1、高血壓高血壓/ /糖尿病的血壓和糖尿病的血壓和MAU診治簡(jiǎn)易流程診治簡(jiǎn)易流程鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文黃振文高血壓與糖尿病是高血壓與糖尿病是MAU的主要原因的主要原因:高血壓的高血壓的MAU檢出率為檢出率為18.62型糖尿病的型糖尿病的MAU檢出率為檢出率為391.孫寧玲孫寧玲, 王鴻懿王鴻懿, 朱鼎良朱鼎良, 等等. 中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志,2010,26(10):762-7652. Parving HH,Lewis JB,Ravid M,et a1. Kidney Int, 2006,69(11): 2057-2063微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)的重要性的

2、重要性MAU是腎臟損害的早期標(biāo)記是腎臟損害的早期標(biāo)記早期干預(yù)早期干預(yù)MAU, 血壓和蛋白尿雙血壓和蛋白尿雙 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)是預(yù)防終末腎病的重要措施是預(yù)防終末腎病的重要措施蛋白尿評(píng)估方法蛋白尿評(píng)估方法:點(diǎn)收集法點(diǎn)收集法* 24h收集法收集法 定時(shí)收集法定時(shí)收集法 (mg/g) (mg/24h) ( g/min)正常蛋白尿正常蛋白尿 30 30 300 300 200*尿白蛋白尿白蛋白/尿肌酐比值尿肌酐比值(mg/g) ADA/NKF: AJKD, 2007,49(2):13S-S15病例病例 1 男男 56歲歲, , 高血壓高血壓5年年, , 糖尿病糖尿病4年年 點(diǎn)收集法點(diǎn)收集法(30300): 尿蛋

3、白尿蛋白136mg/L 尿肌酐尿肌酐148mg/dl (1.48g/L)24h尿收集法尿收集法(30300): 95.3mg/24h 定時(shí)收集法定時(shí)收集法(20200): 7.94mg/2h 66.2 g/min= 91.89mg/g肌酐清除率肌酐清除率: Cockcroft-Gault方程方程(140-年齡年齡)體重體重(kg) Ccr(ml/min)= 0.85(女女) 0.814 Cr(mol/L)腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率: MDRD公式公式 eGFR(ml/min/1.73m2)=186 Cr(mg/dl) 1.154年齡年齡 0.203 (0.742 女性女性)腎功能腎功能評(píng)估方法評(píng)

4、估方法:病例病例 2 女女, 76歲歲, 53kg 陳舊下壁心肌梗死陳舊下壁心肌梗死; 2型糖型糖 尿病尿病10年年(腎病腎病期期), 慢性心功能不全慢性心功能不全 化驗(yàn)化驗(yàn): 血清肌酐血清肌酐(Cr): 197 mol/L(正常正常115) 肌酐清除率肌酐清除率(Ccr): 29ml/min 有效腎小球?yàn)V過(guò)率有效腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR): 31ml/min/1.73m2慢性慢性CKD定義定義2013KDIGO最新指南：最新指南： eGFR300mg/24h; 200 g/min 期期: 腎功能衰竭期腎功能衰竭期( (CrCr有增高有增高) ) (1) 肌酐清除率肌酐清除率(Ccr)/腎小球?yàn)V

5、過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR): 是診斷是診斷DM腎小球損害的敏感指標(biāo)腎小球損害的敏感指標(biāo), 較早反映較早反映 腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小球?yàn)V過(guò)功能;若用若用Cr診斷腎衰診斷腎衰, 要在腎小要在腎小 球損害球損害50%時(shí)時(shí), Cr才增高才增高 Ccr/eGFR: 優(yōu)于優(yōu)于Cr2. 最早期最早期: 腎小球功能腎小球功能評(píng)估評(píng)估 (2) DN早期早期( (/ /期期): Ccr有價(jià)值有價(jià)值 早期早期 /期期: 高濾過(guò)高濾過(guò), Ccr增高增高2545% 125145ml/min 中期中期 輕度損害輕度損害 70-51ml/min 中度損害中度損害 50-31ml/min 重度損害重度損害 30ml/min 晚

6、期晚期 早期腎功能衰竭早期腎功能衰竭 20-11ml/min 晚期腎功能衰竭晚期腎功能衰竭 10-6ml/min 終末期腎功能衰竭終末期腎功能衰竭 50%時(shí)才升高時(shí)才升高( (期期) )3. 糖尿病腎病糖尿病腎病(DN)診斷指標(biāo)診斷指標(biāo) 期期、期期 Ccr 期期 MAU 期期 尿常規(guī)尿常規(guī): 尿蛋白陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性 期期 血血Cr , Ccr 二二. .高血壓腎損害高血壓腎損害的診斷的診斷( (以腎小動(dòng)脈硬化以腎小動(dòng)脈硬化/ /腎小管損害為主腎小管損害為主) ) 腎小動(dòng)脈痙攣、壁增厚、硬化腎小動(dòng)脈痙攣、壁增厚、硬化腎間質(zhì)腎間質(zhì)( (腎小球與腎血管之間的結(jié)締組織腎小球與腎血管之間的結(jié)締組織) )病

7、變病變腎小管透明變性、腎小管功能減退腎小管透明變性、腎小管功能減退 1. 1. 高血壓腎損害病理高血壓腎損害病理2. 2. 高血壓腎損害評(píng)估高血壓腎損害評(píng)估 (1) 反映近端小管功能反映近端小管功能: : 蛋白重吸收障礙蛋白重吸收障礙(腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿): 尿尿 2-MG陽(yáng)性陽(yáng)性 糖重吸收障礙糖重吸收障礙: : 血糖正常而尿糖陽(yáng)性血糖正常而尿糖陽(yáng)性 尿尿NAG酶酶 ( -N-乙酰乙酰-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 )陽(yáng)性陽(yáng)性 (2) 反映遠(yuǎn)端腎小管功能反映遠(yuǎn)端腎小管功能: : 腎小管濃縮功能減退腎小管濃縮功能減退: 夜尿增多夜尿增多, , 低比重尿低比重尿 12h尿禁水滲透壓尿禁水滲透壓:

8、 正常正常: 800mOsm/kgH2O300200 毛森他試驗(yàn)毛森他試驗(yàn): : 比較晝比較晝/夜的尿量和尿比重夜的尿量和尿比重3. 高血壓腎損害診斷指標(biāo)高血壓腎損害診斷指標(biāo)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 夜尿多夜尿多, 尿滲透壓和尿比重下降尿滲透壓和尿比重下降臨床檢測(cè)臨床檢測(cè): 近端小管損傷近端小管損傷: 腎小管蛋白尿腎小管蛋白尿( 2 2MG) 血糖血糖/ /尿糖比值尿糖比值 尿尿NAG酶酶 遠(yuǎn)端小管損傷遠(yuǎn)端小管損傷: 尿滲透壓、尿比重尿滲透壓、尿比重 高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病: 腎小球和腎小管常同時(shí)受損腎小球和腎小管常同時(shí)受損防治防治DN的關(guān)鍵的關(guān)鍵: 早期發(fā)現(xiàn)、治療和逆轉(zhuǎn)早期發(fā)現(xiàn)、治療和逆

9、轉(zhuǎn)MAU二二. 高血壓高血壓/糖尿病腎損害治療糖尿病腎損害治療1. 治療前評(píng)估治療前評(píng)估血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo) 收縮壓收縮壓140mmHg和和(或或) 舒張壓舒張壓80mmHg血糖未達(dá)標(biāo)血糖未達(dá)標(biāo) 空腹空腹7.0mmol/L， 非空腹非空腹11.1mmol/L, HbA1c7是否合并是否合并MAU 點(diǎn)收集法點(diǎn)收集法30300mg/g; 或或24h收集法收集法30300mg/24h2. 治療目標(biāo)治療目標(biāo)血壓血壓 一般人群一般人群140/80mmHg 年輕年輕, 病程短及病程短及MAU者者130/80mmHg血糖血糖 中青年中青年/病程短病程短: HbA1c7%; 血糖血糖: 空腹空腹 7.0mmo

10、l/L, 非空腹非空腹11.1mmol/L 老年老年/病程長(zhǎng)病程長(zhǎng)/并發(fā)癥多并發(fā)癥多: 預(yù)期壽命長(zhǎng)預(yù)期壽命長(zhǎng) 7.5%; 狀況差狀況差/易低血糖易低血糖8.0%; 極差極差/壽命短壽命短8.5%MAU 治療治療612月月, 蛋白尿下降蛋白尿下降30以上以上 最終降至正常最終降至正常: 點(diǎn)收集法點(diǎn)收集法30mg/g, 或或 24h收集法收集法30mg/24h3. 3. 治療方案及藥物調(diào)整治療方案及藥物調(diào)整生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 戒煙、限酒、減重、限鹽戒煙、限酒、減重、限鹽 ( 6g/d )、 優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、多吃蔬菜、活動(dòng)鍛煉優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、多吃蔬菜、活動(dòng)鍛煉降壓藥物起始時(shí)機(jī)降壓藥物起始時(shí)機(jī) 血壓

11、血壓140/90mmHg 合并合并MAU者者, 血壓血壓130/80mmHg藥物治療原則藥物治療原則 高血壓高血壓/糖尿病伴糖尿病伴MAU, 首選首選ARB/ACEI 高于目標(biāo)值高于目標(biāo)值20/10mmHg, 起始聯(lián)合用藥起始聯(lián)合用藥 RASI + 鈣拮抗劑或鈣拮抗劑或RASI + 利尿劑利尿劑 合并合并MAU且血壓未達(dá)標(biāo)且血壓未達(dá)標(biāo), RASI劑量加倍劑量加倍 未合并未合并MAU, 可加另一類降壓藥可加另一類降壓藥 出現(xiàn)出現(xiàn)MAU, 無(wú)論血糖無(wú)論血糖/血壓水平如何血壓水平如何, 均應(yīng)均應(yīng) RASI治療治療糖尿病腎病糖尿病腎病治療治療: : ARBs/ACEI重要性重要性入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出

12、球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球腎小球腎小球囊腎小球囊腎小球內(nèi)壓腎小球內(nèi)壓 濾過(guò)率濾過(guò)率蛋白排泄率蛋白排泄率ARBs/ACEI主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878安博維安博維300mg安博維安博維150mg安慰劑安慰劑尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 P0.001IRMA-2研究研究: : ARB有效降低有效降低MAU一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲、對(duì)照研究：一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲、對(duì)照研究：590例合并例合并MAU的的2型型DM/高血壓，隨機(jī)分安慰劑、安博維高血壓，隨機(jī)分安慰劑、安博維150m

13、g或安博維或安博維300mg治療，隨訪治療，隨訪2年年-2% -24%-38% 0-10%-20%-30%-40%2 2型型DM/DM/高血壓合并高血壓合并MAU的患者的患者安博維治療3個(gè)月ARB顯著降低蛋白尿顯著降低蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8基線基線微量蛋白尿水平微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.8mg/24h45.6mg/24h一項(xiàng)前瞻性、非對(duì)照研究：共納入一項(xiàng)前瞻性、非對(duì)照研究：共納入40名血壓正常的名血壓正常的2型糖尿病患者，給予型糖尿病患者，給予厄貝沙坦厄貝沙坦300mg/d治療治療3個(gè)月，

14、主要評(píng)估指標(biāo)微量蛋白尿的變化個(gè)月，主要評(píng)估指標(biāo)微量蛋白尿的變化血壓正常的糖尿病患者血壓正常的糖尿病患者降壓真實(shí)世界降壓真實(shí)世界: : 門(mén)診臨床觀察門(mén)診臨床觀察各類降壓藥門(mén)診觀察各類降壓藥門(mén)診觀察加拿大加拿大(17萬(wàn)萬(wàn))R Petrella. European Cardiology, 2010; 6(3):33-8研究背景研究背景目的目的 比較不同降壓方案真實(shí)世界療效和依從性比較不同降壓方案真實(shí)世界療效和依從性方法方法 加拿大加拿大17萬(wàn)例成人高血壓，降壓藥萬(wàn)例成人高血壓，降壓藥9個(gè)月個(gè)月主要觀察終點(diǎn)主要觀察終點(diǎn) 血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率次要終點(diǎn)次要終點(diǎn) 依從性和心血管事件發(fā)生率依從性和心血管事件發(fā)

15、生率 R Petrella. Clin Ther.2011;33:11901203ARB血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率結(jié)果結(jié)果: 真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)單藥治療方案單藥治療方案: 血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率R Petrella. Clin Ther.2011;33:11901203ACEI利尿劑利尿劑-阻滯劑阻滯劑CCB*p=0.002*p=0.001一項(xiàng)真實(shí)世界回顧性研究一項(xiàng)真實(shí)世界回顧性研究, 17萬(wàn)高血壓達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)萬(wàn)高血壓達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù) 厄貝沙坦厄貝沙坦氯沙坦氯沙坦坎地沙坦坎地沙坦纈沙坦纈沙坦血壓達(dá)標(biāo)率（血壓達(dá)標(biāo)率（% %）結(jié)果結(jié)果: 真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù) ARBs單藥治療方案單藥治療方案: 血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率R Petrella. Clin Ther.2011;33:11901203*p=0.01*p=0.001回顧性研究回顧性研究, 17萬(wàn)高血壓血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù)萬(wàn)高血壓血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù) 治療注意事項(xiàng)治療注意事項(xiàng) 用用RASI注意監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀注意監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠禁用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠禁用RASI eGFR30ml/min/1.7