1、會(huì)計(jì)學(xué)1普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變普通外科手術(shù)與應(yīng)激性黏膜病變第一頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。n(SRMD, stress-related mucosal disease)第1頁/共38頁第二頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。文獻(xiàn)中未計(jì)算文獻(xiàn)中未計(jì)算p值值A(chǔ)nn Intern Med 1985;103:173-177. Crit Care 2001;5:368-375Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35ICUICU患者的死亡率（患者的死亡率（% %）P0.03P0.001*572446216497722ICUICU患者的死亡率（患者的死亡

2、率（% %）第2頁/共38頁第三頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。Critical Care 2001;5:368-375q出血出血未出血未出血ICU的住院時(shí)間（天）患者比例患者比例ICU住院時(shí)間延長提示住院時(shí)間延長提示-疾病嚴(yán)重程度更高疾病嚴(yán)重程度更高-患者的支出更高患者的支出更高回歸分析顯示出血導(dǎo)致回歸分析顯示出血導(dǎo)致ICU患者住院天數(shù)延長患者住院天數(shù)延長7.9天（天（95%CI=1.4-14.4天）天）第3頁/共38頁第四頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。1 SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南國內(nèi)外現(xiàn)有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的預(yù)防的預(yù)防SRMD出血的治療出血的治療 SRMD的臨床表現(xiàn)的臨床表

3、現(xiàn)第4頁/共38頁第五頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。1 SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南國內(nèi)外現(xiàn)有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的預(yù)防的預(yù)防SRMD出血的治療出血的治療 SRMD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)第5頁/共38頁第六頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。第6頁/共38頁第七頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。第7頁/共38頁第八頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。1 SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南國內(nèi)外現(xiàn)有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的預(yù)防的預(yù)防SRMD出血的治療出血的治療 SRMD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)第8頁/共38頁第九頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 200

4、9，29（11）第9頁/共38頁第十頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。（11）急性腎功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒癥休克；（14）病人心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?5）手術(shù)時(shí)間長（手術(shù)時(shí)間4h），失血量大，或圍手術(shù)期 發(fā)生低血壓或休克；（16）嚴(yán)重創(chuàng)傷，如嚴(yán)重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷（17）胃腸外科復(fù)雜的大型手術(shù)，大段腸切除（18）急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術(shù)后并發(fā) 嚴(yán)重腹腔感染或水電解質(zhì)酸堿失衡（19）肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術(shù)（20）各種類型的肝切除術(shù)中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志

5、 2009，29（11）第10頁/共38頁第十一頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。（21）肝臟移植手術(shù)；（22）術(shù)前曾行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療；（23）梗阻性黃疸；（24）各種類型的肝門膽管癌手術(shù)；（25）醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸 吻合術(shù)（26）反復(fù)多次膽道手術(shù)后再次手術(shù)；（27）急性重癥膽管炎；（28）重癥急性胰腺炎；（29）胰腺外傷；（30）各種類型的胰腺外科手術(shù) 中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）第11頁/共38頁第十二頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-10

6、0.第12頁/共38頁第十三頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率胃十二指腸出血發(fā)生率()手術(shù)手術(shù)3.210.9顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷10.473.6大面積燒傷大面積燒傷18.937.0腦血管意外腦血管意外14.766.6多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭43.585.0第13頁/共38頁第十四頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。Crit Care Med 1992;20(3):354-9; Gastrointest Endosc 1994;40:P82(A269),Ann Surg 1970;172:523-39, N Engl J Med 1974;291:925-9, Surg O

7、ncol 2003;12(1):9-19SRMD 年齡增加年齡增加急診手術(shù)急診手術(shù)需要再需要再次手術(shù)次手術(shù)長時(shí)間長時(shí)間低血壓低血壓呼衰、呼衰、機(jī)械通機(jī)械通氣氣膿毒血癥膿毒血癥進(jìn)入進(jìn)入ICU第14頁/共38頁第十五頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。 風(fēng)險(xiǎn)因素臨床重要性出血OR呼吸衰竭呼吸衰竭15.6*凝血障礙凝血障礙4.3*低血壓3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6腎功能衰竭1.6腸內(nèi)營養(yǎng)1.0* p=3.5減少應(yīng)激性出血的發(fā)生減少應(yīng)激性出血的發(fā)生4.0預(yù)防預(yù)防應(yīng)激性粘膜出血應(yīng)激性粘膜出血的關(guān)鍵的關(guān)鍵=4.5胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活5.099.9%99.9%的胃酸被中和的胃酸被中和5.1-7.0改

8、變凝血功能和血小板聚集改變凝血功能和血小板聚集6.0保持保持pH6是非靜脈曲張性上消化道是非靜脈曲張性上消化道出血出血的的治療關(guān)鍵治療關(guān)鍵=7.0可能降低再出血發(fā)生率可能降低再出血發(fā)生率=8.0胃蛋白酶被破壞胃蛋白酶被破壞Am J Health-Syst Pharm 2005;62(Suppl 2): S4-10第27頁/共38頁第二十八頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。The American Journal of Gastroenterology , (31 January 2012)質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑用于重癥患者應(yīng)激性粘膜出血的meta分析對(duì)過去50年文獻(xiàn)進(jìn)行搜索（1950-2011

9、年9月發(fā)表的研究） 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT 8項(xiàng)、摘要5項(xiàng)分析終點(diǎn)：臨床顯著性出血發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺炎病死率分析和定量各研究的異質(zhì)性第28頁/共38頁第二十九頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。n=44Meta分析，共13項(xiàng)研究(8RCTs，5篇摘要),1587例;NNT=39Alan N. Barkun , et al. Am J Gastroenterol。2011.474 第29頁/共38頁第三十頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）第

10、30頁/共38頁第三十一頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征第31頁/共38頁第三十二頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。1 SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南國內(nèi)外現(xiàn)有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的預(yù)防的預(yù)防SRMD出血的治療出血的治療 SRMD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)第32頁/共38頁第三十三頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。N Engl J Med. 2000; 343: 310-316. N Engl J Med. 2007; 356: 1631-1640.Ann Intern Med. 2003; 139: 843-857. Ann Intern Med. 2009; 150: 45

11、5-464.中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應(yīng)激性黏膜病變防治專家建議 中國實(shí)用外科雜志 2009，29（11）第33頁/共38頁第三十四頁，編輯于星期二：點(diǎn) 二分。經(jīng)上述治療后仍不能控制病情者經(jīng)上述治療后仍不能控制病情者 若病情許可，應(yīng)立即行內(nèi)鏡，并可施行內(nèi)鏡下止血治療仍不能有效控制出血者仍不能有效控制出血者 可考慮介入或手術(shù)治療出血停止后出血停止后,建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物物 急性期采用靜脈用藥 待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至病變愈合 臨床推薦使用PPI類藥物，療程為34 周中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議.