1、 2007 2007年年6 6月月4 4日，國家質(zhì)檢總局發(fā)布日，國家質(zhì)檢總局發(fā)布“提請?zhí)嵴埮c一名患有嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病美國籍男子乘坐與一名患有嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病美國籍男子乘坐同一航班的乘客及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相關(guān)檢查的同一航班的乘客及時到醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相關(guān)檢查的”公告。該男子回美國后立即被醫(yī)學(xué)隔離（公告。該男子回美國后立即被醫(yī)學(xué)隔離（XDR-XDR-TBTB）。）。20082008年一名臺灣男子（年一名臺灣男子（XDR-TBXDR-TB）被當(dāng)局）被當(dāng)局追蹤。耐藥結(jié)核病再次被關(guān)注。追蹤。耐藥結(jié)核病再次被關(guān)注。2008年全國耐藥基線調(diào)查，中國耐藥結(jié)核病人12萬，占全球1/4。（2009年4月陳竺部長宣布）前前

2、 言言耐藥結(jié)核病，尤其耐多藥耐藥結(jié)核病，尤其耐多藥/廣泛耐藥結(jié)廣泛耐藥結(jié)核病，是當(dāng)今結(jié)核病防治工作中遇到的核病，是當(dāng)今結(jié)核病防治工作中遇到的重大挑戰(zhàn)之一。重大挑戰(zhàn)之一。 指南背景指南背景 近年國內(nèi)外對耐藥結(jié)核病的近年國內(nèi)外對耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療尚無成熟的經(jīng)驗，我國防癆界化學(xué)治療尚無成熟的經(jīng)驗，我國防癆界的同仁們急需要一個能為耐藥結(jié)核病化的同仁們急需要一個能為耐藥結(jié)核病化學(xué)治療提供指導(dǎo)性意見的工具。學(xué)治療提供指導(dǎo)性意見的工具。 Expiry date: 2010World Health Organization World Health Organization 20082008相關(guān)規(guī)范相關(guān)規(guī)范

3、2008年4月，中國防癆協(xié)會組織專家重新編寫耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療的意見（試行），并定名為耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南。此后，編寫組多次組織全國防癆界著名專家反復(fù)討論，廣泛征求意見，在在WHOWHO出版的出版的耐藥結(jié)耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南核病規(guī)劃管理指南-2008-2008緊急更新版緊急更新版的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的實際情況，成功地編寫了耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（南（20092009年）年），并正式出版發(fā)行。發(fā)表在中華結(jié)核和呼吸雜志2010年7月第33卷第7期PDR-TBDR-TBSDR-TB Monoresistance TB polyresistance TBmultidrug re

4、sistance TB extensively drug resistance TB drug resistance TB- Group Description Drug Abbreviation- - - 1 First-line oral isoniazid H 1 First-line oral isoniazid H antituberculosis drugs rifampicin R antituberculosis drugs rifampicin R ethambutol E ethambutol E pyrazinamide Z pyrazinamide Z rifabuti

5、n Rfb,Rft rifabutin Rfb,Rft 2 Injectable antituberculosis kanamycin Km 2 Injectable antituberculosis kanamycin Km drugs amikacin Am drugs amikacin Am capreomycin Cm capreomycin Cm streptomycin S streptomycin S 3 Fluoroquinolones levofloxacin Lfx 3 Fluoroquinolones levofloxacin Lfx moxifloxacin Mfx m

6、oxifloxacin Mfx ofloxacin Ofx ofloxacin Ofx 4 Oral bacteriostatic second-line ethionamide Eto 4 Oral bacteriostatic second-line ethionamide Eto antituberculosis drugs protionamide Pto antituberculosis drugs protionamide Pto cycloserine Cs cycloserine Cs terizidone Trd terizidone Trd p-aminosalicylic

7、 acid -aminosalicylic acid PAS,PaPAS,Pa 5 Antituberculosis drugs with clofazimine Cfz 5 Antituberculosis drugs with clofazimine Cfz unclear efficacy or unclear linezolid Lzd unclear efficacy or unclear linezolid Lzd role in MDR-TB treatment (not amoxicillin/clavulanate Amx/Clv role in MDR-TB treatme

8、nt (not amoxicillin/clavulanate Amx/Clv recommended by WHO for routine thioacetazone Thz to 4 recommended by WHO for routine thioacetazone Thz to 4 use in MDR-TB patients) clarithromycin Clr use in MDR-TB patients) clarithromycin Clr imipenem Ipm imipenem Ipm high-dosehigh-dose isoniazid high-dose H

9、 DCisoniazid high-dose H DC-在在WHOWHO分組基礎(chǔ)上結(jié)合我國情況進(jìn)行了個別調(diào)整，如增加了利福噴汀、對氨水楊酸異煙肼等分組基礎(chǔ)上結(jié)合我國情況進(jìn)行了個別調(diào)整，如增加了利福噴汀、對氨水楊酸異煙肼等 五組分類五組分類 結(jié)核桿菌野生株結(jié)核桿菌野生株 肺結(jié)核病人肺結(jié)核病人 獲得性耐藥獲得性耐藥原發(fā)性耐藥結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制原發(fā)性耐藥結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制組別組別藥物（縮寫）藥物（縮寫）第第1 1組：一線口服藥組：一線口服藥異煙肼（異煙肼（H H）；利福平（）；利福平（R R）；乙胺丁醇（）；乙胺丁醇（E E）；）；吡嗪酰胺；利福噴??；利福布丁吡嗪酰胺；利福噴丁；利福布丁第第2

10、2組：注射用藥組：注射用藥鏈霉素（鏈霉素（S S）；卡那霉素（）；卡那霉素（KmKm）；丁胺卡那霉素）；丁胺卡那霉素（AmAm）；卷曲霉素（）；卷曲霉素（CmCm）第第3 3組：氟喹諾酮類藥組：氟喹諾酮類藥氧氟沙星（氧氟沙星（OfxOfx）；左氧氟沙星（）；左氧氟沙星（LfxLfx）；莫西沙）；莫西沙星（星（MfxMfx）第第4 4組：二線組：二線口服抑菌口服抑菌藥藥乙硫異煙胺（硫異煙胺（EtoEto）；丙硫異煙胺（）；丙硫異煙胺（PtoPto）；環(huán)絲）；環(huán)絲氨酸（氨酸（CsCs）；特立齊酮（）；特立齊酮（TrdTrd），對氨基水楊酸），對氨基水楊酸鈉（鈉（PASPAS）；氨硫脲（）；氨硫脲（

11、ThTh）b b第第5 5組：療效不確切藥組：療效不確切藥氯 法 齊 明 （氯 法 齊 明 （ C f zC f z ） ； 阿 莫 西 林） ； 阿 莫 西 林 / / 克 拉 維 酸克 拉 維 酸（Amx/ClvAmx/Clv）；克拉霉素（）；克拉霉素（ClrClr）；利奈唑胺）；利奈唑胺（LzdLzd）；亞胺培南）；亞胺培南氨硫脲只能用于HIV陰性病人，在第4組藥物中通常被最后選擇。 用藥劑量用藥劑量用藥劑量與方法用藥劑量與方法 年齡年齡體重體重基礎(chǔ)病基礎(chǔ)病對于某些低濃度耐藥、高濃度敏感的抗結(jié)核藥物，可對于某些低濃度耐藥、高濃度敏感的抗結(jié)核藥物，可以通過適當(dāng)提高用藥劑量來解決耐藥問題。例

12、如采用以通過適當(dāng)提高用藥劑量來解決耐藥問題。例如采用高劑量異煙肼高劑量異煙肼161620 mg/kg/d20 mg/kg/d治療耐多藥結(jié)核病，得治療耐多藥結(jié)核病，得到了到了WHOWHO的正式認(rèn)可和推薦。在我們現(xiàn)有的抗結(jié)核藥的正式認(rèn)可和推薦。在我們現(xiàn)有的抗結(jié)核藥物中，對氨水楊酸異煙肼復(fù)合制劑可達(dá)到同樣的甚至物中，對氨水楊酸異煙肼復(fù)合制劑可達(dá)到同樣的甚至更優(yōu)于高劑量異煙肼的效果。更優(yōu)于高劑量異煙肼的效果。 用藥方法用藥方法兩階段用藥法兩階段用藥法頓服與分次頓服與分次間歇療法間歇療法高效高效低毒低毒方便方便經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)化化療療方方案案的的制制定定條條件件【耐藥結(jié)核病化療方案制定原則和藥物選擇耐藥結(jié)核病化

13、療方案制定原則和藥物選擇 】1.1.藥敏試驗結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果和 或地區(qū)耐藥檢測或地區(qū)耐藥檢測 資料。資料。2.2.地區(qū)地區(qū)/ /患者用藥患者用藥 情況。情況。3.3.藥物供應(yīng)。藥物供應(yīng)?；煼桨傅脑O(shè)計原則化療方案的設(shè)計原則化療方案核心化療方案核心二線注射劑二線注射劑氟喹諾酮類氟喹諾酮類有效藥物數(shù)量有效藥物數(shù)量注射劑使用時間注射劑使用時間使用第使用第5 5組藥物的時機(jī)組藥物的時機(jī)療程的療程的設(shè)置設(shè)置化療階段化療階段藥物排序藥物排序化療管理化療管理同類藥物的選擇原則同類藥物的選擇原則氟喹諾酮類氟喹諾酮類注射注射用藥用藥利福類利福類口服二線藥物的選擇順序與組合口服二線藥物的選擇順序與組合2/3藥聯(lián)

14、合藥聯(lián)合環(huán)絲環(huán)絲氨酸氨酸丙硫丙硫異煙胺異煙胺環(huán)絲環(huán)絲氨酸氨酸對氨對氨水楊酸水楊酸1標(biāo)準(zhǔn)化治療2經(jīng)驗性治療3個體化治療化療方式化療方式 化療實施步驟化療實施步驟 無藥敏結(jié)果就診者無藥敏結(jié)果就診者 采集病史（病程）和既往治療史采集病史（病程）和既往治療史耐藥評估耐藥評估送檢痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)送檢痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)菌種鑒定和藥物敏感試驗菌種鑒定和藥物敏感試驗經(jīng)驗方案經(jīng)驗方案標(biāo)準(zhǔn)方案標(biāo)準(zhǔn)方案獲得菌種鑒定獲得菌種鑒定藥敏試驗結(jié)果藥敏試驗結(jié)果維持原有方案維持原有方案調(diào)整方案調(diào)整方案個體化治療個體化治療退組退組有藥敏結(jié)果就診者有藥敏結(jié)果就診者 采集病史（病程）和既往治療史采集病史（病程）和既往治療史耐藥評估

15、耐藥評估送檢痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)送檢痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)菌種鑒定和藥物敏感試驗菌種鑒定和藥物敏感試驗經(jīng)驗方案經(jīng)驗方案標(biāo)準(zhǔn)方案標(biāo)準(zhǔn)方案獲得菌種鑒定獲得菌種鑒定藥敏試驗結(jié)果藥敏試驗結(jié)果維持原有方案維持原有方案調(diào)整方案調(diào)整方案個體化治療個體化治療退組退組實驗室溝通實驗室溝通重復(fù)試驗重復(fù)試驗【耐藥結(jié)核病的化療方案耐藥結(jié)核病的化療方案】 單耐藥和多耐藥結(jié)核病化療方案的確定單耐藥和多耐藥結(jié)核病化療方案的確定化療制定的依據(jù)化療制定的依據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗菌種鑒定和藥物敏感試驗未獲得藥物敏感試驗結(jié)果未獲得藥物敏感試驗結(jié)果采集病史（病程）和既往治療史采集病史（病程）和既往治療史為為I、II標(biāo)準(zhǔn)化療方案提供依據(jù)標(biāo)

16、準(zhǔn)化療方案提供依據(jù)藥物選擇原則藥物選擇原則敏感敏感藥物藥物耐異煙肼耐異煙肼/耐利福平耐利福平FQs耐鏈霉素耐鏈霉素療程療程PZA注射劑注射劑全療程全療程病變廣泛者病變廣泛者慢性排菌性慢性排菌性肺結(jié)核肺結(jié)核來源來源復(fù)治復(fù)治肺結(jié)核肺結(jié)核依據(jù)依據(jù)依據(jù)依據(jù)地區(qū)耐藥監(jiān)測資料地區(qū)耐藥監(jiān)測資料藥物敏感試驗結(jié)果藥物敏感試驗結(jié)果既往用藥歷史既往用藥歷史 藥物選擇原則藥物選擇原則核心：核心：氟喹諾酮類氟喹諾酮類二線注射劑二線注射劑口服二線藥口服二線藥仍敏感的一仍敏感的一線抗結(jié)核藥線抗結(jié)核藥HIV/AIDS 第第5組藥物組藥物組別組別藥物（縮寫）藥物（縮寫）第第1 1組：一線口服藥組：一線口服藥異煙肼（異煙肼（H

17、H）；利福平（）；利福平（R R）；乙胺丁醇（）；乙胺丁醇（E E）；）；吡嗪酰胺；利福噴?。焕２级∵拎乎０?；利福噴丁；利福布丁第第2 2組：注射用藥組：注射用藥鏈霉素（鏈霉素（S S）；卡那霉素（）；卡那霉素（KmKm）；丁胺卡那霉素）；丁胺卡那霉素（AmAm）；卷曲霉素（）；卷曲霉素（CmCm）第第3 3組：氟喹諾酮類藥組：氟喹諾酮類藥氧氟沙星（氧氟沙星（OfxOfx）；左氧氟沙星（）；左氧氟沙星（LfxLfx）；莫西沙）；莫西沙星（星（MfxMfx）第第4 4組：二線組：二線口服抑菌口服抑菌藥藥乙硫異煙胺（硫異煙胺（EtoEto）；丙硫異煙胺（）；丙硫異煙胺（PtoPto）；環(huán)絲）；環(huán)

18、絲氨酸（氨酸（CsCs）；特立齊酮（）；特立齊酮（TrdTrd），對氨基水楊酸），對氨基水楊酸鈉（鈉（PASPAS）；氨硫脲（）；氨硫脲（ThTh）b b第第5 5組：療效不確切藥組：療效不確切藥氯 法 齊 明 （氯 法 齊 明 （ C f zC f z ） ； 阿 莫 西 林） ； 阿 莫 西 林 / / 克 拉 維 酸克 拉 維 酸（Amx/ClvAmx/Clv）；克拉霉素（）；克拉霉素（ClrClr）；利奈唑胺）；利奈唑胺（LzdLzd）；亞胺培南）；亞胺培南氨硫脲只能用于HIV陰性病人，在第4組藥物中通常被最后選擇。 單耐藥，多耐藥和耐多藥結(jié)核病化療方案匯總表單耐藥，多耐藥和耐多藥結(jié)核

19、病化療方案匯總表 注：組成耐藥結(jié)核病有效化療方案有困難時，可考慮應(yīng)用注：組成耐藥結(jié)核病有效化療方案有困難時，可考慮應(yīng)用PaPa加入組成方案。加入組成方案。 組成有效方案有困難而對組成有效方案有困難而對R R低濃度耐藥時可考慮低濃度耐藥時可考慮RftRft（RfbRfb）加入方案。）加入方案?！緩V泛耐藥結(jié)核病化學(xué)方案和選擇藥物的原則廣泛耐藥結(jié)核病化學(xué)方案和選擇藥物的原則】參照參照MDRTBMfxMfx注射用注射用藥療程藥療程全療程全療程藥物和方案的調(diào)整藥物和方案的調(diào)整必須最終符合化療必須最終符合化療原則，必須經(jīng)過集原則，必須經(jīng)過集體討論認(rèn)可體討論認(rèn)可IIIIIIIV發(fā)生較為嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)發(fā)生

20、較為嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)藥敏試驗結(jié)果提示藥敏試驗結(jié)果提示方案存在缺陷方案存在缺陷患者對藥物患者對藥物的耐受性差的耐受性差【耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案的調(diào)整耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案的調(diào)整】 范范 例例調(diào)整用藥時間減低劑量輔助用藥依從性降低依從性降低停用相關(guān)藥物停用相關(guān)藥物禁止脫敏藥物禁止脫敏藥物t禁用同一類化學(xué)禁用同一類化學(xué)結(jié)構(gòu)具交叉過敏結(jié)構(gòu)具交叉過敏的藥物進(jìn)行替代的藥物進(jìn)行替代臟器功能損害臟器功能損害1肝功能損害：肝功能損害：采用主要經(jīng)腎采用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物臟排泄的藥物替代，如注射替代，如注射用抗結(jié)核藥物用抗結(jié)核藥物和左氧氟沙星和左氧氟沙星2腎功能損害：腎功能損害：避免使用注射避免使用注射用抗結(jié)核

21、藥。用抗結(jié)核藥。3血小板減少或血小板減少或咯血：避免使咯血：避免使用對氨水楊酸用對氨水楊酸及其復(fù)合制劑。及其復(fù)合制劑?！灸投嗨幗Y(jié)核病化學(xué)治療轉(zhuǎn)歸耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療轉(zhuǎn)歸】 5t3t2t-5【耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥品不良反應(yīng)的防治耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥品不良反應(yīng)的防治】耐藥結(jié)核病化療藥物的不良反應(yīng)繁多且較嚴(yán)重，是影響患者耐藥結(jié)核病化療藥物的不良反應(yīng)繁多且較嚴(yán)重，是影響患者依從性，導(dǎo)致治療中斷或治療失敗的主要因素之一。熟悉耐依從性，導(dǎo)致治療中斷或治療失敗的主要因素之一。熟悉耐藥結(jié)核病化療方案中所選藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用藥劑量藥結(jié)核病化療方案中所選藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用藥劑量和方法、患者既往藥品不良

22、反應(yīng)史以及本次用藥過程中的密和方法、患者既往藥品不良反應(yīng)史以及本次用藥過程中的密切觀察，是防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、及時發(fā)現(xiàn)和有效處理切觀察，是防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、及時發(fā)現(xiàn)和有效處理藥品不良反應(yīng)的關(guān)鍵所在。參考相關(guān)專業(yè)書籍，尤其要注意藥品不良反應(yīng)的關(guān)鍵所在。參考相關(guān)專業(yè)書籍，尤其要注意用藥前務(wù)必認(rèn)真閱讀生產(chǎn)廠家提供的藥品說明書，以便加深用藥前務(wù)必認(rèn)真閱讀生產(chǎn)廠家提供的藥品說明書，以便加深對所用藥品的劑量、使用方法和和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有一對所用藥品的劑量、使用方法和和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有一個較為全面而深刻的認(rèn)知。個較為全面而深刻的認(rèn)知。 耐藥結(jié)核病腎功能不全患者部分抗結(jié)核藥物劑量與用法的調(diào)整耐藥結(jié)核病腎功能不全患者部分抗結(jié)核藥物劑