。注意：經(jīng)皮腔鏡手術(shù)要根據(jù)手術(shù)的具體情況評(píng)估切口等級(jí)。離院方式規(guī)范要求：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）:指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）:指除上述5種出院去向之外的其他情況。注意：病程記錄中治愈好轉(zhuǎn)，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師準(zhǔn)予出院，為“醫(yī)囑離院”；若記錄轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)下